SURAT PENGANTAR KTA

Nama Lengkap :
No. KTP :
No. & Tgl SK :
No. Telepon :
No. HP1 :
No. HP2 :
Email :
Nomor KTA :
No Rek. BNI :

Saya menyatakan dan bertanggung jawab bahwa data sebagaimana tersebut

di atas adalah benar.

Dengan ini saya juga memberi kuasa dan persetujuan untuk dilakukan
pendebetan pada rekening BNI dengan nomor sebagaimana tersebut di atas,
kepada PP-INI untuk keperluan pembayaran iuran anggota sesuai dengan
ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Peraturan
Perkumpulan yang berlaku;

Pemberi Kuasa,

Meterai 6000

( )