PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CURUP
Jl. DR.Wahidin No. 3 Curup Telp 0811-7314-800
E-mail:puskesmascurupkota@gmail.com
Website@https://puskesmascurup.com

Curup, 22 Februari 2022

Nomor : 800 / / Crp / Sekre Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala
Lampiran : Satu Berkas BLUD UPT Puskesmas Curup
Perihal : Permintaan UGD di -
Curup

Sehubungan dengan hasil dari audit internal 8-9 Februari 2022 banyak ditemukan alat UGD yang
tidak ada, sesuai dengan Permenkes No 43 Tahun 2019, maka bersama ini kami mengajukan permintaan
UGD sebagai berikut :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA

1 Tensimeter Anak 1 Buah
2 Tensimeter Dewasa 1 Buah
3 Kanul Oksigen Anak 3 Buah
4 Nech Collar Anak 1 Buah
5 Nech Collar Dewasa 1 Buah
6 Doppler 1 Buah
7 Gunting Bedah/ Gunting Jaringan 5 Buah
8 Gunting Benang 5 Buah
9 Kanul Suction Telinga 5 Buah
10 Nald Puder 14 dan 18 cm 5 Buah
11 Pinset Anatomis dan Pinset Cirugis 5 Buah
12 Laringoskop Anak dan Laringoskop Dewasa 1 Buah
13 Timbangan Bayi 1 Buah
14 Alat Ukur Panjang Badan Bayi 1 Buah
15 Alat Ukur Tinggi Badan Dewasa 1 Buah
16 Nebulizer 1 Buah
17 Automated External Defibrilator (AED) 1 Buah
18 Lemari 1 Buah
19 Detector Vena Infus 1 Buah

Demikian permintaan kami agar dapat dipenuhi. Atas perkenan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Pokja UKP Penanggung Jawab UGD

dr. Lia Windarti Widyawati, S.Kep, Ners

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CURUP
Jl. DR.Wahidin No. 3 Curup Telp 0811-7314-800
E-mail:puskesmascurupkota@gmail.com Website@https://puskesmascurup.com

Curup, 22 Februari 2022

Nomor : 800 / / Crp / Sekre Kepada

Sifat : Biasa Yth. Pengurus Barang
Lampiran : Satu Berkas
: BLUD UPT Puskesmas Curup
Perihal Permintaan UGD
di -
Curup

Sehubungan dengan hasil dari audit internal 8-9 Februari 2022 banyak ditemukan alat UGD yang
tidak ada, sesuai dengan Permenkes No 43 Tahun 2019, maka bersama ini kami mengajukan permintaan
UGD sebagai berikut :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA

1 Tensimeter Anak 1 Buah
2 Tensimeter Dewasa 1 Buah
3 Kanul Oksigen Anak 3 Buah
4 Nech Collar Anak 1 Buah
5 Nech Collar Dewasa 1 Buah
6 Doppler 1 Buah
7 Gunting Bedah/ Gunting Jaringan 5 Buah
8 Gunting Benang 5 Buah
9 Kanul Suction Telinga 5 Buah
10 Nald Puder 14 dan 18 cm 5 Buah
11 Pinset Anatomis dan Pinset Cirugis 5 Buah
12 Laringoskop Anak dan Laringoskop Dewasa 1 Buah
13 Timbangan Bayi 1 Buah
14 Alat Ukur Panjang Badan Bayi 1 Buah
15 Alat Ukur Tinggi Badan Dewasa 1 Buah
16 Nebulizer 1 Buah
17 Automated External Defibrilator (AED) 1 Buah
18 Lemari 1 Buah
19 Detector Vena Infus 1 Buah

Demikian permintaan kami agar dapat dipenuhi. Atas perkenan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala BLUD UPT Puskesmas
Curup

Fera Damayanti, S.ST

NIP. 198109302006042014
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
 DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CURUP
Jl. DR.Wahidin No. 3 Curup Telp 0811-7314-800
E-mail:puskesmascurupkota@gmail.com Website@https://puskesmascurup.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 900/0832 /Crp/Sekre

Berdasarkan Surat Permintaan UKS Kit sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan

Kesehatan Pada Anak Sekolah BLUD UPT Puskesmas Curup, Tanggal 04 Februari 2020,
Nomor : 800/ 0743 /Crp/Sekre. Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Dua Puluh. Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :

1. Nama : Nova Lestari, AMd.Keb

Nip : 198911142012122001
Jabatan : Pengurus Barang BLUD UPT Puskesmas Curup
Alamat : Jalan DR. Wahidin Pasar Baru Curup

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (I)

2. Nama : Indah Lestari Utami, S.Tr.Keb

Nip : 198512022010012025
Jabatan : PJ UKS BLUD UPT Puskesmas Curup
Alamat : Jalan DR. Wahidin Pasar Baru Curup

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

1. Bahwa PIHAK KESATU (I) menyerahkan barang ke PIHAK KEDUA berupa

permintaan Barang dengan fraktur terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

2. Bahwa PIHAK KEDUA (II) telah menerima barang – barang pesanan dari PIHAK
KESATU (I) seperti pada faktur terlampir.

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Curup
Pada Tanggal : 06
Februari 2020

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PJ UKS Pengurus Barang

INDAH LESTARI UTAMI, S.Tr.Keb NOVA LESTARI, AM.Keb

Penata Muda Tk.I / (III/b) Pengatur Tk.I / (II/d)
NIP. 198512022010012025 NIP. 198911142012122001

Mengetahui dan Meyetujui,

Kepala BLUD UPT Puskesmas Curup
 FERADAMAYANTI, S. ST
Penata / (III/c)
NIP. 198109302006042014

Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang

No. : 900/ 0832 /Crp/Sekre
Tanggal : 06 Februari 2020

NO JENIS BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH

(Rp) (Rp)
1 PHN Kit 1 Paket - -

2 Snellen Chart 2 Buah - -

JUMLAH

Barang – barang tersebut telah diterima dengan baik dan cukup.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PJ UKS Pengurus Barang

INDAH LESTARI UTAMI, S.Tr.Keb NOVA LESTARI, AM.Keb

Penata Muda Tk.I / (III/b) Pengatur Tk.I / (II/d)
NIP. 198512022010012025 NIP. 198911142012122001

Mengetahui dan Meyetujui,

Kepala BLUD UPT Puskesmas Curup

FERADAMAYANTI, S. ST
Penata / (III/c)
NIP. 198109302006042014