Lampiran 9

ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI IGD

Tanggal :

Waktu kedatangan :

Orang yang dihubungi :

Telp. :

Di Terima dari : Rumah sendiri

Puskesmas
dll
Fasilitas perawatan :

CARA KEDATANGAN : Kursi Roda

Ambulans
Brankar
PENGKAJIAN PRIMER (dikaji oleh mahasiswa dengan
meminta Kartu tanda pengenal)

1. Anamnesa
Identitas pasien
Nama :
Umur :
TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal pengkajian :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekarjaan :
Hubungan dengan pasien :
No Telp :

2. TRIASE
a. Airway

b. Breathing


c. Circulation


d. Disability


e. Exposure/ EKG

KLASIFIKASI TRIASE
□ MERAH/DARURAT/P1
□ KUNING/URGEN/P2
□ HIJAU/NON URGEN/P3
□ BIRU/URGEN BERVARIASI/P4
□ HITAM/EKSPETAN
 TINDAKAN KEDARURATAN
Waktu DATA ACTION RESPON
Survey sekunder :

KELUHAN UTAMA; OLDCART / SMPLE/ KOMPAK

o O Onset of Symptom( awitan Gejala)

o L Location of problem (Lokasi Masalah)

o D Duration of symptom (Durasi gejala)

o C Characteristic Of Symptom)
o A Aggravating

o R Relieving

o Treatmen
Riwayat medis yang lalu :

RIWAYAT PENGOBATAN

Obat-obatan
Dosis
(resep/obat Dosis Frekuensi
Terakhir
bebas)

RIWAYAT CEDERA

_
MEKANISME CEDERA

□ Restrain
□ Terdorong keluar
□ Pengemudi
□ Penumpang

PENAPISAN KDRT

 Apakah anda berada di tempat yang aman?

 Apakah ada yang mengancam /menyakiti fisik 1

tahun terakhir?
UNTUK KASUS DENGAN ALASAN YANG TIDAK
JELAS

 Mengapa anda datang ke IGD hari ini?

 Apakah ada yang berbeda hari ini?

_

 Apakah nyeri terasa hebat hari ini?

 Apakah ada yang berubah hari ini?

POLA PEMELIHARAAN ANJURAN

KESEHATAN PENGGUNAAN :

Tembakau :

Tidak berhanti(tanggal) pipa Cerutu

<1 bks/hari 1-2 bks/hari Riwayat bks/tahun

Alkohol :

Tidak
jenis/jumlah /hari /minggu /bulan

Obat lain :

Tidak Ya
Jenis Penggunaan

Alergi(obat-obatan,makanan,plester,zat warna):

Reaksi

POLA AKTIVITAS/ OLAHRAGA

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :

0=Mandiri
1=Dengan bantuan
2=Bantuan dari orang lain
3=Bantuan dengan peralatan dan orang
4=Tergantug /tak mampu
POLA AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
/Berdandan
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Masak
Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU :

Tidak ada Kruk Pispot di tempat

tidur Walker

Tongkat Belat/mitela Kursi Roda

lain-lain

POLA NUTRISI DAN METABOLISME

Diet / suplemen Khusus :

Intruksi Diet sebelumnya : ya Tidak

Nafsu makan :

Normal Meningkat Menurut Penurunan

sensasi

Kecap Mual Muntah Stomatitis

Peningkatan berat badan 6 bulan terakhir:

Ada kg Tidak ada

Kesulitan menelan :

Tidak Makanan padat Cair

Gigi :

Atas( Parsial Lengkap) Bawah( Parsial_

Lengkap)

Pada pasien : Ya/TIdak

Riwayat masalah kulit dan penyembuhan :

Tidak ada Penyembuhan abnormal Ruam

Kering Keringat berlebihan.
POLA ELEMINASI
Kebiasaan defekasi :
#Defekasi/hari Tgl defekasi terakhir Dalam
batas normal
Konstipasi Diare Inkontinensia
Ostomi Jenis Alat
Kebiasaan berkeih:
DBN Frekuensi Disuria Nokturia
Dorongan
Hematuria Retensi
Inkontinensia :
Tidak Ya Total Siang hari
Malam hari
Kadang-kadang Kesulitan menahan berkemih
Kesulitan mencapai toilet
Alat bantu :
Kateterisasi intermiten Kateter indwelling
Kateter Eksternal
Inkontinensia singkat
Jenis implantasi penis
POLA TIDUR/ISTIRAHAT

Kebiasaan :

jam/malam Tidur siang Tidur sore

Merasa segar setelah tidur Ya Tidak

Masalah-masalah Tak ada Terbangun dini

Insomnia Mimpi buruk

POLA KOGNITIF-PERSEPSI

Status mental :

Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam piker Kombatif

Takresponsif

Bicara :

Normal Tak jelas Gagap

Afasia ekspresif

Bahasa lisan Interpreter

Bahasa sehari-hari :

Indonesia Daerah Lain-lain

Kemampuan Membaca Bahasa Indonesia : Ya
Tidak

Kemampuan Berkomunuikasi :

Ya Tidak

Tingkat Anietas :

Ringan Sedang Berat Panik

Keterampilan Interaksi :

Tepat Lain-lain

Pendengaran :

DBN Kerusakan ( Kanan kiri ) Tuli

( Kanan Kiri) Alat bantu dengar

Tinnitus

Penglihatan :

DBN Kacamata Lensa Kontak

katarak kanan kiri

Glaukoma Protesis kanan kiri

Vertigo : Ya Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri : tak ada Akut
Kronik Deskripsi

Penatalaksanaan nyeri :

POLA TOLERANSI KOPING STRES PERSEPSI

DIRI/KONSEP DIRI

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau

penyakit (finan sial,perawatan diri):

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:

tidak ya

KODE: (1)Tak dapat di terapkan

(2) Tak bisa didapatkan

 (3) Tidak menjadi preioritas saat ini

(4) Lain-lain (uraikan jika

ada) POLA

SEXUALITAS/REPRODUKSI

TMA:

Masalah mastruasi : YA Tidak

Pap smearterakhir :

Pemeriksaan payudara/Testis mandairi bulanan :

Ya Tidak

Masalah seksual B/D Penyakit :

POLA PERAN – HUBUNGAN

Pekerjaan :
Status pekerjaan :

Bekerja

Ketidak mampuan jangka pendek

Ketidak mampuan jangka panjang

Tidak Bekerja

Sistem Pendukng :

Pasangan

Tetangga/Teman

Tak ada

Keluarga serumah

Keluarga tinggal berjauhan

Lain – lain

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di rumah

sakit :
POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama :

Katolik Roma Protestan

Yahudi Lain – lain

Pantangan Keagamaan :

Tidak Ya (Uriakan)

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini :

Ya Tidak

PENGKAJIAN FISIK (Objektif )

1) DATA KLINIS
Usia : Tinggi badan Berat badan
( Aktual/Perkiraan )
Suhu
Nadi : Kuat Lemah
Teratur
Tekanan darah : Lengan kanan Lengan
kiri Duduk Berbaring
2) PERNAFASAN /
SIRKULASI Frekuensi

Kualitas : DBN Dangkal

Cepat Sulit
Batuk : Tidak Ya/
uraikan
3) VITAL SIGN
Tekanan Darah :
Temp :

4) KESADARAN

GCS(Glasgow coma score) :

Diarahkan pada pengkajian kritis

/fokus

Auskultasi :
 Lobus kanan atas DBN
Menurun Tak ada
Bunyi Abnormal
 Lobus kiri atas DBN menurun
Tak ada
Bunyi abnormal
 Lobus kanan bawah DBN
Menurun Tak ada Bunyi
abnormal
 Lobus kiri bawah DBN
Menurun Tak ada Bunyi
abnormal
 Nadi pedalis kanan Kuat
Lemah Tak ada
 Nadi pedaluis Kiri Kuat
Lemah Tak ada
5) METABOLISME
INTEGUMEN KULIT

Warna
: DBN Pucat Sianotik
Abu-abu Ikterik Lain-lain
Suhu : DBN
Hangat Dingin
Turgor : Tidak Ya/Deskripsi
/lokasi
Edema : Tidak ada
ya/Deskripsi/Lokasi

Memar : Tidak ada

Ya/Deskripsi/Lokasi

Kemerahan : Tidak ada

Ya/Deskripsi/Lokasi

Pruritus : Tidak ada

Ya/Deskripsi/Lokasi

Selang
:Uraikan

MULUT
Gusi : DBN Plak
putih Lesi Lain-lain
 Gigi : DBN Lain-lain
ABDOMEN
Bising Usus : Ada Tidak ada
6) NEURO/SENSORI
Pupil : Sama Tak ada
Kiri :
Kanan :
Reaktif terhadap cahaya
KIri
: Ya Tidak/Uraikan

Kanan
: ya Tidak/Uraikan

Mata : Bersih
Berair Kemerahan Lain-lain

GAMBAR Keterangan
A Abration
B Burn
C Complait of pain
D Draining wound
E Ecchy mosys
F Fracture
G Fossible FX
H Hematomoa
I Foreign body
L Laceration
P Penetrating Wound
R Rash
 S Scar
X Decubitus
+ Pulse Present
_ Pulse absent

- Tindakan perawat pada saat TRIAS

TANGGAL/JAM DATA ACTION RESPON

PERENCANAAN PEMULANGAN
Tinggal Sendiri Dengan Rumah Tidak
diketahui
Tempat yang dituju pasca pemulangan
:Rumah Tak dapat di
tentukan Lain_lain
Penggunaan sumber komunitas sebelumnya :
Perawatan di rumah/hospice Rawat jalan
orang dewasa Kelompok Gereja
Lain
Makanan antar siap santap Perawatan
rumah/bantuan kesehatan di rumah Kelompok
pendukung Komunitas.
Transportasi pasca pemulangan :
Mobil Ambulans Bis Taxi Tak
dapat ditentukan pada saat ini.
Antisivasi bantuan financial pasca
pemulangan tersedia?Ya Tidak
Ada masalah dengan perawatan diri
pasca pemulangan? Ya Tidak
Alat bantu yang diperlukan pasca
pemulangan? Ya Tidak
Rujukan (Tanggal catatan)
Koordinator
pemulangan Kesehatan di
rumah
Pelayanan
Sosial VNA

KOMENTAR LAIN :

TANDA TANGAN/ JABATAN :

TANGGAL_