BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.H P2A0 DENGAN RIWAYAT

HEMATOMA, POST REHECTING, DAN ANEMIA BERAT

1. SUBYEKTIF

Tempat : RPKK di RSUD Koja

Tanggal : 23 Febuari 2022

Pukul : 14.00 WIB

a. Data Subyektif

1) Identitas

Nama : Ny. H Nama : Tn. E

Umur : 24 Tahun Umur : 27

Tahun Agama : Islam Agama :Islam

Suku Bangsa : Madura Suku Bangsa : Madura

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Lagon Gg 3

2) Keluhan utama

Ibu mengatakan telah melahirkan dengan Pervaginam pada

tanggal 21 Febuari 2022 jam 08.05 WIB di PMB berjenis

kelamin Laki-laki dengan berat 3500 gr dengan Panjang 48

cm. Ibu mengalami Hematoma dibagian vagina dan luka

Perineum serta Anemia berat. Pada Tanggal 23 Febuari pukul

10.00 WIB ibu dilakukan rehecting atas indikasi hematoma.

Pada Tanggal 23 Febuari 2022 pukul 14.00 WIB ibu

dipindahkan ke ruang perawatan. Ibu mengatakan merasa nyeri

pada bagian luka perineum dan masih merasa lemas.

 3) Riwayat menstruasi

a) Menarche : Ibu mengatakan menstruasi pertama kali

saat umur 13 tahun.

b) Siklus : Ibu mengatakan siklus + 30 hari.

c) Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali

sehari.

d) Teratur/ tidak : Ibu mengatakan menstruasi teratur setiap

bulan.

e) Lamanya : Ibu mengatakan lama menstruasi 6-7 hari.

f) Sifat darah : Ibu mengatakan darah menstruasi encer,

berwarna merah dan tidak menggumpal.

g) Dismenorhoe : Ibu mengatakan tidak merasa nyeri saat

menstruasi sampai mengganggu aktifitas.

4) Riwayat

perkawinan Ibu

mengatakan:

a) Status perkawinan: Sah, kawin 1 kali.

b) Kawin umur: 20 tahun dengan suami umur 23 tahun,

lamanya 4 tahun.

5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Nifas Keadaan

Tgl. / Tahun Tempat Umur Jenis
No Penolon anak
partus partus hamil partus g Jenis BB PB Keadaan Laktasi
sekarang
1. 13-07-2019 PMB 38 Normal Bidan P 2800 48 Normal 1 tHUN hidup
minggu gram cm
2. 21-02-2022 PMB 39 Normal Bidan L 3500 48 Normal - Hidup
minggu gram cm
6) Riwayat persalinan sekarang
 Ibu melahirkan di pmb diagnosa G2P1A0 hamil 39
minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup. Ibu
melahirkan pada tanggal 21 Febuari 2022 jam 08.05 WIB
jenis kelamin laki-laki, BB 3500 gram, PB 48 cm.

7) Riwayat keluarga berencana

Ibu mengatakan menggunakan kb suntik 3 bulan, lamanya 1

tahun

8) Riwayat persalinan ini

a) Tempat persalinan : PMB

b) Tanggal/ jam persalinan : 21 febuari 2022/08.05 WIB

c) Jenis persalinan : Pervaginam

d) Penolong : Bidan

e) Komplikasi dalam persalinan : Hematoma vagina, laserasi perineum

dan Anemia Berat

9) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit

apapun seperti flu, batuk, dan demam.

b) Riwayat penyakit sistemik

1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah merasa

cepat lelah saat beraktifitas ringan

dan tidak pernah merasa berdebar-

debar pada dada sebelah kiri.

2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa

nyeri pada pinggang.

3) Asma/ TBC : Ibu mengatakan tidak pernah merasa

sesak nafas ataupun batuk

berkepanjangan lebih dari tiga

bulan.
 4) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah terlihat

berwarna kuning pada kulit, ujung kuku

dan mata.

5) DM : Ibu mengatakan tidak pernah merasa

haus, lapar dan sering BAK pada

malam hari.

6) Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah

mengalami tekanan darah > 140/90

mmHg dan tidak pernah mengeluh

pusing yang menetap.

7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah

mengalami kejang disertai keluar busa

dari mulut.

8) Lain-lain : Ibu mengatakan tidak pernah

menderita penyakit apapun seperti

HIV, ISK dan AIDS.

c) Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun suami tidak ada

yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan

penyakit menurun seperti jantung, DM, dan hipertensi.

d) Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatkan dalam keluarganya maupun suami tidak ada

riwayat keturunan kembar.

e) Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

f) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Pola nutrisi

Selama

hamil

(a) Makan : Ibu mengatakan makan 3-4 kali selama

hamil dengan nasi 1 piring, sayur 1

mangkuk, lauk pauk 2 potong.

(b) Minum : Ibu mengatak minum 8 gelas selama

hamil. Jenis minuman: Teh, susu, dan air

putih

Selama nifas

(a) Makan : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari

dengan nasi 1 piring, sayur 1 mangkuk,

lauk pauk 2 potong.

(b) Minum : Ibu mengatakan minum 8-9 gelas sehari.

Jenis teh, susu dan air putih.

(2) Personal Hygiene

Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari,

gosok gigi 3 kali dan keramas 3 kali

 dalam seminggu, ganti baju 2 kali

sehari.

Selama nifas : Ibu mengatakan setelah pasca bersalin belum

mandi.
(3) Eliminasi

Selama hamil:

BAB : Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, warna

kecoklatan, konsistensi lunak.

BAK : Ibu mengatakan BAB 4-5 kali sehari, warna

kekuningan, konsistensi cair.

Selama nifas:

BAB : Ibu mengatakan pasca bersalin BAB 1 kali

sebelum dilakukan rehecting. Berwarna coklat

dan lunak

BAK : Ibu mengatakan BAK 5-6 kali sehari, warna

kekuningan, konsistensi cair.

(4) Istirahat/ tidur

Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil tidur

siang + 1 jam, tidur malam + 7 jam.

Selama nifas : Ibu mengatakan tidur siang + 1 jam,

tidur malam + 8 jam.

 (5) Pola seksual

Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil jarang

melakukan hubungan suami istri.

Selama nifas : Ibu mengatakan belum melakukan

hubungan suami istri.

g) Psikososial

(1) Perasaan ibu

Ibu mengatakan merasa senang karena atas kelahiran bayinya,

dan tindakan rehecting berjalan dengan lancar.

(2) Dukungan keluarga

Ibu mengatakan seluruh keluarga mendukung dan senang

atas kelahiran bayinya.

(3) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan hanya tinggal serumah dengan suaminya.

(4) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan selama

nifas.

(5) Kebiasaan adat istiadat

Ibu mengatakan tidak ada acara/upacara yang dilakukan.

h) Penggunaan obat-obatan dan jamu atau rokok:

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, dan tidak mengkonsumsi jamu.
i) Pemeriksaan Penunjang
HB: 6,7 g/dl
2. OBYEKTIF

1) Status Generalis

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) TTV : TD = 124/78 mmHg R = 20 x/menit

N = 93 x/menit S = 36,5°C

d) TB : 153 cm

e) BB sebelum hamil : 48 kg

f) BB sekarang : 60 kg

g) LILA : 28 cm

2) Pemeriksaan sistematis

a) Kepala

(1) Rambut : Bersih, warna hitam, tidak mudah

rontok, tidak berketombe.

(2) Muka : Tidak bengkak dan tidak ada

closma.

(3) Mata

(a) Oedema : Tidak oedema

(b) Conjungtiva : Pucat

(c) Sklera : Putih

(4) Hidung : Bersih, tidak ada polip

(5) Telinga : Bersih, simetris, tidak ada secret

 (6) Mulut/ gigi/ gusi : Bersih, tidak ada caries gigi

b) Leher

(1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening.

(2) Tumor : Tidak ada tumor.

(3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

c) Dada dan Axilla

(1) Dada : Simetris kanan dan kiri

(2) Mamae

(a) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

(b) Tumor : Tidak ada tumor

(c) Simetris : Tidak simetris

(d) Kemerahan : Tidak Ada kemerahan di payudara

(e) Areola : kecoklatan

(f) Puting susu : Kiri, menonjol. Kanan, menonjol.

(g) Kolostrum : Asi Belum Keluar

(3) Axilla

(a) Benjolan : Tidak ada benjolan

(b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

 (4) Ekstremitas

(a) Varices : Tidak ada varices

(b) Oedema : Tidak oedema

(c) Reflek Patella : Positif kanan dan kiri

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokalis)

a) Abdomen

(1) Inspeksi

(a) Pembesaran perut : Normal

(2) Palpasi

(a) Bekas Operasi : Tidak ada

(b) TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

(c) Kandung Kemih : kosong

b) Anogenital

(1) Vulva vagina

(a) Varices : Tidak ada varices

(b) Kemerahan : Tidak kemerahan

(c) Nyeri : Nyeri

(d) Lochea : Ruba

 (2) Perineum

(a) Keadaan luka : Ada nya luka post rehecting

(b) Bengkak/ kemerahan : Tidak bengkak, tidak kemerahan

(3) Anus

(a) Haemoroid : Tidak ada haemoroid

(b) Lain-lain : Tidak ada

(4) Inspekulo

(a) Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan

(b) Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. ASSASMENT
Ny. H Usia 24 Tahun P2A0 Nifas Dua Hari dengan Anemia Berat Post Rehecting

4. PELAKSANAAN

Tanggal: 23 September 2022 Pukul: 14.10 WIB

a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu mengalami

anemia dan memberikan dukungan moril untuk tidak cemas dengan

keadaannya.

Hasil : Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan dan kecemasan ibu

berkurang.

b. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.

Hasil : Pada perut ibu berkontraksi dengan baik, TFU berada pada 2

jari bawah pusat, pengeluaran pada vagina ibu berwarna kemerahan

yaitu lokhea rubra. Dan pada pemeriksaan lab ibu didapatkan hasil

bahwa kadar Hb ibu 6,7 gr%.

c. Mengajarkan ibu tentang perawaatan personal hygiene.

Hasil : ibu sudah mengerti dan dapat melakukan perawatan personal hygiene.
d. Memberitahu ibu tentang teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri pada ibu
post rehecting.
Hasil : Ibu mengerti dan melakukan sesuai dengan arahan yang diberikan
e. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas
Hasil : ibu mengerti mengenai tanda bahaya nifas dan mau segera ke tenaga
kesehatan apabila terjadi tanda bahaya nifas pada dirinya.
f. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat Cefmaxon 2x1 pada klien.
Hasil : ibu bersedia untuk minum obat yang sudah diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat: RPKK di RSUD Koja

Tanggal: 24 Febuari 2022
Pukul : 11.00 WIB

1. SUBJEKTIK

Keluhan Utama: Ibu mengatakan nyeri pada perineumnya sudah berkurang, ibu sudah bisa
mobilisasi.
2. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Skala Nyeri : nilai 3
2. Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/74 mmHg

b. Denyut Nadi : 99 x/mnt

c. Suhu tubuh : 36,6 ˚C

d. Pernapasan : 21 x/mnt

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Hb : 8,1 gram%

b. Leukosit : 15.08 103 / μL

c. Hematokrit : 22,8

d. Trombosit : 181 103 / μL

3. ASSESMENT
Ny. H Usia 24 Tahun P2A0 Nifas Tiga Hari dengan Anemia Sedang Post Rehecting
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.
Hasil : Ibu mengerti mengenai kondisi nya
b. Memantau keadaan umum dan Tanda-tanda vital ibu. Telah dilakukan
c. Mengingatkan ibu tentang teknik rileksasi kepada ibu unengurangi rasa nyeri post
rehecting.
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya kembali saat merasa nyeri.
d. Mengingatkan ibu untuk melakukan perawaatan personal hygiene dan
perineum.
Hasil : ibu sudah mengerti dan dapat melakukan perawatan personal
hygiene.
e. Mengingatkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi post
rehecting.
Hasil : Ibu mengerti dan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasinya.
f. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang tinggi protein seperti telur dan ikan.
Hasil : ibu mengerti dan akan memakan makanan kaya akan protein.
g. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang tinggi akan zat besi seperti buah bit,
daun kelor, dan alpukat.
Hasil : Ibu mengerti dan akan memakan makanan kaya akan zat besi
h. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat Cefmaxone 2x1 pada klien.
Hasil : Obat telah diberikan dan ibu mau meminum obat
i. Melakukan pendokumentasian.
Hasil : Pendokumentasian telah dilakukan.