DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERSETUJUAN PENUNGGU PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................... Tgl Lahir : …………………. Umur : ............... L/P

Pekerjaan : ............................... No. KTP / Identitas :............................................................

Alamat : ............................................................................................................................

.........................................................Telp..............................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menunggu pasien sampai selesai perawatan dengan

ketentuan hanya boleh ditunggu oleh saya sendiri dan menyerahkan hasil antigen serta KTP/Identitas

saya sebagai jaminan selama menunggu terhadap :

Nama Pasien : ............................................................................L / P

Tgl. Lahir : ..........................................Umur : …………………Th

Alamat : ......................................................................................

……….............................................................................

Dirawat di : Kamar : ................................ Kelas : ...........................

No. Rekam Medis :

Hubungan dengan pasien :

Pasien sendiri Suami Istri Anak Ayah Ibu Lain-lain:.............................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jakarta, …………………………. Pukul ……….

 Petugas Rumah Sakit Yang Menyatakan

...................................... ....................................

14/02/2022 DRM.13 PNJ