PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KECAMATAN CIBUAYA
KPU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Kedungjaya – Pajaten Kec. Cibuaya – Karawang 41356

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN SEMENTARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN CIBUAYA
Nomor : 001/ BA/PPK-CBY/ I /2021

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tujuh Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat dikantor kecamatan Cibuaya, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Saan Saeful Farid

Jabatan : Ketua PPK Cibuaya
Alamat : Dusun Sadariwan RT/RW 10/03 Ds. Kedungjaya Kec. Cibuaya - Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Cibuaya
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Arisandi, S,STP, MSi

Jabatan : Camat Cibuaya
Alamat : Dusun Baros RT/RW 10/02 Desa Pancakarya Kec.Tempuran - Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Karawang
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati berupa thermogun dengan rincian
sebagai berikut :

NUP
Nilai
(Nomor Tahun Kondisi
No Nama Barang Kode Barang Merk Perolehan
Urut Perolehan Barang
(Rp.)
Produk)
1 2 3 4 5 6 7

CLINICAL MAKEMIN
1. 3.07.01.01.049 4481 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
2. 3.07.01.01.049 4482 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
3. 3.07.01.01.049 4483 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
4. 3.07.01.01.049 4484 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
5. 3.07.01.01.049 4485 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
6. 3.07.01.01.049 4486 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
 CLINICAL MAKEMIN 492.000
7. 3.07.01.01.049 4487 2020 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
8. 3.07.01.01.049 4488 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
9. 3.07.01.01.049 4489 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
10. 3.07.01.01.049 4490 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL MAKEMIN
11. 3.07.01.01.049 4491 2020 492.000 Baik
THERMOMETER I
CLINICAL
12.
THERMOMETER
3.07.01.01.049 4764 NITIKA 2020 475.000 Baik

Total Nilai Perolehan (Rp.) 5.887.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CAMAT CIBUAYA KETUA PPK CIBUAYA

ARISANDI, S,STP, MSi SAAN SAEFUL FARID

Pembina Tk.II
Nip: 1978 0204 199612 1 001
Catatan :
- Rangkap ke 1 untuk PPK;
- Rangkap ke 2 untuk Kecamatan Cibuaya
- Rangkap ke 3 untuk KPU Kabupaten Karawang