YAYASAN DARUL FATTAH

SEKOLAH QUR’AN DARUL FATTAH

( SQ-DF )
Jl. Kopi No. 23 A. GedungMeneng, Rajabasa, Bandar Lampung, Telp./Fax.0721-783299,
Web : http://www.darulfattah.ac.id Cp. A. HadiSetiawan (Hp 081540807056)

SURAT PERNYATAAN WALI CALON SISWA SQ-DF

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali murid

dariNama : ……………………
Alamat : ……………………
Jenjang : SMPQ-DF Full Day/SMPQ-DF Boarding/SMAQ-DF (coret yang tidak perlu)

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut;

1. Mempercayakan sepenuhnya ananda untuk dididik di Sekolah Qur’an Darul Fattah.

2. Siap bekerjasama dan berperan aktif dengan pihak sekolah untuk menjalankan tata tertib dan
seluruh program baik di sekolah maupun di rumah.
3. Siap mengikuti kegiatan yang diselenggarakan pihak sekolah seperti kajian rutin, pertemuan wali
murid, dan undangan lainnya.
4. Siap menjaga adab dan etika yang baik ketika berinteraksi, memberi masukan, saran bahkan
kritik kepada pihak sekolah.
5. Siap untuk tidak memfasilitasi ananda dengan HP dan kendaraan bermotor saat pembelajaran di
sekolah kecuali karena dibutuhkan untuk pembelajaran.
6. Siap untuk tidak merokok dan mengonsumsi minuman keras.
7. Siap untuk menutup aurat di dalam dan di luar lingkungan sekolah
8. Siap untuk mendampingi ananda sholat lima waktu berjamaah di masjid (siswa laki-laki) dan
sholat di awal waktu (siswa perempuan).
9. Siap memberikan contoh yang baik di dalam dan di luar rumah.
10. Siap memberikan kepercayaan dan bertanggung jawab atas biaya jika ananda mengalami suatu hal
yang tidak diinginkan dan pihak sekolah memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
bahkan jika diperlukan sampai dibawa ke rumah sakit.
11. Siap memberikan informasi sejujur-jujurnya mengenai kondisi ananda, baik kondisi kesehatan
maupun kejiwaan (psikis), namun jika sebaliknya maka siap menerima keputusan apapun dari pihak
sekolah.
12. Siap berperan aktif dalam bekerja sama dengan pihak sekolah bahkan pihak yang berkompeten
dibidangnya (psikolog , psikiater, dokter,dll) jika terjadi suatu permasalahan terhadap ananda.
13. Siap bertanggung jawab apabila ananda sengaja atau tidak sengaja merusak fasilitas sekolah.
14. Siap menyelesaikan seluruh administrasi pendidikan dan biaya lain dengan tepat waktu.
15. Siap menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah untuk mufakat apabila terjadi suatu
permasalahan dalam proses pendidikan di Sekolah Qur’an Darul Fattah tanpa melibatkan pihak lain
terlebih dahulu seperti lembaga hukum dll sebelum berkoordinasi dengan pihak sekolah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh pengertian dan tanggung jawab.

Bandarlampung, Februari 2022

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali Murid

Materai 10000

(Nama Ayah ) (Nama Ibu)