Asuhan Keperawatan Pada An.

N Dengan Otitis Media Akut Di ruang Melati

Kls III Rumah Sakit RSUD Arjawinangun

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Belajar Klinik ( PBK ) KMB 1

Dosen Pembimbing : Junaedi,ners.,m.kep

Disusun oleh :

FUTRI SIFA KHOERUN NISSA

19017

Tingkat 2A

Kelompok 6

Jl.walet No.21,Kertawinangun,Kedawung Cirebon,Jawa Barat 45153

STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

  Kasus

Klien dibawa ke RSUD Arjawingangun pada tanggal 16 Agustus 2021 pukul 19.00 WIB
dibawa oleh keluarganya. Dengan keluhan keluar cairan bening sedikit kental tidak berbau sejak
semalam. Klien sudah demam selama dua minggu dengan batuk dan pilek dengan dahak. BAB
dan BAK tidak ada masalah, tidak ada kejang, pola makan tidak ada gangguan.berdasarkan hasil
pemeriksaan TTV : TD : 90 mmHg,N : 110x/ menit,RR 22x/menit,S: 38,5℃

A.PENGKAJIAN

1.IDENTITAS
a.Identitas klien

Nama : An.N

No Medrek : 21.01.20
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : -
Pekerjaan :-

Agama : Islam
Status Marital : Belum nikah
Diagnosa Medis : Otitis media akut
Tanggal Masuk : 16 Agustus 2021
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2021
Alamat : Desa sindanghaji Rt/Rw003/011 Kec.palasah Kab.majalengka

Suku : Sunda
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.D

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : ibu

Alamat : Desa sindanghaji RT/RW 011/003 kec.palasah kab.majalengka

Suku : Sunda

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien mengeluh batuk dan pilek dengan sputum yang membuat klien sulit bernafas dan selalu
ingin membuang dahak

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa ke RSUD Arjawingangun pada tanggal 16 Agustus 2021 pukul 19.00 WIB
dibawa oleh keluarganya. Dengan keluhan keluar cairan bening sedikit kental tidak berbau sejak
semalam . Klien sudah demam selama dua minggu dengan batuk dan pilek dengan dahak. BAB
dan BAK tidak ada masalah, tidak ada kejang, pola makan tidak ada gangguan.berdasarkan hasil
pemeriksaan TTV : TD : 90/60 mmHg,N : 110x/ menit,RR 22x/menit,S: 38,5℃
c. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit yang di derita sekarang

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa didalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang di alami oleh klien sekarang

e. Genogram

Keterangan :

= ayah

= ibu

= klien
3.PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi

Pola nafas normal tidak ada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi selama dirawat di RS.

b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

Nafsu makan tidak ada gangguan,tidak terdapat mual muntah,makan sehari 3x dengan bubur di
rumah sakit,klien minum ± 6-8 gelas/ hari.

c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

Status cairan klien saat ini terpasang infus dan klien tidak memiliki masalah dengan pengeluaran
BAK frekuensi baik selama di rumah sakit dengan warna urine kuning,BAB ± 1x/hari,konsisten
lembek,warna kuning.

d. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan istirahat

klien tidak mengalami penurunan kekuatan otot, tidak mengalami kaku sendi, ibu klien
mengatakan klien susah tidur karena batuk dan pilek. Jam tidur klien 4-5 jam.

e. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Ibu klien mengatakan klien sering terbangun tengah malam karena nyeri

f. Pemenuhan kebutuhan psikososial-spiritual

Interaksi klien dengan tenaga kesehatan baik dan keluarga kooperatif,sewaktu sehat klien rutin
belajar gerakan sholat dan mengaji dengan orang tuanya,ketika sakit klien tidak dapat
menjalankan rutinitas tersebut seperti biasanya karena tangan kirinya terpasang infus.
4. KEADAAN UMUM

a. Berat Badan dan Tinggi badan

TB : 90 cm

BB ( sebelum sakit ) : 11 kg

BB ( saat sakit ) : 11 kg

b. Tanda- tanda vital

Tanggal : 16 Agustus 2021 jam : 10.00 WIB

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 110xmenit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 38,5

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala

Bentuk simetris,tidak ada benjolan,kulit kepala bersih,penyebaran rambut merata.

2) Wajah

Warna kulit sawo matang,bentuk wajah oval dan simetris

3) Mata

Mata lengkap,bentuk simetris,konjungtiva merah muda,sclera putih,pupil warna coklat,tidak ada

benjolan

4) Hidung

Bentuk hidung simetris, lubang hidung simetris,tidak ada cuping hidung

5) Mulut

Keadaan bibir lembab,gusi dan gigi merah muda dan gigi putih,keadaan lidak bersih

6) Telinga

Telinga lengkap,bentuk telinga normal dan simetris,ukuran telinga normai,terdapat gangguan

pendengaran dan adanya cairan bening sedikit kental tidak berbau pada telinga kanan

7) Leher

Tidak ada pembesaran tiroid,denyut nadi teraba,tidak ada benjolan

8) Dada

Bentuk dada simetris,tidak ada nyeri tekan dibagian dada,tidak ada levi,terlihat adanya
peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan,serta pengunaan otot bantu pernafasan,tidak ada
pembengkakan dibagian dada.

- Paru-paru

Inspeksi : Gerakan napas dada kanan dan kiri sama

Palpasi : Ada getaran

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler tidak ada suara tambahan

- Jantung

Inspeksi : Retus cordis tidak nampak

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada pembesaran

Auskultasi : Bunyi jantung dup dup ( normal)

9) Abdomen

Inspeksi : Bersih tidak ada luka

Palpasi : Normal tidak ada nyeri

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 15x/menit

10) Punggung dan Bokong

Bentuk punggung dan bokong simetris,tidak ada kemerahan diarea punggung dan bokong,tidak
ada nyeri tekan diarea punggung dan bokong.

11) Ekstremitas

a) Ekstremitas atas : simetris,tidak ada pembengkakan,terpasang infus disebelah kiri

b) Ekstremitas bawah : simetris,tidak ada pembengkakan,tidak erdapat lesi,kekuatan otot

normal

12) Genetalia

Genetalia bersih,tidak ada kelainan,tidak terpasang DC

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. 15-08-2021 LED 22mm/jam 0-10/jam

2. 15-08-2021 WBC 15.77x10^3/Ul 4.00-12.00

3. 15- 08 -2021 RBC 5.65x10^6/Ul 3.50-5.20

4. 15-08 -2021 HGB 12,7 g/Dl 12.0-16.0

6. THERAPY

Tanggal Nama obat Waktu pemberian Indikasi

16-08-2021 Infus D5 1/4 900cc/hari

16-08-2021 Injeksi Ceftriaxone 2x450mg Untuk mengatasi

infeksi bakteri gram
negatif maupun gram
positif

MPS 3x3m Untuk mengatasi

penyakit
menyebabkan
peradangan

Untuk menurukan
demam,sakit
PCT infus 100mg
kepala.sakit
telinga,flu

16-08-2021 Oral PCT sirup 3x1 SDT Untuk menurunkan

demam

Tremenza 3x1/2 Tab Untuk

menyembuhkan gejala
flu dan batuk

Ambroxol 3x1/2 Tab Untuk mengencerkan

dahak

Untuk mengobati
Salbutamo l 3x1T Tab bronkospasme
16-08-2021 Tetes telinga Akilen 2x4 tetes Mengobati infeksi
Ear Drop pada telinga seperti :
peradangan atau
infeksi pada daun
telinga ( otitis
eksterna),peradangan
atau inflamasi
kronikpada telinga
tengah ( otits media
supuratif).

7. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Perdangan pada Hipertermia

mukosa lambung
- Ibu klien mengatakan

demam sudah 2 minggu

Pengeluaran pathogen
- Ibu klien mengatakan

badan terasa panas dan pusing.

DO : Merangsang POE2
dihipotalamus
- Klien tampak gelisah-

TTV : Termogulasi
instastabil
- Nadi: 110x/menit
- Pernafasan:22x/menit
Hipertermia
- Suhu: 38,5

- BB: 22 kg

- Kulit teraba hangat

DS : Akumulasi sekret Bersihan jalan nafas

- Ibu klien mengatakan batuk pilek tidak efektif
selama demam
Obstruksi jalan nafas
DO :

- Terdapat sputum/dahak pada klien Gangguan ventilasi

- Pola nafas berubah

- Klien tampak sulit bernafas Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DS :- Ibu klien mengatakan keluar Kuman masuk ke Gangguan Persepsi
cairan bening sedikit kental dari telinga tengah sensori
telinga kanan
Tekanan udara
DO : - Tampak ada cairan di telinga
negative di telinga
kanan tengah

Efusi

Retaksi membran
timpani

Hantaran udara yang

diterima menurun

Gangguan persepsi
 sensori

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermia b.d proses infeksi ditandai dengan klien sudah demam selama dua minggu
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d proses infeksi ditandai dengan terdapat sputum/ dahak
pada klien

3. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pendengaran ditandai dengan distorsi sensori

C. PERENCANAAN
Nama : An.N. Tgl masuk RS :16 Agustus 2021

Diagnosa : Otitis Media Akut Tgl pengkajian :17 Agustus 2021

NO Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan

Tujuan Intervensi

1. Hipertermia Setelah 1. Monitor tanda-tanda 1.Untuk mengetahui

b.d proses dilakukan vital keadaan normal
infeksi ditandai tindakan klien
2. Monitor intake output
dengan klien keperawatan
cairan 2.Untuk
sudah demam selama 3x24 jam
mengumpulkan dan
selama dua diharapkan suhu 3.Tutupi badan dengan
menganalisis data
minggu tubuh normal selimut/pakaian dengan
pasien untuk
dengan kriteria tepat (selimut tebal jika
mengatur
hasil : dingin, pakaian tipis jika
keseimbangan
hangat)
-Suhu tubuh cairan
dalam rentang 4.Berikan kompres
3.Meningkatnya
normal (36,5 – hangat pada dahi dan
kemampuan alami
37,5C) aksila
untuk menurunkan
-Tidak ada
5.Anjurkan suhu tubuh
pusing
memperbanyak minum
4.Untuk mengurangi
-Melaporkan
6.Kolaborasi pemberian demam
kenyamanan
antipiretik sesuai
suhu 5.Untuk mengurangi
kebutuhan
demam

2. Bersihan jalan Setelah 1. Identifikasi 1. Untuk

nafas tidak dilakukan kemampuan batuk mengetahui
efektif b.d tindakan 2. Monitor adanya kemampuan batuk
 proses infeksi keperawatan retensi sputum dan faktor yang
ditandai selama 3x24 jam 3. Atur posisi semi mempengaruhi
dengan diharapkan fowler atau fowler kemampuan batuk
terdapat bersihan jalan klien
4. Jelaskan tujuan
sputum/ dahak nafas dapat 2. Memantau
prosedur tindakan batuk
pada klien teratasi dengan adanya retensi
efektif
kriteria hasil : sputum
5. Ajarkan tarik nafas 3. Memposisikan
-Tidak terdapat
dalam melalui hidung untuk memberikan
batuk
selama 4 detik ditahan kenyamanan klien
-Tidak terdapat
selama 2 detik kemudian 4. Agar klien
sputum berlebih
keluarkan dari mulut mengerti tujuan dan
-Kemampuan dengan bibir mencucu mekanisme yang
untuk (dibulatkan selama 8 akan dilakukan
mengeluarkan detik) 5. Mempermudah
sekret klien pengeluaran
6. Anjurkan batuk
sekret
dengan kuat langsung
6. Untuk
setelah tarik nafas dalam
memaksimalkan
yang ketiga
pengeluaran

3. Gangguan Setelah 1. Monitor struktur 1. Untuk

persepsi dilakukan anatomi telinga untuk mengetahui semua
sensori b.d tindakan tanda dan gejala infeksi masalah pada
gangguan keperawatan (misalnya, jaringan telinga
pendengaran selama 3x24 jam terinflamasi/meradang 2. Untuk
ditandai diharapkan dan adanya drainse) mengetahui
dengan distorsi Gangguan penyebab terjadinya
2. Monitor kejadian otitis
sensori pendengaran otitis media akut
media akut (dengan
dapat teratasi 3. Agar telinga
menggunakan standar
dengan kriteria bersih tidak ada
dan perawatan untuk
hasil : serumen
 -Ketajaman upaya pencegahan) 4. Untuk
pendengaran mengetahui berapa
3. Bersihkan telinga luar
banyak tumpukan
-Mendengar menggunakan washlap
serumen yang ada
bisikan 6 inci yang dibalut ke jari
5. Agar dapat
dari telinga tangan
mengurangi cairan
kanan dan kiri 4. Monitor tumpukan
pada telinga dan
serumen yang berlebihan
nyeri
5. Berikan obat tetes
telinga jika diperlukan

D. IMPLEMENTASI

Nama : An.N. Tgl masuk RS :16 Agustus 2021

Diagnosa : Otitis Media Akut Tgl pengkajian :17 Agustus 2021

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi Nama&

Paraf

1. Hipertermia b.d proses 17-08-2021 I : Memonitor tanda-tanda Futri Sifa

infeksi ditandai dengan vital
08.00 WIB
klien sudah demam TD : -
selama dua minggu
N : 110xmenit

RR : 22x/menit

S : 38,5

I : Memonitor intake output

 cairan
R : keseimbangan cairan
tubuh klien batas normal
I : Mentutupi badan dengan
selimut/pakaian dengan tepat
(selimut tebal jika dingin,
pakaian tipis jika hangat)
R : Suhu tubuh menurun
sedikit demi sedikit
I : Memberikan kompres
hangat pada dahi dan aksila
R: Suhu tubuh klien
menurun
I : Menganjurkan
memperbanyak minum

R : ibu klien mengikuti

anjuran perawat

I : Kolaborasi pemberian
antipiretik sesuai kebutuhan
R : klien minum obat
antipiretik

2. Bersihan jalan nafas 18-08-2021 Futri Sifa

tidak efektif b.d proses
09.00 WIB
infeksi ditandai dengan
terdapat sputum/ dahak
pada klien
 3. Gangguan persepsi 19-08-2021 Futri Sifa
sensori b.d gangguan
10.00 WIB
pendengaran ditandai
dengan distorsi sensori

E.EVALUASI

Nama : An.N. Tgl masuk RS :16 Agustus 2021

Diagnosa : Otitis Media Akut Tgl pengkajian :17 Agustus 2021