SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria Siti Fatima

Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 30 juni 1969
Alamat : Warugunung, RT. 005, RW. 003. Kel.
Warugunung, Kec. Karang Pilang Kota Surabaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

- Nama asli saya adalah Maria Siti Fatima, sesuai dengan data nama yang tertera pada
Surat Nikah yang diterbitkan oleh Gereja Katolik Gembala Yang Baik Surabaya,
Nomor : 338, Tanggal 14 April 1989.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Warugunung, 22 September 2021

Mengetahui,
Ketua RT. 005 Kelurahan Yang Membuat Peryataan,
Warugunung,

............................................. ............................................
.. ..
Ketua RW. 003, Kelurahan
Warugunung,

....................................................
..