DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. Palka Kaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSAN SULFIANA
Jabatan : Kepala Paud Cahaya Sadaya FORMAT BOP - 01

Alamat : Jl. PalkaKaduranca Km 35 Kp. Kaduranca RT. 02/RW.01

Kec. Padarincang Kab. Serang Prov. Banten
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja DAK NONFISIK Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahun 2021
akan digunakan dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan
pribadi.

2. Penggunaan Belanja DAK NONFISIK BOP PAUD Tahun 2021 adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD : Rp. 6.900.000
Penggunaan Dana BOP PAUD
a. Program Pembelajaran : Rp. 3.016.500
b. Program Pendukung : Rp. 2.750.000
c. Kegiatan Lainnya : Rp. 1.133.500
Jumlah : Rp. 6.900.000
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Paud Cahaya Sadaya

Materai 10000

SUSAN SULFIANA
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. Palka Kaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SUSAN SULFIANA
Nomor KTP : 3604294808780002
Alamat : Jl. Palka Kaduranca Km 35 Kp. Kaduranca RT. 02 RW.01
Kec. Padarincang Kab. Serang Prov. Banten

Bertindak dan Atas Nama : PAUD CAHAYA SADAYA

Jabatan : Kepala Sekolah
Telepon/ HP : 087771730331
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku penerima bantuan Hibah:

1. Bersedia untuk bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penggunan dan atau
pemanfaatan bantuan hibah yang diterima;

2. Bersedia untuk menggunakan bantuan hibah sesuai dengan rencana penggunaan yang telah kami
sampaikan;

3. Tidakakan mengalihkan bantuan hibah yang diterima kepada pihak lain;

4. Bersedia dimintai keterangan/ diperiksa/ diaudit sesuai peraturan perundang -undangan;

5. Apabila melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi sertadituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Sekolah
PAUD CAHAYA SADAYA

Materai 10000

SUSAN SULFIANA
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. Palka Kaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

Nomor : 978/PAUD-CS/2021 Padarincang, 30 April 2021

Lampiran : - KepadaYth.
Perihal : Permohonan Pencairan Ibu Bupati Serang
di
Serang
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Serang tentang penetapan Lembaga Penerima DAK NONFISIK
Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahun 2021, dengan ini kami selaku
Kepala/Pengelola PAUD CAHAYA SADAYA Alamat: JL. Palka Kaduranca Km 35 Kp. Kaduranca
RT. 02/RW.01 kec. Padarincang Kab. Serang Provinsi Banten Serang mengajukan permohonan
pencairan bantuan dana hibah uang DAK NONFISIK Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)
PAUD Tahun 2021.
Sehubungan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan bantuan hibah terdiri dari:
1. Pakta Integritas bermaterai 10000 ditanda tangani dandi cap/stempel;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10000 ditanda tangani dandi cap/stempel;
3. SuratPernyataanTanggungJawab bermaterai 10000 ditanda tangani dan dicap/stempel;
4. Rekening Lembaga atas nama PAUD CAHAYA SADAYA
5. NPWP Lembaga PAUD CAHAYA SADAYA
6. Surat Keterangan Transfer ditanda tangani dan dicap/stempel;;
7. Salinan KTP Kepala/Pengelola; dan
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Sekolah
PAUD CAHAYA SADAYA

SUSAN SULFIANA
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. PalkaKaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

Nomor : 978/PAUD- CS/2021 Serang, 30 April 2021

Lampiran :-
Perihal : Keterangan Transfer Kepada Yth,

Bupati Serang
Melalui :
Kepala Dinas Pendidikandan
Kebudayaan Kabupaten Serang
Di
Serang

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Lembaga PAUD CAHAYA SADAYA Kecamatan
Padaricang Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami menerima Hibah Bantuan
dari Pemerintah Kabupaten Serang yang bersumber dari Dana DAK Non Fisik BOP PAUD Tahun
Anggaran 20210 dengan rincian sebagaiberikut :
A. Dana BOP Tahap II : Rp. 6.900.000
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 6.900,000
Dana tersebut kami terima secara Non Tunai melalui transfer ke Rekening Nomor 0076576017100
Bank BJB Unit Ciomas atas nama PAUD CAHAYA SADAYA untuk Bantuan Operasioanal
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (BOP PAUD) Tahun Anggaran 2021
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Sekolah
PAUD CAHAYA SADAYA

SUSAN SULFIANA
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. PalkaKaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

Nomor : 978/ Paud -CS/2021 Padarincang, 30 April 2021

Lampiran : - Kepada Yth.
Perihal : Keterangan Transfer Ibu Bupati Serang
Di
Serang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Serang tentang penetapan Lembaga Penerima DAK NONFISIK
Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahun 2021, dengan ini kami selaku
Kepala/Pengelola PAUD Cahaya Sadaya Alamat Jl.Palka kaduranca km 35 desa Cibojong Kecamatan
Padarincang Kabupaten Serang Provinsi Banten memberikan keterangan dengan sebenarnya, bahwa
kami akan menerima bantuan hibah uang dari Pemerintah Kabupaten Serang melalui transfer ke
rekening Nomor: 0076576017100 Bank BJB atas nama PAUD Cahaya Sadaya pada Bank BJB unit
Ciomas sebesar Rp 6.900.000.-(Enam Juta Sembilan Ratusribu rupiah) untuk DAK NONFISIK Bantuan
Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahun 2021.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, atas perkenan Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Sekolah
PAUD CAHAYA SADAYA

SUSAN SULFIANA
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SERANG
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD CAHAYA SADAYA
KECAMATAN PADARINCANG KABUPATEN SERANG – BANTEN
Alamat :JL. Palka Kaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01 kec. Padarincang
Kab. Serang Provinsi Banten

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SUSAN SULFIANA
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : PAUD Cahaya Sadaya
Alamat : Jl. Palka Kaduranca Km 35 kp. Kaduranca RT. 02/RW. 01
Kec. Padarincang Kab. Serang Provinsi Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan DAK NONFISIK BOP PAUD Tahun 2021
sesuai dengan Permendikbud Nomor 4 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini
Tahun 2021;

2. Bersedia memenuhi kewajiban atas penggunaan DAK NONFISIK BOP PAUD Tahun 2021
yang diditerima serta wajib menyampaikan laporan penggunaannya kepada Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Serang melalui Bidang Pembinaan PAUD dan DIKMAS;

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padarincang, 30 April 2021

Kepala Sekolah
PAUD CAHAYA SADAYA

Materai 10000
SUSAN SULFIANA