DAFTAR ANAK – ANAK

1. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji

1. Mendapat Lahir dan Perkawinan Keterangan

Bersekolah beasiswa
Nomor Pernah atau Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
Nama Status Anak Tanggal Lahir atau kuliah Darma Siswa Meninggal atau a. Putus Pengadilan
Urut belum kawin
pada 2. Ikatan Dinas diceraikan b. Hukum adat bagi
Ayah/Ibu Keturunan Tionghoa

2. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji

1. Mendapat
Bersekolah
Nomor Pernah atau Beasiswa Darma Bekerja
Nama Status Anak Tanggal Lahir atau kuliah Keterangan
Urut belum kawin Siswa atau tidak
pada
2. Ikatan Dinas
1. Rifky Khoirullah Anak Kandung (AK) 26 Maret 2002 Belum UNBAJA
2. Annisa Kharirina Anak Kandung (AK) 07 Mei 2004 Belum SMK 1
3. Rahma Aulia Anak Kandung (AK) 10 Januari 2008 Belum MTsN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DAFTAR PEMBAYARAN GAJI INDUK ASN
UPT DINAS : TU DINAS PDK / DIKNAS
BULAN : FEBRUARI 2022
N0061030400500600001 HALAMAN :
- STS
NO NAMA PENERIMA POTONGAN
KAWIN PENGHASILAN
- ANAK
TANGGAL LAHIR - JMLH GAJI POKOK TUNJ.ESELON TUNJ.TERPENCIL BPJSKIS 4 B POT.PAJAK TAPERA PK TANDA TANGAN
NIP JIWA TUNJ.ISTRI/SMI TJ FUNGSIONAL TKD TUNJ. JKK BPJSKIS 4 B TAPERA PEQ NO. DOSIK
STATUS PEGAWAI/GOLONGAN TUNJ.ANAK TJ.KHUSUS TUNJ.BERAS TUNJ. JKM POT IMP 1 B HUTANG/LAIN-2 NO. REKENING
NPWP JUMLAH TUNJ.PAJAK TAPERA PK POT IMP 8 B BULOG TPP
PEMBULATAN POT.TAPERUM SEWA, RUMAH
JUML.KOTOR POT..JKK POTONGAN
POT..JKM JUMLH BERSIH

49 SIT LAELA , S.PD, M. PD JD – 0 4,326,700 0 0 195,468 11,542 0 49 …………………..

0 0 0 0 10,384 195,468 0
27 – 05 – 1971 0 560,000 72,420 31,152 48,867 0
197105271999032002 MKG : 20 1 4,326,700 0 11,542 0 146,136 0
Penata Tk. I – 4B 83 0 0
87.146.866.6-401.000 5,207,749 10,384 643,549
31,152 4,564,200

50 M. KHUDAMARROOKHMAN, M. M. PD, S. PD K–1 4,326,700 560,000 0 219,698 0 0 50 …………………..

2 432,670 0 0 10,384 219,698 0
15 – 03 – 1976 4 173,068 0 289,680 31,152 54,924 0
1977603151999031003 MKG : 20 4,932,438 0 0 0 304,595 0 8503100
Penata Tk. I – 4B 1 0 0
35.643.854.9-401.000 6,043,353 10,384 710,753
31,152 5,332,600

51 EPON MUDRIKAH, A. MA. PD. TK TK – 0 4,603,500 0 0 204,540 22,213 0 51 …………………..

0 0 0 72,420 11,048 204,540 0
20 – 10 – 1967 1 0 510,000 22,213 33,145 51,135 0
196710201991032013 MKG : 25 4,603,500 0 0 0 368,280 0 73100
Penata Tk. I – 4B 95 0 0
35.615.704.0-401.000 5,456,961 11,048 690,361
33,145 4,766,600

52 SRI WAHYUNI TK – 0 3,238,300 0 0 224,020 45,104 0 52 …………………..

0 323,830 0 0 12,508 224,020 0
07 – 04 – 1964 1 129,532 389,000 72,420 37,523 56,005 0
196404071984032009 MKG : 32 3,691,662 0 45,104 0 416,920 0
Penata Tk. I – 4B 5 0 0
35.161.898.8-401.000 5,992,080 12,508 792,080
37,523 5,200,000
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : EPON MUDRIKAH, S.Pd
2. Tempat/tanggal lahir : Serang, 20 Oktober 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan :
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi : TK Negeri Pembina
9. Masa kerja /Gaji Pokok : 26 Tahun / 4.766.600
10. Gaji menurut /Gaji Pokok : PP No 30 Tahun 2015
11. Alamat tempat tinggal : Kp. Sanepa RT/RW 008/004 Ds. Sukabares Kec. Ciomas,
Serang – Banten.

a. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya EPON MUDRIKAH, S.Pd

b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp. 1.900.000 sebulan.
c. Kawin syah dengan Khairul Anwar (alm.)

Nama Tanggal
No Pekerjaan/ Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah
tanggungan (Umur)

1 Khairul Anwar (alm.) 24-04-1959 Kawin PNS -

d. mempunyai anak – anak seperti dalam daftar ini yaitu :

1. Anak Kandung (AK)
e. Jumlah anak seluruhnya 5 (lima) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Padarincang, Januari 2022

Pengawas TK Yang Menerangkan

DESMALAH, M.Pd EPON MUDRIKAH, S.Pd

NIP. 197512052008012010 NIP. 196710201991032013