PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PANTERAJA
JL. Banda Aceh-Medan Km.145 Gampong Tu Panteraja. Kode Pos.24185
Email : puskesmas.panteraja@yahoo.co.id

Panteraja, 10 Januari 2018

Nomor : 445/ / PKM-PTRJ/ I/ 2018
Perihal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Bupati Pidie Jaya
c/q. Dinas Penanaman Modal dan pelayanan perizinan terpadu Satu Pintu
Kab.Pidie Jaya
Di _
Meureudu

Dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SYUKRIANI, SKM
Nip : 19730715 200701 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I/ III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Panteraja
Unit Kerja : Puskesmas Panteraja Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas Panteraja kepada

Bapak/ Ibu, sebagai bahan pertimbangan terlampir persyaratan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Camat
2. Rekomendasi Keuchik
3. Surat keterangan tanah dari camat
4. Denah Lokasi Puskesmas
5. Surat pernyataan tidak keberatan lingkungan sekitar
6. Fotokopi KTP warga tidak keberatan
7. Fotokopi sertifikat tanah
8. Pas Foto pemohon
9. Fotokopi KTP pemohon
10.Fotokopi surat izin kerja dokter Puskesmas
11.Profil Puskesmas

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatian dan pertimbangan bapak/ ibu saya
ucapkan terima kasih

Pemohon,

SYUKRIANI, SKM
Nip: 19730715 2000701 2 009
Tembusan :
1. Camat Panteraja di Panteraja
2. Keuchik Gampong Tu
3. Pertinggal