EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN INFORMASI
No. :
Dokumen
SOP No Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas

pelayanan klinis adalah penilaian terhadap kejelasan informasi
petugas pelayanan klinis yang diterima oleh pasien selama
pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap
penyampaian informasi ke pasien pada saat pelayanan klinis
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. Bahan dan Alat :
Alat Bahan: leflet, poster ,brosur

6. Langkah- a. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen

langkah evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan,
b. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran
kegiatan, yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
c. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap poli,
d. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
e. Petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti,
f. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi
informasi yang diberikan,
g. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian
informasi,
h. Petugas mengakhiri penjelasan,
i. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
j. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggung jawab pelayanan klinis,
k. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi,
l. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada
Puskesmas,
 Petugas
memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang
7. Bagan Alir tersedianya
Membagi instrument alternatif
Menentukan
Siapkan evaluasi kepd pelayanan dan
sasaran pengobatan
instrument petugas dipoli dan
kegiatan
evaluasi member info sesuai
yaitu pasien
rencana asuhan

Petugas mengakhiri Petugas Memberi

penjelasan,dan mengisi kesempatan pd
mendokumentasikan instrument pasien untuk
evaluasi menanyak an
kegiatan
terhadap informasi yg
penyampaian kurang dimengerti
informasi

Petugas
menyerahkan Penanggung
instrument yang jawab Petugas
telah diisi kepada pelayanan melaorkan
penanggung jawab klinis merekap hasil ke
pelayanan klinis hasil evaluasi kepala
puskesmas

8. Hal-hal Mengevaluasi apakah informasi yang disampaikan dapat di terima

yang perlu pasien atau tidak .

diperhatikan
9. Unit terkait  Semua unit pelayanan
10. Dokumen  Intrumen evaluasi penyampaian informasi
terkait  Rekapan hasil evaluasi

11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

historis diberlakukan

perubahan

DAFTAR TILIK
 Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Penanggung jawab pelayanan klinis
menyiapkan instrumen evaluasi kejelasan
informasi yang disampaikan?
2 Apakah Penanggung jawab pelayanan klinis
menentukan sasaran kegiatan, yaitu pasien
yang diberikan pendidikan kesehatan ?
3 Apakah Penanggung jawab pelayanan klinis
membagikan instrument evaluasi kepada
petugas di tiap – tiap poli ?
4 Apakah Petugas memberikan informasi sesuai
dengan rencana asuhan ?
5 Apakah Petugas memberi kesempatan kepada
pasien untuk menanyakan informasi yang
kurang dimengerti ?
6 Apakah Petugas meminta pasien yang diberi
informasi mengulangi informasi yang
diberikan?
7 Apakah Petugas mengisi instrument evaluasi
terhadap penyampaian informasi ?
8 Apakah Petugas mengakhiri penjelasan ?
9 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan ?
10 Apakah Petugas menyerahkan instrument yang
telah diisi kepada penanggung jawab
pelayanan klinis ?
11 Apakah Penanggung jawab pelayanan klinis
merekap hasil evaluasi ?
12 Apakah Penanggung jawab layanan klinis
melaporkan hasil kepada Puskesmas ?

CR : …………………………%.
Demak ,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)