KESEHATAN DAERAH MILITER XII / TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK II KARTIKA HUSADA

NOMOR : KEP / / V / 2017

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Jane Dwi Aura, A.Md Rad

Sukwan

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Jane Dwi Aura, A.Md Rad
Sukwan Radiografer Pelaksana Rumah Sakit Tk.II Kartika
Husada sebagaimana Surat Nomor : KTKL / 01 / III / 2017
tanggal 22 Maret 2017 tentang Permohonan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Tenaga
Kesehatan Lainnya.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, perlu

ditetapkan melalui Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.II
Kartika Husada.

Mengingat : - Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada an. Jane Dwi

Aura, A.Md Rad Sukwan Radiografer Pelaksana Rumah Sakit
Tk.II Kartika Husada dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kubu Raya

Pada tanggal : 16 Mei 2017

Karumkit Tk.II Kartika Husada

dr. Stefanus Dony

Kolonel Ckm NRP 32511
KESEHATAN DAERAH MILITER XII / TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RADIOLOGI

Radiografer yang mengajukan : Jane Dwi Aura, A.Md Rad

Lulusan :
Tahun Lulus :

PERMOHONAN DISETUJUI
RINCIAN
NO KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Menerima Pasien
2. Menganalisa Data Pasien
Mengoperasikan Pesawat
3.
Radiologi
Melaksanakan Pemeriksaan
4.
Radiografi Non Kontras
Melaksanakan Pemeriksaan
5.
Radiografi Kontras
Menentukan Pemberian Dosis
6.
Radiasi pada Pasien
Melaksanakan Proteksi Radiasi
7.
pada Pekerja
Melaksanakan Proteksi Radiasi
8.
pada Pasien
Melaksanakan Pemeriksaan
9. Khusus bersama Dokter Spesialis
Radiologi
10. Menilai Mutu Radiograf
11. Mengontrol jadwal Kalibrasi Alat
Mengontrol kinerja Ruang
12.
Processing film
Mengarsipkan Data dan Hasil
13.
Diagnosa Pasien
Mengontrol Penggunaan
14. Dosimeter Personal (Film Badge,
TLD)
15. Melakukan Uji Fungsi Alat
Keterangan Kemampuan Klinis Radiografer:

- Tingkat Kemampuan 1 : Mampu menjelaskan teori maksud dan tujuan

tindakan

- Tingkat Kemampuan 2 : Mampu memahami tindakan Radiografer

- Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Melakukan tindakan Radiografer

- Tingkat Kemampuan 4 : Mampu melakukan pendokumentasian tindakan

Radiografer dengan tepat dan benar

CATATAN :

a. Berkolaborasi dengan dokter terhadap semua tindakan medis.

b. Melaporkan semua keluhan pasien

c. Menjaga rahasia medis pasien.

Kubu Raya, Mei 2017

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

Jane Dwi Aura, A.Md Rad I.Made Suryana Basuki,Amd.Ft

Sukwan Lettu Ckm NRP 11110040061189

Anggota

1. Pelda Sandi
2. PNS Nurul Qalbi, S.T.Analis
3. PNS Sari Fitriyani, S.Farm