CHECK LIST HASIL PEMBANGUNAN ZI RSKH

JAWABAN NILAI
NO POKJA KETERANGAN
(DATA DUKUNG) (%)
1 2 3 4 5
I. MENEJEMEN PERUBAHAN
1. Tim Kerja
a. UAN Rapat Pembentukan Tim Penyeleksi untuk
1) Tidak Ada 0 Jelas
WBK/WBBM RSKH
Dokumen Laporan pelaksanaan pembentukan Tim
2) Tidak Ada 0 Jelas
Penyeleksi untuk WBK/WBBM RSKH
3) Sprin Tim Penyeleksi untuk WBK/WBBM RSKH Ada 100 Jelas
UAN Rapat pembentukan Tim Kerja untuk WBK/WBBM a. Tahun 2018  Ada
4) Ada (kurang) 50
RSKH b. Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumen Laporan pelaksanaan pembentukan Tim Kerja a. Tahun 2018  Ada
5) Ada (kurang) 50
untuk WBK/WBBM RSKH b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2018  Ada (tidak lengkap)
6) Riwayat Hidup Anggota Tim Kerja WBK/WBBM RSKH Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2018  Ada
7) Sprin Tim Kerja (Komite Pembangunan ZI RSKH) Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
8) Pola Tata Kelola RSKH Ada 100 Jelas
400
b. a. Tahun 2018  Ada
1) UAN Rapat Pembentukan Tim Kerja WBK/WBBM RSKH. Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumen Laporan pelaksanaan pembentukan Tim Kerja a. Tahun 2018  Ada
2) Ada (kurang) 50
untuk WBK/WBBM RSKH. b. Tahun 2020  Tidak Ada
3) Berita Acara pembentukan Tim Kerja WBK/WBBM RSKH. Ada 100 Jelas
a. Tahun 2018  Ada (tidak lengkap)
4) Riwayat Hidup Anggota Tim Kerja WBK/WBBM RSKH. Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2018  Ada
5) Sprin Tim Kerja (Komite Pembangunan ZI RSKH). Ada 100
b. Tahun 2020  Ada
350
1
1 2 3 4 5
2. Dokumen Rencana Pembangunan Zona Integritas
a. 1) UAN Rapat pembuatan regulasi / Rencana Aksi (Dokumen a. Tahun 2018  Ada
Ada (kurang) 50
Rencana Kerja Pembangunan Zona Integritas RSKH) b. Tahun 2020  Tidak Ada
2) Dokumen Laporan Kegiatan Penyusunan Rencana Aksi ZI
Ada 100 Jelas
RSKH.
3) Dokumen Rencana Aksi Pembangunan ZI RSKH. Ada 100 Jelas
4) Program Kerja Pembangunan Zona Integritas WBK/WBBM a. Tahun 2018  Ada
Ada (kurang) 50
TA. 2019 dan TA. 2020 dengan target prioritas. b. Tahun 2020  Tidak Ada
300
b. a. Tahun 2018  Ada
1) UAN Rapat Penetuan Target Prioritas Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
2) SK Pedoman Pelaksanaan Pembangunan ZI Ada 100 Jelas
a. Tahun 2018-2019  Ada
3) Target-Target Prioritas Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumen Laporan Pelaksanaan Pembangunan ZI RSKH
4) Tidak Ada 0 Jelas
TA. 2019.
Laporan Triwulan I Pelaksanaan Pembangunan ZI RSKH
5) Tidak Ada 0 Jelas
TA. 2020.
200
c. 1) Dokumen Laporan Sosialisasi (Sosialisasi Pembangunan
Tidak Ada 0 Jelas
ZI WBK/WBBM kepada personil RSKH)
2) Capture website, medsos, kliping, foto serta majalah
Ada 100 Jelas
TNI AD untuk mensosialisasikan WBK/WBBM
100
3. Pemantauan dan Evaluasi Pembangunan WBK/WBBM
a. Dokumen Laporan Pelaksanaan Rencana Aksi
1) Tidak Ada 0
Pembangunan ZI RSKH
2) Dokumen Laporan Pelatihan ZI WBK/WBBM dan WBS Tidak Ada 0
Kegiatan Upacara, Jam Komandan dan Laporan terpadu
3) bulanan sebagai media sosialisasi tentang kegiatan ZI Ada 100
WBK/WBBM

2
1 2 3 4 5
Sosialisasi di media sosial (Grup Whatssap, Instagram,
4) Ada 100
Facebook) tentang kegiatan ZI WBK/WBBM
5) Sosialisasi di Website RS tentang kegiatan ZI WBK/WBBM Ada 100
Sosialisasi komitmen ZI WBK/WBBM melalui media cetak
6) Ada 100
dan elektronik di seluruh area RS.
Laporan hasil survey kepuasan pelanggan tentang
7) kegiatan ZI WBK/WBBM yang ditindaklanjuti oleh Tidak Ada 0
Pimpinan.
400
b. UAN Kegiatan Monev Pembangunan ZI Bulanan (mulai
1) Tidak Ada 0
Januari 2020).
Dokumen Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
2) Tidak Ada 0
Pembangunan ZI Bulanan (mulai Januari 2020).
0
c. Hasil monitoring dan evaluasi pembangunan ZI RSKH
1) Tidak Ada 0
bulanan serta Rekomendasi yang telah ditindaklanjuti.
0
4. Perubahan Pola Pikir Dan Budaya Kerja
a. a. Tahun 2018  Ada
1) Bukti absensi Pimpinan dan Staf pimpinan. Ada (kurang) 50
b Tahun 2020  Tidak Ada
Bukti absensi Kaunit Kerja dan seluruh personel masing- a. Tahun 2018  Ada
2) Ada (kurang) 50
masing Unit Kerja. b Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumentasi Kegiatan Kerjasama, Kegiatan Sinergitas,
3) Ada 100
dan Pengabdian (Baksos) oleh Pimpinan.
Pencanangan pakta integritas tentang komitmen terhadap
ZI WBK/WBBM (bukti foto dan sertifikat) dipimpin Karumkit
4) Ada 100
diikuti oleh Staf pimpinan dan perwakilan seluruh
Unit Kerja RS.
300
b. a. Tahun 2018  Ada
1) UAN Rapat Pembentukan Tim Kerja dan Agen Perubahan. Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada

3
 Berita Acara Pembentukkan Tim Kerja dan Agen a. Tahun 2018  Ada
2) Ada (kurang) 50
Perubahan. b. Tahun 2020  Tidak Ada
1 2 3 4 5
Dokumen Laporan pelaksanaan pembentukan Tim Komite a. Tahun 2018  Ada
3) Ada (kurang) 50
Pembangunan ZI. b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2018  Ada
4) Riwayat Hidup Agen Perubahan. Tidak Ada 0
b. Tahun 2020  Tidak Ada
5) Sprin Tim Kerja dan Agen Perubahan (Pebruari 2020). Ada 100
200
c. Dokumen Laporan Pelaksanaan Kegiatan Penerapan
1) Tidak Ada 0
Budaya Kerja
a. Tahun 2018 & 2019  Ada
2) Rekap absensi personil Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Punisment  Ada
3) Reward and Punishment. Ada (kurang) 50
b. Reward  Tidak Ada
100
d. 1) Dokumen kegiatan pembangunan ZI Tidak Ada 0
a. Ka Satker  Ada
2) Dokumen Pakta Integritas. Ada (kurang) 50
b. Ka Unit Kerja  Tidak Ada
Dokumen laporan hasil kegiatan Pembangunan ZI yang
3) Tidak Ada 0
melibatkan keterwakilan masing-masing bagian (unit Kerja)
50
II. PENATAAN TATALAKSANA.
1. Prosedur Operasional Tetap (SOP) Kegiatan Utama
a. 1) Renstra 2019 s/d 2023 tanggal 21 Januari 2019 Ada 100 Jelas
2) Rencana Bisnis dan Anggaran RSKH TA. 2020 Ada 100 Jelas
3) Pola Tata Kelola RSKH Ada 100 Jelas
4) HBL RSKH Ada 100 Jelas
5) Protap-Protap Rumkit Ada 100 Jelas
6) SOP Pelayanan Ada 100 Jelas
600
b. 1) SPO Pelayanan Ada (kurang) 75 Kurang Lengkap
2) Foto-foto Alur Pendaftaran dan Kegiatan Ada 100 Jelas
4
 3) Foto-foto Alur Pelayanan Ada 100 Jelas
4) Protap-Protap Rumkit (Urusan Dalam) Ada 100 Jelas
1 2 3 4 5
5) Foto kegiatan berdasarkan SOP Ada (kurang) 75 Kurang Lengkap
450
c. 1) SOP dari seluruh Unit Kerja (antara lain ; Semua Komite /
unit kerja yang terkait dengan pelayanan pasien / medis Tidak Ada 0
dan pelayanan administrasi) di RSKH.
2) Dokumen Laporan Hasil Kegiatan Unit Kerja RSKH a. Tahun 2018  Tidak Ada Monev PPI
Ada (kurang) 50
(TA. 2020). b. Tahun 2020  Tidak Ada Monev PPI & PMKP
50
2. E-Office
a. a. Tahun 2019  Ada tetapi tidak lengkap
1) Indikator Kinerja Individu (IKI) Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2019  Ada tetapi tidak lengkap
2) Indikator Kinerja Utama Rawat Jalan Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2019  Ada tetapi tidak lengkap
3) Indikator Unit Rawat Inap Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
4) LPSE Ada 100 Jelas
5) Sisfopers Ada 100 Jelas
6) Telemedicine Center Ada 100 Jelas
7) Web Pelayanan Atau Pengaduan Ada 100 Jelas
8) Aplikasi Online pendaftaran pasien Rawat jalan terintegrasi a. Aplikasi online  tidak ada
Ada (kurang) 50
dengan BPJS dan SIM RS b. SIM RS  ada
600
b. Capture manajemen SDM melalui aplikasi Sisfopers
1) Ada 100 Jelas
(organik)
Sistem manajemen SDM di aplikasi RSKH (organik dan a. SIM SDM RSKH  Tidak Ada
2) Ada (kurang) 50
non organik) dan SIM RS b. SIM RS  Ada
150
c. 1) Unit Pengaduan Masyarakat berbasis Web Ada 100 Jelas
2) Capture FB (media sosial) RSKH Ada 100 Jelas
3) Capture SIM RS Ada 100 Jelas
5
 4) Capture Web (media sosial) RSKH Ada 100 Jelas
1 2 3 4 5
5) Capture LPSE Ada 100 Jelas
6) Capture Telemedicine Center Ada 100 Jelas
Capture Web Survei kepuasan Pelanggan dan Persepsi
7) Ada 100 Jelas
Korupsi RSKH.
700
d. UAN Rapat pemanfaatan tehnologi informasi dalam a. Tahun 2019  Ada
1) Ada (kurang) 50
pengukuran kinerja unit b. Tahun 2020  Tidak Ada
Tahun 2019  Ada
2) Monev Mengukur Kinerja Unit Ada (kurang) 50 a.
Tahun 2020  Tidak Ada
3) Survei Kepuasan Customer Ada 100 Jelas
200
3. Keterbukaan Informasi Publik.
a. 1) Capture FB (media sosial) RSKH. Ada 100 Jelas
2) Capture Web (media sosial) RSKH Ada 100 Jelas
a. Tahun 2019  Ada
3) DIPA TA 2019 Ada 100
b. Tahun 2020  Tidak Ada
4) Capture benner , website Ada 100 Jelas
400
b. UAN Rapat monitoring dan evaluasi tentang keterbukaan a. Tahun 2019  Ada
1) Ada (kurang) 50
informasi publik. b. Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2019  Ada
2) Dokumen laporan hasil monitoring dan evaluasi. Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
3) Kuesioner Kepuasan Customer Ada 100 Jelas
200
III. PENATAAN SISTEM MANAJEMEN SDM
1. Perencanaan Kebutuhan Pegawai Sesuai Dengan Kebutuhan
Organisasi
a. a. Tahun 2019  Ada tetapi tidak nyambung
1) UAN Rapat tentang kebutuhan personel unit kerja Ada (kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
2) Dokumen laporan hasil rapat kebutuhan personel unit kerja Ada (kurang) 50 Tidak ditampilkan tersendiri
3) Nota Dinas Permohonan Personel Ada (kurang) 50 a. Tahun 2019  Ada tetapi tidak nyambung
6
 b. Tahun 2020  Tidak Ada
1 2 3 4
4) Pedoman Penyusunan Rencana SDM 2019-2020 Ada 100 Jelas
5) Peta Jabatan Ada (kurang) 50 Kurang lengkap
6) Analisa Beban Kerja Ada (kurang) 50 Tidak ditampilkan tersendiri
7) Hasil Kredensial Ada (kurang) 50 Kurang lengkap
400
b. Dokumen usul penempatan (Sprin Pengangkatan, Sprin
1) Tidak ada 0 Berupa Nota Dinas
Penempatan, Skep Penempatan Kolektif)
Dokumen kondisi nyata personel (TOP/DSPP dan Rencana a. Tahun 2019  Tidak Ada
2) Tidak ada 0
kebutuhan personel/tenaga) b. Tahun 2020  Tidak Ada
3) Sprin Melaksanakan Tugas Ada 100 Tahun 2020 tidak ada
4) Riwayat Hidup pegawai Ada (kurang) 50 Kurang Lengkap
150
c. a. Tahun 2019  Kurang Lengkap
Dokumen monitoring dan evaluasi kinerja berupa ; Dapen
1) Ada (kurang) 50 b. Tahun 2020  Tidak Ada
Personel, Laporan pencapaian kinerja unit kerja.
c. Laporan pencapaian kinerja unit  Tidak Ada
Hasil penilaian masa percobaan 3 bulan karyawan sukarela
2) Tidak ada 0 Tidak ada Dokumen
dan Sprin penempatan baru.
50
2. Pola Mutasi Internal
a. 1) UAN Rapat Mutasi Internal. Tidak ada 0 Tidak nyambung
a. Tahun 2017  Ada (a.n. Intan)
2) Skep Mutasi Internal Ada (kurang) 50 b. Tahun 2020  Tidak Ada ( a.n. Zulfianto)
c. Untuk Sukwan  Tidak Ada
a. Tahun 2017  Ada (a.n. Intan)
3) Sprin Pelaksanaan Penugasan Ada (kurang) 50 b. Tahun 2020  Tidak Ada ( a.n. Zulfianto)
c. Untuk Sukwan  Tidak Ada
a. Tahun 2017  Ada (a.n. Intan)
4) Riwayat Hidup Ada (kurang) 50 b. Tahun 2020  Tidak Ada ( a.n. Zulfianto)
c. Untuk Sukwan  Tidak Ada
150
7
1 2 3 4
b. Dokumen Monev terhadap kegiatan mutasi yang dilakukan
1) Tidak Ada 0
dalam kaitannya dengan perbaikan kinerja
2) Peraturan yang terkait dengan mutasi internal Ada 100 jelas
3) Contoh dokumen yang terkait dengan mutasi personel Ada (kurang) 50 Sudak diterangkan diatas
150
c. Dokumen monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
1) mutasi yang dilakukan dalam kaitannya dengan perbaikan Tidak ada 0
kinerja.
Pedoman Kredensialing Rekredensialing Tenaga Medis,
2) Ada 100
Keperawatan dan Nakes
3) Sprinlak SPI sebagai pengawas kegiatan. Tidak ada 0
100
3. Pengembangan Pegawai Berbasis Kompetensi.
a. 1) Nota Dinas permintaan peserta pelatihan. Tidak ada 0
2) UAN Rapat Pengajuan Pendidikan. Tidak ada 0
3) Dokumen Laporan Hasil Rapat Pengajuan Pendidikan. Tidak ada 0
a. Tahun 2018  Ada
4) Evaluasi Program Kerja Instaldik Maret 2019 Ada (kurang) 50
b. Tahun 2019  Tidak Ada
5) Sprin Pelaksanaan HD Ada 100
6) Sprin In-house dan Ex-house Traing Tidak ada 0
7) Sprin Pelaksanaan Kursus. Tidak ada 0
150
b. UAN Rapat Renacana Pengembangan Kompetensi
1) Tidak ada 0
personel berdasarkan penilaian kinerja personel
Dokumen Laporan hasil rapat Renacana Pengembangan
2) Kompetensi personel berdasarkan penilaian kinerja Tidak ada 0
personel
3) Dokumen Penilaian kinerja (Dapen) personel yang diajukan Tidak ada 0
4) Hasil uji kompetensi Tidak ada 0
0
c. 1) Dokumen hasil assessment jabatan (berupa : Hasil uji
Tidak ada 0
kompetensi dan pola ketenagaan)
8
1 2 3 4
2) Dokumen komposisi personel Tidak ada 0
0
d. Dokumen perihal kesempatan mengikuti pendidikan /
1) pengembangan kompetensi lainnya ( berupa : usulan diklat Tidak ada 0
dari unit kerja , TOR diklat dari Instaldik)
2) Sprin Diklat dan Laporan Pelaksanaan Diklat Tidak ada 0
0
e. Surat usulan personel yang akan mengikuti pendidikan /
1) Tidak ada 0
pengembangan kompetensi lainnya
2) Sprin Pendidikan. Tidak ada 0
Program kerja Diklat dan Laporan Pelaksanaan Program
3) Tidak ada 0
Kerja Diklat
0
f. Dokumen Laporan Hasil monitoring dan evaluasi terhadap
1) Tidak ada 0
pendidikan dalam rangka perbaikan kinerja.
2) Laporan mutu rumah sakit. Tidak ada 0
0
4 Penetapan Kinerja Individu.
a. 1) Dokumen penilaian beban kinerja dan analisa jabatan yang
Tidak ada 0
disetujui dan ditandatangani oleh atasan langsung.
2) Dokumen penilaian personel yang disetujui dan
Ada (kurang) 50 Tidak ada dari unsur ; Ba, Ta dan sukwan
ditandatangani oleh atasan (Dapen).
3) Peraturan dan SPO tentang penilaian kinerja (evaluasi
Ada 100
kinerja)
4) Penetapkan sasaran kinerja pada awal tahun Tidak ada 0
150
b. 1) Dokumen mekanisme hubungan kerja jabatan. Ada (kurang) 50 belum PDF
2) Dokumen penetapan / perjanjian kinerja Tidak ada 0
50
c. 1) Dokumen penilaian kinerja individu (Dapen) per bulan. Tidak ada 0
2) Peraturan pembinaan personel dan usul kenaikan pangkat Tidak ada 0
0
9
1 2 3 4
d. 1) UAN Rapat pemberian reward. Tidak ada 0
2) Dokumen Laporan Hasil Rapat pemberian reward. Tidak ada 0
3) Skep Pemberian Reward berdasarkan hasil penilaian
Tidak ada 0
kinerja individu
0
5. Penegakan Aturan Disiplin / Kode Etik / Kode Perilaku Pegawai
a. 1) Dokumen tentang penegakkan disiplin / kode etik. Tidak ada 0
2) Protap satuan tentang disiplin / kode etik Ada 100
3) Dokumen sosialisasi Tidak ada 0
4) Dokumen penerapan disiplin (foto dan absensi) Ada (Kurang) 50
5) Dokumen penegakkan hukuman disiplin atas pelanggaran
Ada 100
aturan disiplin / kode etik / kode perilaku.
250
6. Sistem Informasi Kepegawaian.
a. 1) Laporan hasil pemutahiran data personel secara bulanan
Tidak ada 0
melalui aplikasi Sisfopers
2) Update data secara mandiri oleh setiap personel Tidak ada 0
3) Pindah data jabatan oleh setiap personel. Tidak ada 0
4) Dimuatkhirkan setiap ada perubahan informasi baru ( print
Tidak ada 0
out sisfopers sebagai bukti pemutakhiran data pegawai )
0
IV. PENGUATAN AKUNTABILITAS.
1. Keterlibatan Pimpinan
a. UAN Rapat Perencanaan Program dan Anggaran.
a. Tahun 2018  Ada
(Keterlibatan pimpinan dapat dilihat dalam Renstra,
1) Ada (Kurang) 50 b. Tahun 2019  Tidak Ada
Rencana Bisnis dan Anggaran/RBA, Rencana Kegiatan
c. Tahun 2020  Tidak Ada
dan Anggaran/RKA serta Kebijakan Pengelolaan SDM)
Dokumen Perencanaan Program dan Anggaran (berupa ;
2) Ada 100
Renstra, RBA, RKA serta Kebijakan Pengelolaan SDM)
150
b. a. Tahun 2019  Ada
1) UAN Rapat penetapan IKU Ada (Kurang) 50
b. Tahun 2020  Tidak ada
10
1 2 3 4
2) Dokumen perjanjian kinerja. Ada 100
Tersusun dalam Program Kerja Personel dan Program
3) Tidak Ada 0
kerja Unit Kerja
150
c. UAN Rapat pemantauan pencapaian kinerja secara
1) Ada (Kurang) 50 Tahun 2020  Tidak Ada
bulanan.
2) Laporan daya serap secara berkala. Ada 100
Tersusun dalam Laporan Evaluasi Program Kerja Unit
3) Tidak Ada 0
Kerja.
200
2. Pengelolaan Akuntabilitas Kinerja.
a. Dokumen pendukung : Rencana Kerja Tahunan, Renstra,
1) Program Kerja Unit Kerja dan Penetapan Kinerja Ada 100
(Perjanjian Kinerja)
100
b. Dokumen perencanaan yang telah berorientasi pada hasil
1) Ada (Kurang) 50 Tunggu LKIP 2019
(Outcome) yang mudah diidentifikasi hasilnya.
Sasaran pencapaian hasil tercantum dalam Program Kerja
2) Ada (Kurang) 50 Tunggu LKIP 2019
Unit Kerja.
Membuat Rencana kerja guna mendukung pelayanan
publik seperti membuat standar pelayanan, penyusunan
3) SOP, dan melaksanakan pelatihan, survey kepuasan Tidak Ada 0
publik.
100
c. Dokumen IKU dan IKI tambahan yang telah disahkan
1) pimpinan. (Membuat indikator kinerja yang telah Ada 100 Kalau bisa ditambahkan pencapaian IKU Ka Satker
ditetapkan)
2) Penilaian IKU Ruangan Tidak Ada 0
100
d. 1) Dokumen IKU tambahan yang SMART. Ada 100
Penilaian IKU Ruangan, Laporan Evaluasi Program Kerja
2) Tidak Ada 0
Instalasi / unit kerja.
11
1 2 3 4
Indikator kinerja utama dibuat tentang pelayanan publik,
3) Tidak Ada 0
anti korupsi, terukur, realistis, dengan waktu yang jelas
100
e. 1) Dokumen LKIP. Ada (Kurang) 50 LKIP Tahun 2019  Tidak Ada
Penilaian IKU Ruangan, Laporan Evaluasi Program Kerja
2) Tidak Ada 0
Instalasi / unit kerja.
50
f. 1) Dokumen LKIP. Ada (Kurang) 50 LKIP Tahun 2019  Tidak Ada
Penilaian IKU Ruangan, Laporan Evaluasi Program Kerja
2) Tidak Ada 0
Instalasi / unit kerja.
50
g. Dokumen laporan Bimtek / pendidikan / sosialisasi
1) Tidak Ada 0
penyusunan LKIP.
2) Laporan Pelatihan sesuai Kompetensi yang dibutuhkan Tidak Ada 0
0
h. Daftar anggota bidang perencanaan yang telah mengikuti
1) Tidak Ada 0
Bimtek / pendidikan / sosialisasi penyusunan LKIP.
2) SOP Evaluasi Kinerja Tidak Ada 0
0
V. PENGUATAN PENGAWASAN
1. Pengendalian Gratifikasi.
a. Capture benner / spanduk / media public campaign lainnya
(berupa : Banner Gratifikasi A, Banner Gratifikasi B,
1) Ada (4 buah) 100 Banner Gratifikasi B  Diganti
Capture Gratifikasi Instagram dan Capture Gratifikasi
Website)
2) Program kerja SPI TA. 2019 dan TA. 2020 Ada 100 Segera di upload
200
b. 1) Sprin Pembentukan UPG. Ada (kurang 1) 50 Tahun 2020  Tidak Ada
2) Capture kamera pengawas (CCTV) dan tampilannya. Ada 100
3) Nota Dinas Ka SPI tentang pemberitahuan SPIP Tidak Ada 0
150

12
1 2 3 4
2. Penerapan SPIP
a. 1) Dokumen ssosialisasi terhadap SPIP Ada (kurang 1) 50 Tahun 2020  Tidak Ada
a. Tahun 2019  Kurang Lengkap
2) Sprin Tim Wasrik / Reviu Ada (kurang 1) 50
b. Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumen laporan pengawasan dan pemeriksaan pada
3) Tidak Ada 0
satuan pelaksanan (Laporan per triwulan)
100
b. Dokumen matrik identifikasi resiko (berupa ; Identifikasi a. Tahun 2019  Kurang Lengkap
1) Ada (kurang 1) 50
Resiko RSKH dan Hasil Penilaian Resiko RSKH). b. Tahun 2020  Tidak Ada
Dokumen analisis hasil pemeriksaan (berupa ; hasil Wasrik
2) BPK Post Audit (antara lain ; Itdam XII/Tpr, Itpuskesad, Tidak Ada 0
Irjenad, Itjen TNI dan Itjen Kemhan TA. 2019)
50
c. 1) Dokumen Laporan Reviu yang telah diidentifikasi. Ada (kurang 1) 50 Kurang Lengkap  Tidak Ada Hasilnya.
2) Laporan Kegiatan Reviu Tidak Ada 0
50
d. Dokumen (foto dan naskah arahan pimpinan) pelaksanaan
1) Tidak Ada 0
apel pagi / sore.
2) Sosialisasi Orgas SPI. Ada (kurang 1) 50 Tahun 2020  Tidak Ada
50
3. Pengaduan Masyarakat.
a. 1) Sprin Petugas Pengaduan Masyarakat (UPM). Ada 100 Tahun 2020  apabila berubah segera ditampilkan
2) Capture ruang / loket / kotak khusus pengaduan. Ada 100
Capture spanduk / benner informasi sarana penyampaian
3) Ada 100
pengaduan.
Capture sarana pengaduan melalui media online (aplikasi
4) Ada 100
FB, Twitter, Instagram, Path, WA dan line).
Laporan pengaduan masyarakat oleh Tim Customer
5) Tidak Ada 0
Service (ditambah Capture masyarakat sedang mengadu)
400
1 2 3 4
13
 b. 1) Capture respon pengaduan masyarakat (berupa : Capture
Respon dan Tindak Lanjut Pengaduan Semester I TA.
Ada 100
2019, Capture Respon dan Tindak Lanjut Pengaduan
Semester II TA. 2019 dan Respon Pengaduan Peb 2020)
2) Nota dinas penyampaian pangaduan masyarakat kepada
bagian terkait (berupa : Seluruh Unit Pelayanan disiapkan
Nota Dinas Ke Unit Kerja dan Atau Individu Terkait 
kotak saran), hasilnya direkap, dianalisa dan dilaporkan Tidak Ada 0
Tidak Ada
kepada Pimpinan secara berkala, ditindaklanjuti kepada
unit terkait)
100
c. 1) Laporan monitoring dan evaluasi laporan pengaduan setiap
bulan (berupa ; Bukti pengelolaan contoh pengaduan oleh
Tim Customer Service, Monev UPM Semester I TA. 2019, Ada (kurang 1) 50 Tahun 2020  Tidak Ada
Monev UPM Semester II TA. 2019 dan Monev UPM
Jan/Peb/Mar TA. 2020).
2) Nota Dinas penyampaian pengaduan masyarakat kepada
Tidak Ada 0 Tahun 2020  ditampilkan
bagian terkait untuk ditindaklanjuti.
50
d. 1) a) Monev UPM Semester Maret 2019. Ada 100
b) Monev UPM Semester I TA. 2019 Ada 100
c) Monev UPM Semester II TA. 2019 Ada 100
d) Tindak Lanjut Pengaduan Masyarakat Semester I TA.
Ada 100
2019
e) Tindak Lanjut Pengaduan Masyarakat Semester II TA.
Ada 100
2019
f) Tindak Lanjut Pengaduan Masyarakat s/d Maret 2020. Tidak Ada 0
500
4. Whistle-Blowing System (WBS).
a. 1) Dokumen WBS berupa : Buku Pedoman WBS RSKH Ada 100
2) Capture internalisasi / sosialisasi WBS Ada 100
200
b. 1) Panduan WBS. Ada 100
1 2 3 4

14
 2) Bukti pelaporan ke Supra Sistem secara berkala ke
Tidak Ada 0
Menkes (SPO WBS).
3) Capture aplikasi WBS. Ada 100
200
c. 1) Dokumen laporan hasil evaluasi atas penerapan WBS dari
Inspektorat Jenderal, antara lain ;
a) Laporan Kemajuan Anggaran (Lapjugar ) yang
Tidak Ada 0
dilaporkan setiap bulan kemajuan
b) Monev WBS Semester I TA. 2019 Ada 100
c) Monev WBS Semester II TA. 2019 Ada 100
d) Monev WBS MAR 2020 per bulan Tidak Ada 0
200
d. 1) Dokumen laporan tindak lanjut hasil evaluasi atas
penerapan WBS dari Inspektorat Jenderal, antara lain ;
a) Tindaklanjut melalui laporan penggunaan anggaran. Tidak Ada 0
b) Monev WBS Semester I TA. 2019 Ada 100
c) Monev WBS Semester II TA. 2019 Ada 100
d) Monev WBS MAR 2020 per bulan. Tidak Ada 0
200
5. Penanganan Benturan Kepentingan.
a. 1) Perkasad No. 29 Tahun 2017 tentang Pedoman
Ada 100
Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan TNI AD.
2) Dokumen identifikasi/pemetaan benturan kepentingan
Tidak Ada 0
dalam tugas fungsi utama.
3) Evaluasi Pelaksanaan BLU Tidak Ada 0
100
b. 1) Dokumen paparan sosialisasi / internalisasi Penanganan
Benturan Kepentingan kepada personel, antara lain
berupa:
a) Telah disosialisasikan pelaksanaan penggunaan
laporan anggaran sesuai RBA yang disusun. Tidak Ada 0

1 2 3 4

15
 b) Sosialisasi Benturan Kepentingan. Ada 100
100
c. 1) Dokumen surat pernyataan bebas dari benturan
kepentingan (Pakta Integritas Jabatan), antara lain :
a) Melaksanakan Pakta Integritas Ada (kurang) 50 Kurang Lengkap Dari Pejabat Pengadaan
b) Sudah ditindaklanjuti sesuai kebutuhan unit kerja serta
Tidak Ada 0
skala prioritas.
50
d. 1) Dokumen laporan evaluasi atas penanganan benturan
kepentingan, antara lain ;
a) Monev Benturan Kepentingan Mar 2020 Tidak Ada 0
b) Monev Benturan Kepentingan Semester I TA. 2019 Ada 100
c) Monev Benturan Kepentingan Semester II TA.2019 Ada 100
d) Melalui laporan-laporan kemajuan pelaksanaan
Tidak Ada 0
anggaran BLU.
200
e. 1) Dokumen laporan tindak lanjut atas penanganan benturan
kepentingan, antara lain ;
a) Monev Benturan Kepentingan Mar 2020 Tidak Ada 0
b) Monev Benturan Kepentingan Semester I TA. 2019 Ada 100
c) Monev Benturan Kepentingan Semester II TA.2019 Ada 100
d) Sudah ditindaklanjuti sesuai atensi dan UU yang
Tidak Ada 0
berlaku.
200
VI. PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN PUBLIK.
1. Standar Pelayanan.
a. 1) Dokumen standar pelayanan pada satuan kerja / unit kerja
berupa protap satuan yang berkaitan dengan penerapan
Tupok terhadap pihak kedua (Instansi, masyarakat,
pemerintah) antara lain ;
a) Regulasi ; Kebijakan Pelayanan Pasien, Pedoman
Ada (kurang) 50
Pelayanan Pasien, Pedoman Hospital By Law.
1 2 3 4

16
 b) Pedoman ; Pelayanan Rekam medis dan Administrasi
Pasien, Pelayanan IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap,
Ada (kurang) 50
ICU, OK, Instalasi Farmasi, Radiologi, Laboratorium,
dan Gizi.
100
b. 1) Protap satuan yang berkaitan dengan penerapan Tupok
terhadap pihak kedua (Instansi, masyarakat, pemerintah)
yang telah disebarluaskan, antara lain ;
a) Pada setiap Regulasi terdapat surat keputusan
penetapan, tanggal pemberlakuan dan tanda tangan
Ada (kurang) 50
pimpinan, seluruh regulasi tersedia di unit terkait,
contoh: SK penetapan, Kebijakan, pedoman dan SPO.
b) Pedoman Pelayanan Gizi. Ada 100
c) Pedoman Pelayanan Laboratorium. Ada 100
d) Pedoman Pelayanan Radiologi Ada 100
e) SOP Pelayanan Radiologi Diagnostik Ada 100
f) SOP Waktu Hasil Pemeriksaan Ada 100
g) SPO Edukasi Yang Membawa Makanan Dari Luar
Ada 100
(Revisi)
h) SPO Pengambilan Hasil Ada 100
i) SPO Pengambilan Sampel Laboratorium, dll Ada 100
850
c. 1) Dokumen ketentuan pelaksanaan Protap Satuan yang
berkaitan dengan pihak kedua (Instansi, masyarakat,
pemerintah), antara lain ;
a) SPO Administrasi Pasien dan RM Tidak Ada 0
b) SPO Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan Tidak Ada 0
c) SPO Pelayanan IGD Tidak Ada 0
d) SPO Pelayanan ICU Tidak Ada 0
e) SPO pelayanan anastesi dan bedah Tidak Ada 0
f) SPO pelayanan Farmasi Tidak Ada 0
g) SPO Pelayanan Laboratorium Tidak Ada 0
1 2 3 4
17
 h) SPO pelayanan GIZI, dll Tidak Ada 0
0
d. 1) Dokumen reviu dan perbaikan atas standar pelayanan dan
SOP, antara lain ;
a) Diatur dalam buku petunjuk admin penyusunan dan
penerbitan Tata Naskah. Dilakukan review regulasi
setiap 3 tahun atau jika terdapat regulasi baru Tidak Ada 0
contoh: dokumen lama dengan diberi cap absolut
document / tidak berlaku sejak tanggal.
b) Secara berkala melakukan reviu dan perbaikan atas
Tidak Ada 0
standar pelayan dan SOP.
0
2. Budaya Pelayanan Prima.
a. 1) Dokumen sosialisasi / pelatihan peningkatan skill petugas
lapangan, antara lain ;
a) UANMD : In-house Training Komunikasi Efektif,
PMKP, Costumer Service, Parkir, Pendaftaran, Poli, Ada (kurang) 50
CS, Pramusaji dll
50
b. 1) Capture sarana informasi mengenai Tupoksi satuan dan
keterlibatan public didalamnya, antara lain ;
a) Screenshots web RSKH. Ada (kurang) 50
b) Brosur dan leaflet company profil pelayanan RSKH Tidak Ada 0
50
c. 1) Dokumen penunjang sistem reward dan punishment. Tidak Ada 0
2) Dokumen penghargaan personel teladan sebagai reward. Tidak Ada 0
3) Dokumen hukuman disiplin sebagai punishment. Tidak Ada 0
4) Buku Pedoman tentang pengelolaan SDM di RS. Tidak Ada 0
5) Buku petunjuk pembinaan PNS, kenaikan pangkat. Tidak Ada 0
6) Penilaian evaluasi kinerja personil. Tidak Ada 0
7) Pedoman Pemberian Jasa pelayanan. Tidak Ada 0
0
1 2 3 4

18
 d. 1) Dokumen posko kegiatan terpadu dengan publik /
masyarakat, antara lain ;
a) Pelayanan terpadu dan terintegrasi diatur dalam
Tidak Ada 0
kebijakan dan pedoman Pelayanan Pasien.
b) Dokumentasi kegiatan cuci tangan masal di seluruh
Ada 100
lingkungan RS.
c) Dokumentasi kegiatan terpadu dengan publik Ada (kurang) 50
150
e. 1) Dokumentasi inovasi pada kegiatan bersama publik, antara
lain ;
a) Pedoman dan SPO pelayanan MCU dan Vaksinasi. Ada (kurang) 50
b) Pedoman Pelayanan Pendaftaran, MCU, Vaksinasi
Ada (kurang) 50
dan Parkir
150
3. Penilaian Kepuasan Terhadap Pelayanan.
a. 1) Dokumen laporan survey masyarakat yang dilaksanakan
terhadap kinerja satuan terkait, antara lain ;.
a) Laporan Pelaksanaan survei kepuasan pasien. Ada (kurang) 50
50
b. 1) Capture dan foto / dokumentasi, antara lain ;
a) Dapat diakses di Web RSKH. Tidak Ada 0
b) Terdapat pooling pelayanan RS. Tidak Ada 0
c) Hasil survey dipublikasikan kepada masyarakat melalui
Tidak Ada 0
Website, media sosial, Baner/Spanduk
0
c. 1) Dokumen laporan perbaikan pelayanan sebagai tindak
lanjut dari survey kepuasan pasien, antara lain :
a) Terdapat laporan hasil survei kepuasan pasien yang
Tidak Ada 0
dipaparkan pada rapat manajemen.
b) SPO alur manajemen komplain/keluhan. Tidak Ada 0
c) Laporan Penyelesaian komplain tahun 2019. Tidak Ada 0
0
TOTAL
19
20