LEMBAR CHECKLIST No.

Dokumen : /UAS OSCE BAP/2021

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Revisi : 20 Agustus 2021
PRODI DIII KEBIDANAN Tanggal terbit : 22 April 2019
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA Halaman :1
Nama Mahasiswi :................................................................................................................
NPM : ...............................................................................................................
Kompetensi : Asuhan Kebidanan Kehamilan
Unit Kompetensi : Pengkajian Pada Ibu Hamil (Data Subjektif)
Lahan Praktek : ........................................ Tanggal : .....................................................
A. LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL (DATA SUBJEKTIF)
NILAI
NO. BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Teruji bersikap sopan, ramah dan menjaga privacy pasien
3. Teruji mempersilahkan klien duduk
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5. Teruji sabar dan teliti
SCORE : 10
B. CONTENTASI
Langkah-langkah
1. Mengidentifikasi informasi : nama, usia, kebangsaan, agama, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat
(mengkaji identitas pasien dan suami)
2. Mengidentifikasi keluhan umum (alasan kunjungan)
3. Mengidentifikasi riwayat penyakit saat ini (berhubungan dengan keluahan atau masalah utama)
Tanggal dan waktu terpaparnya penyakit, bentuk penyakit, faktor pencetus atau latar belakang yang
berhubungan dengan penyebab penyakit, jenis nyeri atau ketidaknyamanan dan keparahan, gejala lain yang
berkaitan)
4. Mengidentifikasi riwayat menstruasi
Berapa usia saat menarch, frekuensi, lama menstruasi, jumlah darah yang keluar, dismenorea, sifat darah,
HPHT (taksiran persalinan)
5. Mengidentifikasi Riwayat perkawinan
Status perkawinan, kawin, lamanya, dengan suami umur, anak berapa ?
6. Mengidentifikasi Riwayat Kehamilan Lalu
(tanggal lahir (usia anak)), minggu gestasi, tempat bersalin, lama persalinan, jenis persalinan, masalah obtetrik
(selama kehamilan, persalinan, nifas), berat lahir bayi, jenis kelamin bayi, kelainan kongenital atau komplikasi
neonatus, status bayi saat lahir, status bayi saat ini)
7. Mengidentifikasi riwayat Kehamilan sekarang
Gravida/para, golongan darah, riwayat kehamilan, Konsumsi Fe, Riwayat Imunisasi TT
8. Mengidentifikasi riwayat kontrasepsi
Apakah metode kontrasepsi yang sedang digunakan, Lama penggunaan, alasan berhenti, efek samping,
metode kontrasepsi yang sebelumnya digunakan
9. Mengidentifikasi penyakit sistemik
adanya penyakit spesifik (diabetes, penyakit jantung, tuberkolosis, kelenjar/endokrin, gastrointestinal, kanker,
hipertensi, HIV/AIDS, penyakit kejiwaan, epilepsi, diskrasia darah, kelainan makan/anoreksia, bulimia)
10. Mengidentifikasi riwayat penyakit terdahulu
Penyakit pada masa kanak-kanak (campak, gondongan atau cacar air), adanya penyakit utama (pnemonia,
hepatitis, demam reumatik, difteri , polio), riwayat rawat inap kapan dan alasannya, perbedahan kapan dan
alasannya, kecelakaan (fraktur, cedera, tidak sadar), tranfusi darah,
11. Mengidentifikasi riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit keturunan seperti asma, jantung, hipertensi, diabetes dll
12. Mengidentifikasi riwayat kebiasaan
Apakah ada kebiasaan meroko, minum jamu, mnum alcohol dll
13. Mengidentifikasi riwayat kebiasaan dan psikososial
Adanya riwayat kebiasaan (nutrisi, hidrasi, eliminasi, aktifitas sehari-hari, istirahat, seksualitas), riwayat
psikososial (jenis kelamin, susunan keluarga, adanya kepercayaan yang berkaitan dengan kehamilan,
persalinan dan nifas)
SCORE : 26
C. TEKNIK
1. Teruji menyiapkan ruangan bersih, hangat dan terang
2. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan benar sesuai tindakan
3. Teruji melakukan langkah-langkah secara sistematis
4. Teruji memberikan perhatian atas reaksi, pertanyaan dan jawaban pasien
5. Teruji mendokumentasikan dengan benar
SCORE : 10
 TOTAL SCORE : 46
*) critical point / prasyarat wajib. Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %. NILAI : (X /46 ) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) + C ( ) x 100 = .................
46
Global rating  penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat!
1. Tidak lulus 2. Borderline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior

Catatan: ................................................................................................................................................................................................
................
................................................................................................................................................................................................................
Purwakarta ,............................. 20...............

(.............................................................)
Penilai