I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien : Nama, Umur, Status Marital, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku bangsa,
Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No CM, Diagnosa Medis
Penanggung Jawab : Nama, Umur, Pekerjaan, Agama, Hubungan dengan klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehtan Dahulu
4. Riwayat Kesehtan Keluarga
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu : keluhan, imunisasi TT,
penambahan BB, pemeriksaan kehamilan teratur
2) Riwayat persalinan
Masalah
Tanggal Umur Jenis Jenis
No Penolong Keadaan
partus Hamil partus kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi
anak
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : penampilan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital
2. Kepala : rambut, distribusi, kerontokan, kebersihan, warna
3. Mata : bentuk, fungsi, konjungtiva ; anemis/ tidak, sclera ; ikterik/ tidak,
bentuk pupil
4. Telinga : bentuk, fungsi, kebersihan
5. Hidung : bentuk, fungsi, ada polip, kebersihan, nyeri, secret
6. Mulut : bentuk, mukosa bibir, kelembaban, keadaan gigi, reflek menelan,
kebersihan mulut
7. Leher : bentuk, pergerakan leher, pembesaran tiroid, peningkatan vena
jugularis
8. Dada : paru-paru ; bentuk, irama nafas, bunyi nafas, frekuensi nafas
Jantung : bunyi jantung, irama jantung
Payudara : bentuk, puting susu menonjol/ tidak, aerola hiperpigmentasi/
tidak, pengeluaran ASI, lesi, kebersihan
9. Abdomen : bentuk, nyeri tekan/ tidak, Tinggi Fundus Uteri, kontraksi, letak,
striae, gravidarum ada/ tidak, lingkar perut, palpasi ; Leopold I, II, III, IV
10. Genetalia : kelainan, pembengkakan, lesi, kebersihan vulva
11. Kulit : warna, turgor, tekstur, lesi edema, kebersihan dan kelembaban
12. Kuku : bentuk, warna, keadaan kebersihan (CRT)
13. Ektremitas : otot, tulang, persendian, reflek, edema/ varises
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
3. BAK
- Frekuensi
- warna
4. BAB
- Frekuensi
- warna
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
6. Tidur
- Kualitas
- gangguan
Ket :
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER
P :