CHECKLIST

PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Tanggal Penerimaan Berkas :

Nama Penanggungjawab :

Nama Perusahaan/Instansi :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK KET

ADA

1. Surat Permohonan Persetujuan Lingkungan

2. Akte Perusahaan (pelaku usaha)/Peraturan Pembentukan

Susunan Organisasi dan Tata Kerja (Instansi Pemerintah)

3. Identitas Diri Pemohon/Penanggungjawab

4. NPWP Perusahaan/Instansi

5. NIB (Bagi Pelaku Usaha)

6. Dokemen Draf UKL-UPL

7. Pernyataan Bermaterai Bahwa Penyampaian Pengajuan dan

Berkas Pendukung adalah Benar dan Dapat
dipertanggungjawabkan

8. Dokumen Final UKL-UPL

9. Rekomendasi PKPLH dari Dinas Lingkungan Hidup Provinsi

Jawa Timur.

Surabaya, .........................................

Penerima Berkas Tim Verifikator Persetujuan Kabid

Pelayanan Perizinan
Sektor Kesra dan LH