POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Jalan Kombes Pol Duryat 17 Kediri 64122

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/ 01 /II/KES.3./2022 /RSB Kediri

Pro Justisia
IFRSB KDR 22.011

Berhubung dengan surat Saudara :

Nama: Dani Agus Ariyanto Pangkat: AIPTU NRP: 74080604, Jabatan: Petugas Unit Laka
No.Pol: R/65/II/KES.3/2022/Satlantas, tertanggal : 01 Februari 2022, Perihal: Permintaan Visum
et Repertum Meninggal dunia akibat kecelakaan lalu lintas, yang kami terima pada tanggal 01
Februari 2022 pukul 05.00 Wib.--------------------------------------------------------------------------------
Maka saya dr. Rizki Teguh Dwi Setiawan sebagai Dokter RS. Bhayangkara Kediri, telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah pada hari selasa tanggal 01 Februari 2022 pukul 06.30 Wib.
Sampai selesai di ruang Forensik RS Bhayangkara Kediri atas korban yang menurut surat
Saudara:------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Suli Hidayah-------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga-----------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Singkalanyar Rt.11 Rw.05 Ds. Singkalanyar Kec. Prambon Kab.
Nganjuk.-------------------------------------------------------------------------------

Menurut keterangan penyidik jenazah tersebut ditemukan di jalan raya Mayor Bismo Semampir
pada hari selasa tanggal 01 Februari 2022 pukul 02.00 Wib. Meninggal ditempat. --------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar:---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah perempuan usia diatas delapan belas tahun panjang badan seratus enam puluh tiga
sentimeter, rambut hitam lurus dengan panjang lima puluh sentimeter, kulit kuning langsat,-----
2. Tanda khas:----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Property jenazah : Jaket bahan kain warna hitam, kaos tidak berlengan warna hitam coklat,
BH hitam, celana jeans hitam ketat, celana dalam rangkap dua warna hitam dan ungu, jam
tangan putih, cincin dan anting, gelang manik coklat.---------------------------------------------------
4. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk simetris.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------
c. Mata : Memakai sofline---------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
 Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------
5. Hidung: Ditemukan keluar darah. ------------------------------------------------------------------------
6. Telinga: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------
1
IFRSB KDR 22.007
7. Mulut : Ditemukan patah tulang rahang atas .-----------------------------------------------------------
8. Pipi :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
 Kiri : Ditemukan memar dengan ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter dan
teraba patah tulang.--------------------------------------------------------------------------------
9. Dagu : Luka Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
10. Gigi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
12. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
13. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------
14. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------
15. Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------.
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
16. Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Ditemukan patah tulang tertutup pada paha kanan, luka lecet pada lutut dengan
ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter. ---------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------
17. Alat kelamin: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
18. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah perempuan usia diatas delapan belas tahun panjang badan seratus enam puluh tiga
sentimeter, rambut hitam lurus dengan panjang lima puluh sentimeter, kulit kuning langsat.-----
2. Pemeriksaan luar ditemukan :-------------------------------------------------------------------------------
a. Luka lecet pada lutut kaki kanan.--------------------------------------------------------------------
b. Patah tulang tertutup pada pipi dan paha kanan.---------------------------------------------------
c. Luka memar pada pipi kanan.------------------------------------------------------------------------

Percideraan tersebut diatas diakibatkan persentuhan benda tumpul. Penyebab pasti kematian
tidak dapat disimpulkan dari pemeriksaan luar, disarankan dilakukan pemeriksaan
dalam/otopsi untuk mengetahui penyebab pasti kematian.-------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kediri, 01 Februari 2022

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. Rizki Teguh Dwi Setiawan

2
IFRSB KDR 22.007