SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil ( PNS )/TNI /POLRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

………………………………………