xxx, xx Januari xxxx

Kepada
Yth. Bapak Bupati xxxxx
di
XXXXXXX

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten xxx. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto atau selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2019 dan KTP;
4. ljazah asli;
5. Transkip nilai asli;
6. Bukti akreditasi program studi pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal
kelulusan yang tertulis pada ijazah;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,

……………………