PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
“MAJU” MANDIRI DAN JUJUR
DESA KUBANGKARANG KECAMATAN KARANGSEMBUNG
JL.SILIWANGI NO.20
45186

SURAT KETERANGAN
Nomor : 424.2/ 617 - Puskesos

Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Mandiri dan Jujur Desa Kubangkarang
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon, Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : SURINTI
Nomor Induk Kependudukan : 320906 610850 0003
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 21-08-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Nama KRT DTKS : SURINTI
Nomor ID DTKS : 3209050020000400
Nomor Kartu Keluarga : 320906 270218 0006
Nomor Induk Kependudukan KRT : 320906 610850 0003
Alamat : Dusun 1 Blok Manis RT.001 RW.001 Desa Kubangkarang
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon

Berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi dari Fasilitator, bahwa orang tersebut benar warga
desa Kubangkarang Kecamatan Karangsembung yang pada saat ini kondisi ekonominya tidak
mampu dan termasuk dalam kategori Keluarga Miskin di Basis Data Terpadu (BDT) dengan
ID BDT : 3209050020000400 (Fotocopy KK Terlampir).
Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai lampiran ajuan Pengaktifan
kembali Kartu Indonesia Sehat (KIS) a/n SURINTI dengan Nomor Kartu 0001007084057.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kubangkarang, 07 September 2020

Mengetahui, Koordinator Puskesos “Maju”
a.n Kuwu Kubangkarang, Desa Kubangkarang
Sekretaris Desa

TONI BUDIMAN SABILAL ROSYAD