PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
“MAJU” MANDIRI DAN JUJUR
DESA KUBANGKARANG KECAMATAN KARANGSEMBUNG
JL.SILIWANGI NO.20
45186

SURAT KETERANGAN
Nomor : 424.2/…..….-Puskesos/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Mandiri dan Jujur Desa Kubangkarang
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon, Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : -
Nomor Induk Kependudukan : -
Tempat Tanggal Lahir : -
Jenis Kelamin : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : -
Nomor Kartu Keluarga : -
Nama Kepala Keluarga : -
Nomor Induk Kependudukan : -
Alamat : -

Berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi dari Fasilitator, bahwa orang tersebut benar
warga desa Kubangkarang Kecamatan Karangsembung yang pada saat ini kondisi ekonominya
tidak mampu dan termasuk dalam kategori Keluarga Miskin di Basis Data Terpadu (BDT)
dengan ID BDT : 3209050020000202 (Fotocopy KK Terlampir).
Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai bahan pertimbangan
Pengajuan Pembebasan biaya /Jaminan Persalinan (Jampersal) di Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kubangkarang, 16 Januari 2020

Koordinator Puskesos “Maju”
Desa Kubangkarang

SABILAL ROSYAD
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU
PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
“MAJU” MANDIRI DAN JUJUR
DESA KUBANGKARANG KECAMATAN KARANGSEMBUNG
JL.SILIWANGI NO.20
45186

SURAT KETERANGAN
Nomor : 424.2/…..….-Puskesos

Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Mandiri dan Jujur Desa Kubangkarang
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon, Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : IYUS RUSTINAH

Nomor Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Nomor Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga
Nomor Induk Kependudukan
Alamat
: 321610 520783 0011
: Cirebon, 12-07-1983
: Perempuan
: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Kawin
: 320906 190521 0004
: ACHMAD KURNIA
: 320906 130678 0004
: Dusun 3 Blok Kliwon RT.002 RW.009 Desa Kubangkarang
Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon

Berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi dari Fasilitator, bahwa orang tersebut benar
warga desa Kubangkarang Kecamatan Karangsembung yang pada saat ini kondisi ekonominya
tidak mampu dan termasuk dalam kategori Keluarga Miskin tetapi belum terdaftar dalam basis
data terpadu (BDT) (Fotocopy KK Terlampir).
Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai bahan pertimbangan
Pengajuan Pembebasan/Jaminan Persalinan (Jampersal) di PONED / Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kubangkarang, 05 Nopember 2021

Mengetahui, Koordinator Puskesos “Maju”
KUWU KUBANGKARANG, Desa Kubangkarang

NANA NAZARUDIN LATIEF SABILAL ROSYAD