PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel.Pondok Pucung Ke.Pondok Aren, 15229
Tlp. 08119927976 Email. Puskes.pdpucung@gmail.com

SURAT TANDA SERAH TERIMA BERKAS

Nomor : 090/ /TU

Pada hari ini Senin tanggal 7 Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : dr. Eva Romayanti

NIP : 19840601 200903 2 003

Jabatan : PJ Mutu UPT Puskesmas Pondok Pucung

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama,

Nama :

NIP :

Jabatan : Staf seksi Pelayanan Kesehatan Primer Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.

Bahwa pihak pertama telah menyerahkan dokumen tersebut di bawah ini kepada pihak kedua;

NO NAMA DOKUMEN STATUS PARAF

VERIFIKASI pihak kedua

1 Laporan Kinerja UPT Puskesmas Pondok Pucung tahun Lengkap

2021

2 Profil UPT Puskesmas Pondok Pucung tahun 2021 Lengkap

3 Laporan Bulanan (LB 3) UPT Puskesmas Pondok Lengkap

Pucung Oktober -Desember 2021

Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen
tidak lengkap, maka hal tersebut bukan lagi menjadi tanggung jawab UPT Puskesmas Pondok Pucung.
Demikian Surat Tanda serah terima dokumen ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah, SKM, M.Kes

NIP. 19650104 198412 2 004