Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Eva Romayanti

NPA IDI : 85877
SIP : 446.1/2026/01-DPMPTSP/OL/2020
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Kota Tangerang Selatan
Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :
Nama : drg. Suci Fitriasari
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. Pelikan VI blok U9 no 3, Rengas, Ciputat Timur, Tangerang Selatan, Banten
Spesialisasi : Dokter gigi
Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik
Tempat : Tangerang Selatan
Tanggal : 29 Oktober 2021

………………………………………………………
(dr. Eva Romayanti)
NPA IDI 85877, SIP
446.1/2026/01-DPMPTSP/OL/2020