Transplantasi organ padat (SOT) adalah pilihan pengobatan terbaik untuk penyakit

organ stadium akhir. Jumlah prosedur SOT terus meningkat di seluruh dunia selama beberapa
dekade terakhir. Tren ini telah disertai dengan penggabungan obat antimikroba baru secara
terus menerus dan dengan penyempurnaan strategi yang ditujukan untuk meminimalkan
risiko infeksi oportunistik. Meskipun demikian, infeksi virus, yang dapat terjadi pada setiap
tahap periode pasca-transplantasi, tetap menjadi tantangan klinis yang berdampak negatif
baik pada pasien maupun hasil cangkok.
1. Pengobatan infeksi CMV
Karena konsekuensi penyakit CMV yang berpotensi serius pada penerima dan donor,
pengobatan antivirus harus diresepkan sesegera mungkin dengan VGCV oral dan GCV IV
sebagai pilihan lini pertama (Tabel 2). Terapi parenteral lebih disukai untuk kondisi yang
mengancam jiwa, adanya viral load yang tinggi, dan dalam kasus gangguan penyerapan
gastrointestinal.32,33 Durasi terapi harus disesuaikan secara individual berdasarkan resolusi
gejala klinis, yang harus pantau setiap minggu dan selalu dilakukan uji laboratorium yang
sama.33 Selanjunya anjuran pengobatan dilakukan minimal dua minggu.32,33
Profilaksis sekunder dengan VGCV selama 1-3 bulan setelah selesainya pengobatan saat
ini tidak direkomendasikan sebagai praktik rutin untuk menghindari rekurensi CMV, tetapi
dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu (misalnya mereka yang sebelumnya didiagnosis
dengan VGCV).
Perkembangan resistensi CMV terhadap GCV harus dicurigai setiap kali DNAemia
CMV dan/atau gejala klinis menetap atau meningkat setelah terapi selama dua minggu.38
Faktor risiko resistensi GCV termasuk serostatus D+/R−, viral load yang tinggi pada
permulaan terapi pengobatan, penerima LuT, dan paparan yang lebih lama terhadap
konsentrasi obat antivirus suboptimal.38 Dalam kasus ini, pengujian resistensi genotipe untuk
mendeteksi mutasi spesifik pada UL97 (mengkodekan kinase virus yang mengkatalisis
langkah pertama dalam trifosforilasi GCV) dan UL54 (mengkodekan DNA polimerase
virus).32,33 Namun, harus dicatat bahwa mutasi resistensi tidak selalu terdeteksi,38 dan
bahwa pasien ini kemungkinan akan mendapat manfaat dari pengurangan imunosupresi dan
optimalisasi pengobatan antivirus. VGCV oral dapat dialihkan ke GCV IV dan dosis
ditingkatkan menjadi 7,5 atau 10,0 mg/kg/12 jam pada penerima dengan fungsi ginjal normal
dan tanpa neutropenia.32,33
Pilihan terbatas karena masih kurangnya data penelitian mengenai hal ini yaitu tentang
pengelolaan resistensi antivirus CMV, yang harus disesuaikan oleh hasil pengujian
genotip.32,33 Foscarnet adalah obat pilihan untuk mutasi pada gen UL97 yang memberikan
resistensi GCV tingkat tinggi (mutasi M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S dan
C603W).30 Pemantauan ketat terhadap fungsi ginjal dan keseimbangan elektrolit diperlukan
selama terapi foscarnet.30 Mutasi pada gen UL54 dapat menyebabkan resistensi silang
terhadap GCV, foscarnet dan nucleoside phosphonate cidofovir (bahkan tanpa pajanan
sebelumnya terhadap obat ini).32 Penurunan imunosupresi atau konversi ke rejimen yang
mengandung mTOR inhibitor dapat dipertimbangkan dengan hati-hati menyeimbangkan
risiko penolakan cangkok.32 ,33 Selanjutnya, konsultasi dengan spesialis penyakit menular
adalah wajib.33 Pilihan lain akan mencakup penggunaan turunan artemisinin49 atau
leflunomide,50 meskipun pengalaman yang tersedia sangat terbatas.

Tabel. Rekomendasi pencegahan infeksi/penyakit CMV pada penerima SOT dewasa menurut
jenis transplantasi dan serostatus D/R.
Tipe transplantasi Serostatus penerima/Donor Rekomendasi
Ginjal D+/R- Profilaksis universal selama
6 bulan lebih sering
digunakan daripada terapi
pencegahan
R+ Salah satu strategi selama 3
bulan dapat diterima
Hati D+/R- Profilaksis universal selama
3-6 bulan lebih sering
digunakan daripada terapi
pencegahan
R+ Salah satu strategi selama 3
bulan dapat diterima
Pankreas atau D+/R- Profilaksis universal selama
Pankreas/Ginjal 3-6 bulan lebih sering
digunakan daripada terapi
pencegahan
R+ Salah satu strategi selama 3
bulan dapat diterima
Paru-paru D+/R- Profilaksis universal selama
12 bulan
 R+ Profilaksis universal selama
minimal 6 bulan
Jantung D+/R- Profilaksis universal selama
3-6 bulan lebih sering
digunakan daripada terapi
pencegahan
R+ Salah satu strategi selama 3
bulan dapat diterima
Usus Halus D+/R- Profilaksis universal selama
minimal 6 bulan
R+ Profilaksis universal selama
3-6 bulan

Tabel. Obat antivirus yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan CMV.
Agent Rekomendasi dosis Rekomendasi dosis Toksisitas umum
untuk profilaksis untuk tatalaksana
Valgansiklovird 900 mg sekali sehari 900 mg setiap 12 Myelotoksisitas
jam
Gansiklovir 5 mg/kg sekali 5 mg/kg setiap 12 Myelotoksisitas
sehari jam
Valasiklovirb,c 2g setiap 6 jam Tidak Neurotoksisitas
direkomendasikan
Foscarnetd,e Tidak 60 mg/kg setiap 8 Nefrotoksisitas,
direkomendasikan jam atau 90 mg/kg gangguan elektrolit,
setiap 12 jam myelotoxicity, ulkus
genital
Cidofovirf Tidak 5 mg/kg sekali Nefrotoksisitas,
direkomendasikan seminggu selama 2 hipotoni okular
minggu, kemudian
setiap 2 minggu

a
Dosis yang disarankan untuk pasien dengan fungsi ginjal normal; penyesuaian fungsi
ginjal diperlukan.
 b
Valgansiklovir dan valasiklovir diberikan secara oral.
c
Hanya diindikasikan pada penerima transplantasi ginjal tertentu (misalnya mereka dengan
leukopenia berat karena valgansiklovir).
d
Pengobatan lini kedua untuk infeksi atau penyakit CMV yang resistan terhadap
gansiklovir.
e
Pemantauan ketat terhadap fungsi ginjal dan kadar kalsium, kalium, magnesium, dan
fosfor serum diperlukan.
f
Pengobatan lini ketiga untuk infeksi atau penyakit CMV yang resistan terhadap
gansiklovir.

2. Pengobatan PTLD terkait EBV

Keberhasilan pengobatan PTLD bergantung pada diagnosis yang cepat pada tahap
awal penyakit. Komplikasi ini harus dicurigai pada penerima tanpa gejala dengan
peningkatan yang signifikan (misalnya lebih dari sepuluh kali lipat atau >1 log10 kopi/mL
dari tingkat awal) viral load EBV atau dengan adanya gejala dan tanda persisten yang
menunjukkan penyakit seperti mononukleosis atau sindrom limfoproliferatif. Patut
diperhatikan, PTLD dapat berkembang pada pasien dengan DNAemia EBV yang tidak
terdeteksi.
Pengobatan PTLD yang mapan biasanya terdiri dari kombinasi beberapa pendekatan,
termasuk pengurangan imunosupresi, pembedahan ekstirpasi penyakit lokal atau terapi
radiasi lokal, monoterapi rituximab dan kemoterapi.73,76
Seperti disebutkan sebelumnya, tidak ada rekomendasi umum untuk pengurangan
imunosupresi, meskipun pengurangan 25-50% dengan menghambat kalsineurin (siklosporin
atau tacrolimus) dan penghentian agen antimetabolit (azatioprin atau asam mikofenolat) harus
diimplementasikan bila memungkinkan. Agen imunosupresif nonglukokortikoid harus segera
dihentikan pada pasien sakit kritis dengan penyakit yang luas atau mengancam jiwa. Respon
klinis diharapkan terjadi dalam 2-4 minggu pertama.
Rituximab dianggap sebagai terapi standar untuk pasien dengan PTLD sel B CD20-
positif nondestruktif (hiperplasia plasmacytic, PTLD seperti mononukleosis menular, dan
hiperplasia folikel florid), PTLD polimorfik, atau limfoma sel B difus monomorfik
(DLBCL)- seperti PTLD yang tidak merespon pengurangan imunosupresi.73 Rituximab juga
dapat dikombinasikan dengan kemoterapi pada subtipe PTLD monomorfik CD20-positif non-
DLBCL. Meskipun demikian, harus diingat bahwa terapi rituximab dapat menyebabkan efek
samping yang serius, seperti tumor lysis-like syndrome, HGG yang berkepanjangan, perforasi
usus, reaktivasi CMV atau bahkan leukoensefalopati multifokal progresif.80
3. VZV
Pasien yang didiagnosis dengan varisela (infeksi VZV primer) harus diobati dengan
asiklovir IV dalam 24 jam pertama sejak timbulnya ruam (Tabel 4). Terapi parenteral dapat
dialihkan ke terapi oral segera setelah pasien secara klinis membaik. Karena asiklovir oral
memiliki penyerapan yang tidak dapat diprediksi dan bioavailabilitas yang rendah,
valasiklovir atau famsiklovir lebih sering digunakan. Penggunaan IVIG non-spesifik tidak
dianjurkan secara rutin.88
Pengobatan untuk Herpes Zooster tergantung pada perpanjangan episode.88 Dalam
kasus HZ lokal dengan keterlibatan satu dermatom, asiklovir yang diberikan secara oral,
valasiklovir atau famsiklovir adalah pilihan pengobatan yang sesuai. Sebagian besar
penerima SOT tidak memerlukan perawatan di rumah sakit tetapi harus diikuti dengan
cermat. Dalam kasus HZ invasif diseminata atau organ, HZ ophthalmicus atau HZ oticus
(sindrom Ramsay-Hunt), asiklovir IV selama minimal 7 hari adalah wajib. Konsultasi
oftalmologi dianjurkan bila ada keterlibatan oftalmologis. Foscarnet atau cidofovir adalah
agen alternatif pada pasien yang alergi terhadap asiklovir atau telah mendokumentasikan
resistensi antivirus.88

Rekomendasi untuk pencegahan reaktivasi VZV pada penerima SOT dewasa.

Jenis Periode pre-transplantasi Periode post-transplantasi
Vaksin virus hidup yang Jika pasien VZV- Kontraindikasi
dilemahkan seronegatif, setidaknya 4
minggu sebelum
transplantasi N/A
Asiklovira,b N/A 600–1000 mg setiap hari
dalam 3-5 dosis
Valasiklovira,b Jika kandidat seronegatif 500 mg setiap 12 jam
Profilaksis pasca pajanan
IVIGc non-spesifik Jika pasien seronegatif Jika penerima seronegatif
Asiklovir 800mg PO setiap 6 jam, 800mg PO setiap 6 jam,
10mg/kg IV setiap 8 jam 10mg/kg IV setiap 8 jam
Valasiklovir 1g setiap 8 jam 1g setiap 8 jam
 Diadaptasi dari Pergam dkk.88
IV: intravena; IVIG: imunoglobulin intravena poliklonal; N/A: tidak berlaku; PO: rute oral;
VZV: virus varisela zoster.
a
Pasien yang menerima gansiklovir atau valgansiklovir untuk profilaksis CMV dilindungi
terhadap reaktivasi VZV.
b
Penerima seropositif VZV, CMV- dan HSV-seronegatif juga dapat memperoleh manfaat
dari profilaksis jangka pendek dengan asiklovir atau valasiklovir, meskipun data masih
kurang.
c
Dosis tunggal 400 mg/kg.

Rekomendasi untuk pengobatan reaktivasi VZV.

Skenario Klinis Rekomendasi Evidence
HZ terlokalisasi (dermal Asiklovir 800 mg PO lima Kuat, sedang
tunggal) kali seharia
valasiklovir 1 g PO setiap 8
jam
Famsiklovir 500 mg PO
setiap 8 ha
Varicella Asiklovir 10 mg/kg IV Kuat, lemah
setiap 8 jamb,c
Disseminated or invasive Asiklovir 10 mg/kg IV Kuat, sedang
HZ setiap 8 jamb,c
HZ ophthalmicusd
HZ oticus or Ramsay-Hunt
syndromee
HZ: herpes zoster; IV: intravena; PO: rute oral; VZV: virus zoster varicella.
a
Perawatan harus dipertahankan selama minimal 7 hari dan sampai semua vesikel
mengering.
b
Pengobatan IV dapat dialihkan ke PO segera setelah pasien membaik dan mentoleransi
terapi oral.
c
Penyesuaian fungsi ginjal diperlukan.
d
Konsultasi oftalmologi dianjurkan.
e
Keterlibatan ganglion genikulatum dan sering dikaitkan dengan kelumpuhan wajah.
4. HSV 1 DAN HSV 2
Mayoritas penerima SOT dewasa seropositif untuk HSV-1 dan/atau HSV-2 pada saat
transplantasi. Meskipun demikian, pasien ini menghadapi tingkat reaktivasi HSV yang tinggi
dibandingkan dengan populasi non-transplantasi, dengan peningkatan risiko komplikasi
serius, dan respon yang buruk terhadap terapi antivirus.11
Karena potensi keparahan infeksi HSV pada penerima SOT, pengobatan harus dimulai
segera setelah kecurigaan klinis meningkat dan tidak ditunda sampai konfirmasi
mikrobiologis.89 Penyakit mukokutan terbatas dapat diobati dengan aman dengan asiklovir
oral, valasiklovir atau famsiklovir, yang harus dilanjutkan sampai remisi lengkap dari lesi
herpes dan selama minimal 5-7 hari, sedangkan asiklovir IV (pada 5 mg/kg setiap 8 jam)
akan diberikan untuk mereka yang dengan pemberian oral tidak memungkinkan (Tabel 5). 89
Kasus penyakit mukokutan disebarluaskan, infeksi visceral (misalnya hepatitis) atau
keterlibatan SSP memerlukan asiklovir IV 10 mg/kg setiap 8 jam selama 14 hari (kecuali
dengan adanya keterlibatan SSP, di mana terapi selama 21 hari direkomendasikan).
Pengurangan imunosupresi harus dipertimbangkan dalam kasus penyakit HSV yang parah,
bila memungkinkan.89
Berbeda dengan pasien imunokompeten, mutasi pada gen timidin kinase dapat
menyebabkan resistensi asiklovir di antara allo-HSCT , yang kemudian pada insiden yang
lebih rendah, penerima SOT, membuat rejimen dosis konvensional asiklovir dan analognya
menjadi tidak efektif. Faktor risiko pada populasi allo-HSCT termasuk paparan asiklovir
yang berkepanjangan dan perkembangan penyakit graft-versus-host.91 Dalam kasus ini,
asiklovir harus secara empiris dialihkan ke foscarnet atau cidofovir dan tes genotipe harus
dipertimbangkan.89
Terapi asiklovir supresif jangka panjang dapat dipertimbangkan untuk penerima dengan
dua atau lebih kekambuhan HSV setelah penghentian profilaksis dan dipertahankan, idealnya,
sampai imunosupresi dapat dikurangi. Terapi supresif dikaitkan dengan risiko yang lebih
rendah untuk menginduksi resistensi asiklovir daripada pengobatan berulang untuk episode
berulang. Meskipun demikian, toksisitas dan biaya asiklovir, kepatuhan penerima dan
masalah psikososial harus diperhitungkan oleh dokter yang merawat.

Rekomendasi untuk pencegahan dan pengobatan reaktivasi HSV-1 dan HSV-2 pada penerima
SOT dewasa.
Skenario Klinis Rekomendasi Obat
 Profilaksis a,b Asiklovir 400-800 mg PO setiap 12 jam,
valasiklovir 500 mg PO setiap 12 jam,
famsiklovir 500 mg PO setiap 12 jam
Penyakit mukokutan terlokalisir c Asiklovir 400 mg PO setiap 8 jam,
asiklovir 5 mg/kg IV setiap 8 jam,d
valasiklovir 1 g PO setiap 12 jam,
famsiklovir 500 mg PO setiap 12 jam
Penyakit mukokutan yang disebarluaskan Asiklovir 10 mg/kg IV setiap 8 jame
Keterlibatan viseral atau SSP HSV yang Foscarnet 80-120 mg/kg IV dalam 2-3 dosis
resistan terhadap asiklovirf terbagi, cidofovir 5 mg/kg IV mingguan
diberikan dengan probenesid
Diadaptasi dari Lee et al.89
SSP: sistem saraf pusat; HSV: virus herpes simpleks; IV: intravena; PO: rute oral.
a
Pasien yang menerima gansiklovir atau valgansiklovir untuk profilaksis CMV dilindungi
dari reaktivasi HSV.
b
Direkomendasikan untuk setidaknya satu bulan pertama setelah transplantasi dan setelah
pengobatan episode penolakan.
c
Terapi harus dimulai berdasarkan kecurigaan klinis dan menunggu konfirmasi
mikrobiologis, dan dipertahankan setidaknya selama 5-7 hari dan sampai penyembuhan
total semua lesi.
d
Dicadangkan untuk pasien yang pemberian oral tidak memungkinkan atau dalam kasus
penyakit yang luas.
e
Pengobatan IV harus diberikan selama 14-21 hari dalam kasus keterlibatan SSP.
f
Pengobatan harus dimulai secara empiris dan menunggu pengujian genotipe untuk
resistensi asiklovir yang kuat.

5. BKPyV

Pendekatan utama untuk DNAemia BKPyV yang signifikan (>10.000 kopi/mL) dan
BKPyVAN yang telah ditetapkan terdiri dari pengurangan imunosupresi (dengan catatan,
penolakan cangkok akut atau kronis harus telah disingkirkan sebelumnya). Kadar takrolimus
biasanya ditargetkan <6ng/mL, kadar siklosporin <150ng/mL, kadar sirolimus <6ng/mL, dan
asam mikofenolat setara dosis harian dikurangi menjadi setengah atau kurang dari dosis
pemeliharaan harian. Tindakan lebih lanjut termasuk beralih dari tacrolimus ke siklosporin
dengan paparan rendah atau konversi ke rejimen yang mengandung inhibitor mTOR.95
Pemberian levofloxacin selama 30 hari yang terkait dengan pengurangan imunosupresi tidak
terbukti secara signifikan mengurangi viral load BKPiV dalam uji coba terkontrol plasebo
0,99 Cidofovir, leflunomide atau penggantian dengan preparat IVIG yang mengandung
antibodi penetral anti-BKPyV titer tinggi juga telah digunakan,95 meskipun tidak ada uji
coba yang mendukung kemanjurannya. Brincidofovir (CMX-001) adalah konjugat antivirus
lipid spektrum luas baru yang terdiri dari lipid (1–0-hexadecyl-oxypropyl) yang secara
kovalen terkait dengan kelompok fosfonat cidofovir, yang telah terbukti memberikan
aktivitas in vitro yang kuat terhadap BKPyV dalam sel urothelial manusia primer.