FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Nina Herlina BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :4 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Tbg.Sanamang, 21- Golongan Darah :
Lahir 07-1995
No. Kartu : 6206131805170002 HPHT : 15-1-2021
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206086107950001 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Lingki Yandi Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : 6206051309970002 Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.001 RW. 001 Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 31-05-2021 45 21,
5
2 11-06-2021 44
3
4
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Tbg.Sanamang dan sekarang masih di sana. Maaf untuk
datanya banyak yang kosong dan kurang lengkap. Bisa sambil disinkronkan dengan data yang
ada di register induk ya.
FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Supriati BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :3 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Tbg. Mahop, 04-02- Golongan Darah :
Lahir 2001
No. Kartu : 6206131110180002 HPHT : 19-11-2020
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206085603970002 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Suriyanto Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : 6206132011950001 Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.001 RW. - Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 07-06-2021 57 25,
5
2 11-06-2021 59
3 11-07-2021 59
4 12-08-2021 61
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Penda Nange

Untuk pengecekkan HB kemaren aku lupa nulisnya di buku register pustu, minta tolong dilihat di
register induk ya. Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil disinkronkan dengan data yang
ada di register induk ya.
FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Nunui BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :2 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Penda Nange,14-03- Golongan Darah :
Lahir 1991
No. Kartu : 6206131610120001 HPHT : 30-07-2021
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206135403910001 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Hajat Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : 6206130102910001 Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.002 RW. 001 Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 08-06-2021 59 26
2 11-06-2021 60
3
4
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Penda Nange. Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil
disinkronkan dengan data yang ada di register induk ya.
FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Roni Susilawati BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :1 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Tbg. Bahan, 10-09- Golongan Darah :
Lahir 2001
No. Kartu : 6206132309200002 HPHT : 15-10-2020
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206135009010001 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Haris Munandar Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : 6206132708000001 Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.001 RW. 001 Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 08-06-2021 48 20,
5
2 11-06-2021 48
3
4
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Penda Nange. Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil
disinkronkan dengan data yang ada di register induk ya. Untuk alamatnya masih ku isi di Penda
Nange karena selama hamil yang bersangkutan tinggal di Penda Nange. Tadi ada
pemberitahuan dari Kades kalau PX ini udah pindah kampung di Rantau Pandan KK nya. Untuk
pengisian data PX dan suami aku masih mengikuti KK waktu mereka masih di Penda Nange.

FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Iwik BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :1 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Tbg. Mahop, 04-03- Golongan Darah :
Lahir 2002
No. Kartu : HPHT : 22-12-2020
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206086107990001 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Ipan Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.- RW. - Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 11-06-2021 39 19,
5
2
3
4
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Tumbang Mahop. Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil
disinkronkan dengan data yang ada di register induk ya. Untuk No. KK dan NIK suaminya gak
ada di isi karena mereka memang belum ada ngurus KK dan alamatnya aku tulis masih Penda
Nange oleh waktu hamil PX nya ada di kampung. Tapi sekarang PX masih di Tumbang Mahop
dari waktu dia melahirkan.
FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Udang. S BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :3 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : Rantau Bahai, 07-04- Golongan Darah :
Lahir 1987
No. Kartu : 6206133101120019 HPHT : 03-03-2021
Keluarga
NIK Ibu Hamil : 6206134704910001 Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Sukardi Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : 6206130104930001 Riwayat Alergi :
Alamat : Penda Nange Kepemilikan : Ada
RT.001 RW. 001 Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1 11-07-2021 40 23, 12
5
2 12-08-2021 41
3 20-10-2021 42
4
5
6
7

Catatan : Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil disinkronkan dengan data yang ada di
register induk ya.
FORMULIR IBU HAMIL

A. IDENTITAS

Nama : Sari BB Sebelum :

Hamil
Kehamilan Ke :2 Tiinggi Badan :
Tempat Tanggal : 17-07-1995 Golongan Darah :
Lahir
No. Kartu : HPHT : 28-12-2020
Keluarga
NIK Ibu Hamil : Riwayat :
Kontrasepsi
Nama Suami : Sudi Riwayat :
Penyakit
NIK Suami : Riwayat Alergi :
Alamat : Rantau Bahai Kepemilikan : Ada
RT. RW. Buku KIA
No Telepon

B. PENGUKURAN

No Tanggal Ukur Berat Badan LiL Hb Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
a
1
2
3
4
5
6
7

Catatan : PX sudah melahirkan di Penda Nange. Maaf datanya kurang lengkap. Bisa sambil
disinkronkan dengan data yang ada di register induk ya. Untuk No. KK dan NIK baik PX dan
suaminya gak ada di isi, karena mereka memang belum ada ngurus KK dan KTP mereka juga
gak ada. Untuk alamatnya aku tulis aja Rantau Bahai oleh mengikuti alamat di buku KIA. Tapi
sekarang PX masih di Penda Nange dari waktu dia melahirkan.
 FORMULIR REKAPITULASI DATA IDENTITAS IBU HAMIL

KIA
Kehamilan Tanggal No BB TB Hb Gol Kontrasepsi Riwayat Nama NIK No
NO NIK NAMA HPHT alergi Ya/ alamat Rt Rw
ke lahir Kk (kg) (cm) (g/dl) dar (ya/tidak) Penyakit suami suami hp
tidak
1
2
3
4
5
6
7