STIKES PANRITA HUSADA

[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

RESUME KEPERAWATAN PADA AN.A DENGAN DIAGNOSA GEA

GAGAL JANTUNG DI IGD RSUD H.ANDI SULTAN DAENG RADJA
KAB. BULUKUMBA

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 1:

SYAMSIAH (D2109032)
DARMILA (D2109027)
SOFYAN, S. KEP (D2109034)
A. SRY TENRI RAWE (D2109041)
DZUL KARNAIN RANI (D2109042)

Mengetahui

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

KEPERAWATAN ANAK 1
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

RESUME KEPERAWATAN

No. RM : MR 016749
Tanggal : 22 /11/2021
Tempat : IGD
DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. A Umur : 2 tahun 6 bulan
Tempat/Tanggal lahir : 25/04/2019 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Suku : Bugis
Pendidikan : Belum Sekolah Dx. Medis : Gagal Jantung
Alamat : Palampang
Telp : 085349063034
Tanggal masuk RS : 22/11/2021
Ruangan : IGD Anak
Golongan darah :A
Sumber info : Orang Tua

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn B Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan: Petani
Alamat : Palampang
Telp. : 085349063034
Ibu
Nama : Ny I Umur : 34 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Palampang
Telp :-

1. PENGKAJIAN

 Keluhan utama : Kesadaran menurun

 Riwayat keluhan utama:
1. Ibu klien mengatakan kesadaran menurun dialami kurang lebih 4 jam yang
lalu sebelum masuk RS
2. Ibu klien mengatakan anaknya pucat
3. Akral dingin
4. Riwayat muntah kemarin
5. Ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak kemarin
6. Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak kemarin
7. Ibu klien mengatakan anaknya bengkak pada tangannya
 TTV
1. TD: -
2. Nadi : 48X/i
3. Suhu: 39,5 0C
4. Pernapasan : 66x/i

KEPERAWATAN ANAK 2
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

5. SpO2 : 62%
6. CRT : > 4-5 detik
 Pemeriksaan lainnya
1. GCS : 6
2. BB : 12 Kg
3. TB : 98 cm
4. Turgor kulit menurun
5. Denyut nadi tidak kuat
 Sistem yang mengalami gangguan : Sistem Sirkulasi

2. MASALAH KEPERAWATAN

 DS :
1. Ibu klien mengatakan kesadaran menurun dialami kurang lebih 4 jam yang
lalu sebelum masuk RS
2. Ibu klien mengatakan anaknya pucat
3. Ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak kemarin
4. Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak kemarin
5. Ibu klien mengatakan anaknya bengkak pada tangannya

 DO :
1. Akral teraba dingin
2. Vital sign
 N : 48x/i
 P : 66x/i
 S : 39,50C
 SpO2 : 62 %
 CRT : > 4-5 Detik
3. Turgor kulit menurun

KEPERAWATAN ANAK 3
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

3. ANALISA DATA

Nama / umur : An. A

Ruang / kamar : IGD Anak

Data Subjektif dan Objektif Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Ibu klien mengatakan Penurunan Konsentrasi Perfusi perifer tidak efektif

anaknya bengkak pada pada Haemoglobin
tangannya
DO:
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun atau
tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5.Turgor kulit menurun
DS : - Penurunan fungsi ventrikel Gangguan sirkulasi spontan
DO :
1.Frekuensi nadi < 50x/menit
2.Frekuensi nafas > 30x/menit
3.Kesadaran menurun, GCS: 6
4.Suhu tubuh abnormal
5.Tidak ada produksi urin dalam
6 jam (terpasang kateter)
6.Saturasi oksigen < 95% (SPO2
: 62%)

DS: Ibu klien mengatakan

anaknya sesak nafas (Dispneu) Perubahan frekuensi jantung Penurunan curah jantung
DO:
1. Nadi perifer lemah
2. CRT > 3 detik
3. Oliguri
4. Kulit pucat / sianosis

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK 4
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

Nama / umur : An A

Ruang / kamar : IGD Anak

Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan 22-11-2021 Tidak teratasi

dengan Penurunan Konsentrasi

Haemoglobin

2. Gangguan sirkulasi spontan 22-11-2021 Tidak teratasi

berhubungan dengan Penurunan fungsi

ventrikel

3. Penurunan curah jantung berhubungan 22-11-2021 Tidak teratasi

dengan Perubahan frekuensi jantung

KEPERAWATAN ANAK 5
 [PROGRAM STUDI NERS] STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : An A
Ruangan : IGD Anak
No. RM : MR 016749
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan : Perawatan Sirkulasi

1 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi

berhubungan dengan
Penurunan Konsentrasi
Haemoglobin
keperawatan, maka
diharapkan:
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
5. Turgor kulit membaik
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cedera
7. Lakukan hidrasi

KEPERAWATAN ANAK 6

No Diagnosis Keperawatan
2 Gangguan sirkulasi spontan
berhubungan dengan
Penurunan fungsi ventrikel
No Diagnosis Keperawatan
3 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
Perubahan frekuensi jantung
[PROGRAM STUDI NERS]
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, maka
diharapkan:
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Saturasi oksigen meningkat
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan darah membaik
5. Frekuensi nafas membaik
6. Suhu tubuh membaik
7. Produksi urin membaik
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, maka
diharapkan:
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Ejection Fraction (EF)
meningkat
3. Palpitasi menurun
STIKES PANRITA HUSADA
BULUKUMBA
Intervensi Keperawatan : Resusitasi Cairan
Observasi
1. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
2. Monitor status hemodinamik
3. Monitor status oksigen
4. Monitor kelebihan cairan
5. Monitor output cairan tubuh
6. Monitor nilai BUN, Kreatin, Protein total
Terapeutik
7. Pasang jalur IV berukuran besar
8. Berikan cairan kristaloid
9. Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
10. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Intervensi Keperawatan : Perawatan Jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Monitor TD
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor EKG 12 sadapan
7. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
KEPERAWATAN ANAK 7
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

4. Bradikardia menurun
5. Takikardia menurun Terapeutik
6. Gambaran EKG aritmia 8. Posisikan pasien semi-fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau
menurun posisi nyaman
7. Lelah menurun 9. Berikan dukungan emosional dan spiritual pada keluarga
8. Edema menurun 10. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
9. Distensi vena jugularis
menurun
10. Dispnea menurun
11. Oliguria menurun
12. Pucat/sianosis menurun
13. TD membaik
14. Pengisian kapiler membaik

KEPERAWATAN ANAK 8
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : An A Ruangan: IGD Anak

No. RM : MR 016749

No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

1 DX.I 10.10 Wita Observasi

1. Memeriksa sirkulasi perifer
Hasil : akral dingin, kekuatan nadi perifer tidak adekuat
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Hasil : penurunan konsentrasi HB
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Hasil : Bengkak pada tangan
Terapeutik
4. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
Hasil : Terpasang infus pada area yang aman
5. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
Hasil : Tidak dilakukan pengukuran TD
6. Mengindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
area yang cedera
Hasil : Tidak dilakukan pemasangan tourniquet pada area
yang bengkak
7. Melakukan hidrasi
Hasil : Pemasangan infus Asering (Makro), Asering 60 cc/jam
selama 1 jam

KEPERAWATAN ANAK 9
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

No DX. Kep Implementasi Tindakan Keperawatan

Waktu
2 DX.II 10.45 Wita Observasi
1. Mengidentifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
Hasil : Kelas IV dengan persentase kehilangan darah > 40%
2. Memonitor status hemodinamik
Hasil : Pemantauan hemodinamik dengan memeriksa vena
jugularis masih teraba
3. Memonitor status oksigen
Hasil: Terpasang O2 10 LPM
4. Memonitor kelebihan cairan
Hasil: status cairan tidak kelebihan
5. Memonitor output cairan tubuh
Hasil: Tidak ada produksi urine
6. Memonitor nilai BUN, Kreatin, Protein total
Hasil: hasil kimia darah belum keluar
Terapeutik
7. Memasang jalur IV berukuran besar
Hasil: terpasang jalur IV berukuran besar pada tangan kiri
pasien
8. Memberikan cairan kristaloid
Hasil: Terpasang infus Asering 80 cc/ jam selama 1 jam
dilanjutkan Asering 60 cc/jam selama 24 jam. Kaen 3B 40
cc/jam selama 24 jam
9. Melakukan cross matching produk darah
Hasil: Transfusi Fcob 45 cc (5 cc/kg BB). Selanjutnya
transfusi serial PRS 85 cc/hari.
Kolaborasi
10. Berkolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
Hasil: Asering 80 cc/ jam selama 1 jam dilanjutkan Asering 60
cc/jam selama 24 jam. Kaen 3B 40 cc/jam selama 24 jam
11. Berkolaborasi pemberian produk darah
Hasil: Transfusi Fcob 45 cc (5 cc/kg BB). Selanjutnya
transfusi serial PRS 85 cc/hari

KEPERAWATAN ANAK 10
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

3 DX.III 11.05 Wita Observasi

1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung
Hasil: Dispnea
2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung
Hasil: oliguria, kulit pucat
3. Memonitor TD
Hasil: -
4. Memonitor intake dan output cairan
Hasil: Masih pemasangan infus sesuai kebutuhan. Tidak da
produksi urine
5. Memonitor saturasi oksigen
Hasil: < 95%
6. Memonitor EKG 12 sadapan
Hasil: terpasang
7. Memonitor aritmia
Hasil: nadi 66x.i
Terapeutik
8. Memposisikan pasien semi-fowler atau Fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : Posisi telentang
9. Memberikan dukungan emosional dan spiritual pada keluarga
Hasil: keluarga menerima dukungan yang diberikan
10. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Hasil: O2 10 LPM

KEPERAWATAN ANAK 11
 STIKES PANRITA HUSADA
[PROGRAM STUDI NERS] BULUKUMBA

7. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur : An A
Ruang / kamar : IGD Anak
Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl
Senin/ 22- 10.30 wita S:-
11-2021
O:
1. CRT > 4-5 detik
2. Nadi 50x/i teraba lemah
3. Akral dingin
4. Warna kulit pucat (HB 3,6 g/dl)
5. Turgor kulit menurun

A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.

Senin/22-11- 10.55 wita S:-

2021
O:
1. Frekuensi nadi 50x/i
2. Frekuensi nafas 66x/i
3. Kesadaran menurun GCS 6
4. Akral dingin
5. SPO2 : 62%

A : Masalah gangguan sirkulasi spontan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Senin/22-11- 11.15 wita S : Ibu klien mengatakan anaknya sesak

2021
O:
1. Nadi perifer teraba lemah
2. CRT > 4-5 detik
3. Oliguria
4. Warna kulit pucat
5. Pernfasan 66x/i

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6

KEPERAWATAN ANAK 12