PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Nomor RM : …………………………………….

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Nama : …………………………………….
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir : …………………………………….
Telp (0233) 281043-281189 Fax (0233) 282741
E-mail : rsu.majalengka@gmail.com Website : www.rsudmajalengka.info Jenis Kelamin : L/ P

TANDA
TGL / DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI TANGAN
LUARAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1 2 3 4 5 6 7
Hipervolemia berhubungan dengan : Keseimbangan cairan dalam 3 x 24 jam meningkat dengan □ Manajemen □ Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea, dispnea, Keseimbangan
1. Gangguan mekanisme regulasi kriteria hasil : edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, cairan …
2. Kelebihan asupan cairan
hipervolemia
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat suara napas tambahan
Menurun Meningkat
3. Kelebihan asupan natrium □ Mengidentifikasi penyebab hipervolemia, status hemodinamik
4. Gangguan aliran balik vena 2 4 (mis. frekuensi jantung, TD, MAP, CVP), jika tersedia
5. Efek agen farmakologis (mis. 2 3 4 5
1
1
2 3
3
4 5
5
□ Memonitor intake dan output cairan
kortikosteroid, chlorpropamide, 1
tolbutamide, vincristine, Asupan cairan
Keluaran urin
□ Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium,
tryptilinescarbamazepine) Kelembaban 2 4 hematokrit, BJ urine)
membran 3 5
Gejala dan Tanda Mayor mukosa 1 □ Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
Asupan
kadar protein dan albumin meningkat)
Subjektif Objektif makanan
□ Memonitor kecepatan infus secara ketat
1. Ortopnea 1. Edema
2. Dispnea anasarka dan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun □ Memonitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortostatik,
Meningkat Menurun hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
3. PND atau edema
□ Memonitor perubhan pH, PaCO2 dan HCO3
perifer
2 4 □ Memonitor kadar elektrolit
2. BB meningkat 1 2 3 4 5
dalam waktu Edema 1 2 3 4 5 □ Memasang akses intravena

singkat
Dehidrasi 1 2 3 4 5 □ Membatasi asupan cairan dan garam
Asites 1 3 5
3. JVP dan atau Konfusi
□ Meninggikan kepala tempat tidur 30-40°
CVP meningkat □ Mengambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
4. Refleks □ Memberikan oksigen, sesuai indikasi
hepatojugular
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik □ Mengajarkan cara membatasi cairan
Memburuk Membaik
meningkat □ Berkolaborasi pemberian diuretik
□ Berkolaborasi penggantian kehilangan kalium
2 4
Gejala dan Tanda Minor 1 2 3 4 5
TD 1 3 5
Denyut nadi
Subjektif Objektif radial 2 4
MAP 1 2 3 4 5
Membran 1 3 5
(tidak 1. Distensi vena mukosa
2 4
tersdia) jugularis Mata 1 3 5
2. Terdengar cekung
Turgor kulit 2 4
suara napas BB 1 3 5
2 4
tambahan 1 3 5
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht
turun
5. Oliguria
6. Intake lebih
banyak dari
output (balans
cairan positif)
7. Kongesti paru
D. 0022