Lampiran 5 – Formulir Banker Clause

Jakarta,

Kepada Yth
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Allianz Tower
Jl. Rasuna Said
Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2
Jakarta Selatan 12980

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon untuk dibuatkan Banker’s Clause ke PT Bank …… atas polis Asuransi atas
nama …………… dengan data sebagai berikut :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :
Nomor Polis :
Program Asuransi :
Jumlah Uang Pertanggungan :
Masa Asuransi : 01 …….. s/d 01………….. (… tahun)

Jika terjadi sesuatu dengan saya (meninggal dunia) pada masa pertanggungan, maka saya menegaskan
bahwa uang pertanggungan sebesar Rp………………. ( terbilang)
Terlebih dahulu akan menjadi Hak :

Bank :………………………….
Cabang :………………………….
Alamat :……….. ………………..

untuk melunasi sisa pinjaman saya.

Apabila masih ada kelebihan / sisa, maka akan diberikan kepada ahli waris / termaslahat yang saya tunjuk
dalam polis.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan,dan terima kasih.

Hormat kami, Mengetahui, Menyetujui,

Materai 6000

Calon Tertanggung Pejabat Bank Ahli waris dalam polis

( Nama Calon Tertanggung ) ( Nama Pejabat Bank ) ( Nama Ahli Waris )

Page 28 of 256