Bab Ii

7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Asuhan Kebidanan
1. Definisi
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah dalam
melaksanakan asuhan yang mencerminkan satu metode pengaturan atau
pengorganisasian antara pikiran dan tindakan dalam urutan yang logis dan
menguntungkan, baik bagi klien maupun bidan. (Mandriwati, 2008; h.5)
2. Langkah Manajemen Kebidanan
Proses manajemen kebidanan menurut Varney terdiri dari 7 langkah yang
harus dilaksanakan secara berurutan, dan secara periodic perlu diulang-ulang
sesuai dengan kondisi klien yang diberi asuhan. Proses manajemen
menggambarkan langkah yang sistematis, dan pola piker yang diaplikasikan
dalamsemua situasi yang membutuhkan asuhan. (Mandriwati, 2008; h.5).
a. Langkah I (Tahap Pengumpulan Data)
Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi data yang akurat
dan langkah dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk
memperoleh dapat dilakukan dengan cara:
1) Anamnesis. Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat
menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas,
biopsikososiospiritual, serta pengetahuan klien.
7
8
2) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda
vital, meliputi:
a) Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi).
b) Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan catatan terbaru serta catatan
sebelumnya).
Dalam manajemen kolaborasi, bila klien mengalami komplikasi yang
perlu dikonsultasikan kepada dokter, bidan akan melakukan konsultasi
kepada dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan
langkah berikutnya sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang
dihadapi akan menentukan benar tidaknya proses interpretasi pada tahap
selanjutnya. Oleh karena itu, pendekatan ini harus bersifat komprehensif,
mencakup data subjektif, data objektif, dan hasil pemeriksaan yang dapat
menggambarkan kondisi klien yang sebenarnnya serta valid. Kaji ulang data
yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap, dan akurat.
(Soepardan,2007; h.98)
b. Langkah II (Interpretasi Data)
Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau
masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah
dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan sehingga dapat
dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Baik rumusan diagnosis
maupun masalah, keduanya harus ditangani. Meskipun maslah tidak dapat
diartikan sebagai diagnosis, tetapi tetap membutuhkan penanganan.

9
Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita
yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga
sering menyertai diagnosis.
Diagnosis kebidanan merupakan diagnosis yang ditegakan bidan dalam
lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosis
kebidanan. (Purwandari, 2008; h.79)
c. Langkah III (Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial)
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah
diagnosis/masalah potensial ini menjadi kenyataan. Langkah ini penting sekali
dalam melakukan asuhan yang aman.
Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi
masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan
terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosis
tersebut tidak terjadi. Langkah ini bersifat antisipasi yang rasional/logis.
(Purwandari, 2008; h.79)
d. Langkah IV (Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera)
Pada langkah keempat ini, Bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau
dokter melakukan konsultasi atau penanganan segera bersama anggota tim
kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah keempat mencerminkan kesinambungan proses manajemen
kebidanan. Jadi, manajemen tidak hanya berlangsung selama asuhan primer

10
periodik atau kunjungan perinatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut
dalam dampingan bidan.
Dalam kondisi tertentu, penentu seorang bidan mungkin juga melakukan
konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain. Bidan harus
mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa
sebaiknya konsultasi dan kolaborasi yang dilakukan untuk penatalaksanaan
klien.
Dalam melakukan suatu tindakan harus disesuaikan dengan prioritas
masalah/kondisi keseluruhan yang dihadapi klien. Setelah bidan merumuskan
hal-hal yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial
pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan
emergensi/darurat yang harus dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayi.
Rumusan ini mencakup tindakan segera yang bisa dilakukan secara mandiri,
kolaborasi, atau bersifat rujukan. (Purwandari, 2008; h.80)
e. Langkah V (Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh)
Pada langkah kelima direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan
berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen untuk masalah atau diagnosis yang telah diidentifikasikan atau
diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap data
dilengkapi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya yang meliputi segala hal
yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang
terkait, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi untuk klien tersebut.
11
Pedoman antisipasi ini mencakup perkiraan tentang hal yang terjadi
berikutnya. Dengan kata lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah
mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan dan
sudah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien, agar dapat
dilaksanakan secara efektif. (Purwandari, 2008; h.81)
f. Langkah VI (Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman)
Pada langkah keenam, rencana asuhan menyeluruh dilakukan dengan
efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau
sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Namun
bidan tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya.
Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani
klien yang mengalami komplikasi, bidan tetap bertanggung jawab dalam
penatalaksanaan asuhan klien sesuai rencana asuhan bersama yang menyeluruh
tersebut. Penatalaksanaan yang efisien dan berkualitas akan berpengaruh pada
waktu serta biaya. (Purwandari, 2008; h.82)
g. Langkah V (Evaluasi)
Evaluasi dilakukan secara siklus dan dengan mengkaji ulang aspek
asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui faktor mana yang menguntungkan
atau menghambat keberhasilan asuhan yang diberikan
Pada langkah terakhir dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah
diberikan. Ini meliputi evaluasi pemenuhan kebutuhan akan bantuan: apakah
benar-benar telah terpenuhi sebagaimana diidentifikasikan di dalam diagnosis

12
dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar
efektif dalam pelaksanaannya.
Alur ini merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan tidak
terpisah satu sama lain, sehingga perlu mengulang kembali setiap asuhan yang
tidak efektif serta melakukan penyesuaian rencana. Proses tersebut diuraikan
dan dipilah seolah-olah terpisah antara satu tahap/langkah dengan langkah
berikutnya. (Soepardan, 2007; h.102).
3. Catatan Perkembangan
Catatan SOAP terdiri atas empat langkah yang diisikan dari proses
pemikiran penatalaksanaan kebidanan dan dipakai untuk mendokumentasikan
asuhan kebidanan dalam rekam medis klien sebagai catatan kemajuan.
a. S (Subyektif): Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose.
(Handayani, 2012; h.59)
b. O (Obyektif): Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnose. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi dapat dimasukkan untuk penegakkan diagnose.
(Handayani, 2012; h.59)
c. A (Analisa): Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis, interpretasi
data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi dalam:
1) Diagnosis/masalah
2) Antisipasi diagnosis/masalah potensial,

13
3) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi
dan/atau rujukan segera. (Handayani, 2012; h.59)
d. P (Penatalaksanaan): Membuat rencana asuhan dan tindakan saat itu atau yang
akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. (Handayani, 2012;
h.60)
B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Kehamilan
1. Asuhan Kebidanan Kehamilan Kunjungan Awal
Nama Pasien :
Hari/Tanggal :
Jam :
a. Pengumpulan Data Dasar
1) Anamnesis
a) Identitas Pasien
(1)Nama : digunakan untuk membedakan antar klien yang satu dengan
yang lain. (Marmi, 2012; h. 179)
(2)Umur : digunakan untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko
tinggi atau tidak, < 16 tahun atau > 35 tahun. (Marmi, 2012; h. 179)
(3)Agama : Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan
kepada ibu selama memberikan asuhan. (Marmi, 2012; h. 179)
(4)Suku atau Bangsa : untuk menentukan adat istiadat atau budayanya.
(Marmi, 2012; h. 179)

14
(5)Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan karena tingkat
pengetahuan mempengaruhi perilaku kesehatan seseorang.
(6)Pekerjaan : Pekerjaan ibu yang berat bisa mengakibatkan ibu
kelelahan secara tidak langsung dapat menyebabkan pertumbuhan
janin terganggu. (Varney, 2007; h. 179)
(7)Alamat : Untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat tinggal.
(Marmi, 2014; h.179).
b) Alasan Datang
Ditanyakan untuk mengetahui alasan klien datang, apakah untuk
memeriksakan kehamilan atau memeriksa keluhan lain. (Mufdilah, 2009;
h. 11).
c) Keluhan Utama
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan klien saat ini misalkan
ketidaknyamanan TM III seperti ibu mengatakan sering kencing,
hemoroid, keputihan, konstipasi, sesak napas, nyeri punggung bawah,
varises pada kaki, nyeri ulu hati. Keluhan psikologis yang dapat
dirasakan klien seperti merasa cemas, perasaan was-was mengingat bayi
dapat lahir kapanpun (Varney, 2007; h. 538-543).
d) Riwayat Kesehatan
Dalam riwayat kesehatan ditanyakan riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga. Penyakit
yang diderita ibu dahulu dan sekarang (penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes mellitus, malaria, Penyakit Menular Seksual (PMS)

15
atau HIV/AIDS, dan lain-lain) dan imunisasi tetanus toksoid.
(Mandriwati, 2007; h.24)
e) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat Menstruasi
(a)Menarche : Usia pertama kali mengalami menstruasi.
(Sulistyawati, 2009; h.167)
(b)Siklus : Siklus menstruasi: jarak antara menstruasi yang dialami
dengan menstruasi selanjutnya pada hitungan hari (Sulistyawati,
2009; h.167)
(c)Lamanya menstruasi: lama menstruasi berlangsung 4-7 hari
(Manuaba, 2007; h.160).
(d)Jumlah darah: perdarahan kurang jika perdarahan sekitar 2-3 hari.
Pemakaian pembalut 1-2 buah sehari.(Manuaba, 2007; h.160).
(e)Sifat darah dan warna: normalnya darah menstruasi encer,
warnanya merah kehitaman (Manuaba, 2007; h.160).
(2) Riwayat Kehamilan Sekarang
(a) Hamil ke : dituliskan dengan G..P..A.. dimana G adalah Gravida
(jumlah kehamilan sampai dengan kehamilan saat ini), P adalah
paritas (jumlah kelahiran) dan A adalah abortus yaitu berapa
kali ibu mengalami keguguran pada kehamilan sebelumnya.
(Mufdlilah, 2009; h. 12).
(b) HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir )dan HPL (Hari Perkiraan
Lahir) : Apabila siklus menstruasi 28 hari, HPL dapat dihitung

16
menggunakan rumus Naegele. Jika bulan lebih dari 4 sampai 12,
maka HPL= Tanggal HPHT ditambah 7, bulan HPHT dikurangi
3, dan tahun HPHT ditambah 1. Jika bulan antara 1 hingga 3,
maka HPL= Tanggal HPHT ditambah 7, bulan HPHT ditambah
9, dan tahun tetap. Sementara untuk menentukan HPL jika
siklus menstruasi 35 hari maka HPL yang dihitung dengan
rumus Naegele ditambah 7, jika siklus mentstruasi 21 hari maka
HPL yang dihitung dengan rumus Naegele dikurangi 7
(Mufdlilah, 2009; h. 12).
(c) Gerakan Janin : ditanyakan untuk mengetahui masalah yang
mungkin terjadi pada janin yang dikandung. Normalnya gerakan
janin ≥ 10 kali dalam 12 jam.(Mufdlilah, 2009; h. 12)
(d) Imunisasi Tetanus Toxoid (TT): ditanyakan untuk mengetahui
apakah klien sudah pernah melakukan imunisasi TT atau belum.
Tabel 2.1 jadwal imunisasi

Pemberian Selang Waktu Masa Dosis
Imunisasi Perlindungan
TT1 0,5
TT2 4 minggu setelah 3 tahun 0,5
TT1
TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 0,5
TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 0,5
TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun 0,5
Sumber : Kemenkes RI, 2015; h.29
(e) Pemberian FE : tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi
60 mg) minimal 90 tablet. (Saifuddin, 2006; h.91)
(f) ANC : Setiap wanita hamil sedikitnya memerlukan 4 kali
kunjungan selama periode antenatal yaitu minimal satu kali

17
kunjungan selama trimester pertama (0-12 minggu), minimal
satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara ≥12-24
minggu), dan minimal dua kali kunjungan selama trimester
ketiga (antara ≥24 minggu sampai kelahiran). (Kemenkes 2012;
h. 5).
(g) Tanda Bahaya : ada 7 tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan
pervaginam, sakit kepala yang berat, penglihatan kabur,
bengkak diwajah dan diektremitas, keluar cairan pervaginam,
gerakan janin tidak terasa, dan nyeri abdomen yang hebat.
(Pantiawati, 2010; h.110)
(3) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu.
Data ini ditanyakan untuk mengetahui informasi antara lain:
Umur dan tanggal lahir anak sebelumnya yang digunakan untuk
mengetahui jarak kehamilan sekarang dengan yang lalu (Marmi,
2014; h.180); Umur kehamilan sebelumnya ditanyakan untuk
mengetahui umur kehamilan yang lalu dengan prematurus atau
serotinus dapat menjadi faktor predisposisi adanya komplikasi
terhadap kehamilan selanjutnya (Marmi, 2014; h.180); Jenis
persalinan sebelumnya ditanyakan untuk mengidentifikasi pelahiran
SC atau pelahiran normal sebelumnya (Marmi, 2014; h.180);
Penolong persalinan dan tempat persalinan digunakan untuk
mengetahui tingkat kepercayaan klien terhadap tenaga kesehatan
atau fasilitas kesehatan (Marmi, 2014; h.180); Komplikasi ibu dan

18
bayi pada persalinan sebelumnya digunakan untuk mengantisipasi
jika terjadi komplikasi pada bayi atau ibu pada persalinan atau
kehamilan sebelumnya (Varney, 2007; h.692); Riwayat nifas
sebelumnya digunakan untuk mengantisipasi jika terjadi komplikasi
pada ibu akibat keadaan nifas sebelumnya (Varney, 2007; h.692).
(4) Keadaan Anak yang Lalu
Digunakan untuk mengetahui jumlah anak hidup, berat lahir,
jenis kelamin, serta keadaannya. (Kemenkes RI, 2013; h.23).
(5) Riwayat Perkawinan
Hal ini penting dikaji karena dari data ini kita akan
mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan
f) Riwayat Keluarga Berencana
Digunakan untuk mengetahui riwayat pemakaian kontrasepsi
meliputi jenis kontrasepsi yang pernah dipakai, lama pemakaian,
keluhan, efek samping, komplikasi, dan rencana alat kontrasepsi yang
akan digunakan (Mandriwati, 2007; h.26).
g) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
(1)Pola Nutrisi : tujuannya untuk mendapatkan gambaran bagaimana
pasien mencukupi asupan gizinya selama hamil. Kita dapat menggali
dari pasien tentang makanan yang disukai, seberapa banyak dan sering
ibu mengkonsumsinya, sehingga jika diperoleh data yang tidak sesuai
dengan standar pemenuhan, maka dapat memberikan klarifikasi dalam

19
pemberian pendidikan kesehatan mengenai gizi ibu hamil.
(Sulistyawati, 2009; h. 169). Kebutuhan kalori selama hamil sebanyak
2500 kalori. Pola minum ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan
klien mengonsumsi minuman yang kurang baik untuk kesehatan. Hal
yang perlu ditanyakan kepada pasien antara lain: frekuensi, jumlah
perhari, dan jenis minuman, minimal 8 gelas per hari atau 2 L per hari
(Handajani, 2010; h. 14)
(2)Pola Eliminasi : Digunakan untuk mengetahui perubahan yang terjadi,
baik BAK maupun BAB selama kehamilan. (Mufdlilah, 2009; h.13).
Pada kehamilan trimester III biasanya sering terjadi konstipasi dan
nokturia (Astuti, 2009; h. 51)
(3)Pola Istirahat dan Tidur: Ditanyakan untuk mengkaji tidur malam hari.
Rata- rata istirahat malam yang normal yaitu 6-8 jam. Istirahat siang
hari tidak semua wanita memiliki kebiasaan tidur siang, oleh karena
itu perlu disampaikan bahwa tidur siang sangat penting untuk menjaga
kesehatan selama hamil. (Sulistyawati, 2009; h.170)
(4)Pola Seksual : Dikaji untuk mengetahui berapa kali frekuensi klien
melakukan hubungan seksual dalam satu minggu dan apakah pasien
mengalami gangguan ketika melakukan hubungan seksual, misalnya
nyeri saat berhubungan seksual. Ibu hamil masih aman melakukan
hubungan seksual di 4 minggu terakhir kehamilannya dengan
frekuensi dan posisi yang disesuaikan dengan kondisi ibu

20
(5)Personal Hygiene : kaji cara ibu menjaga kebersihan tubuh dalam
keseharian, misalnya kebiasaan mandi, keramas, ganti pakaian, dan
menggosok gigi (Sulistyowati,2009; h.171).
(6)Pola Psikososial Spiritual: untuk mengetahui reaksi orang tua dan
keluarga terhadap kehamilan, dukungan keluarga terhadap kehamilan
ibu, pengambil keputusan dalam keluarga, serta tempat melahirkan
dan penolong yang diinginkan (Mandriwati, 2007; h.24)
(7)Tingkat Pengetahuan: Data ini dapat kita peroleh dari beberapa
pertanyaan yang ditanyakan kepada pasien mengenai perawatan
selama hamil (Sulistyawati, 2009; h.174). Dalam memberikan
konseling pada kehamilan TM III pastikan ibu mengetahui tentang
tanda bahaya TM III, persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan.
2) Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Umum
(1)Keadaan Umum : untuk mengetahui keadaan ibu, dapat dilakukan
dengan mengamati keadaan klien secara keseluruhan. Keadaan umum
yang normal yaitu baik. (Sulistyawati, 2009; h.174)
(2)Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien, tingkat
kesadaran yang normal adalalah composmentis (kesadaran maksimal).
(3)Berat Badan: untuk mengetahui berapa kenaikan berat badan sampai
saat ini. Dalam keadaan normal kenaikan berat badan ibu dari sebelum
hamil berkisar antara 9-13,5 kg. Kenaikan berat badan setiap minggu
21
pada kehamilan Triwulan III yang tergolong normal adalah 0,4-0,5 kg
(4)Tinggi Badan: untuk mengetahui tinggi badan ibu hamil sehingga bisa
mendeteksi faktor risiko berdasarkan keadaan rongga panggul. Tinggi
badan normal yaitu >145 cm (Mandriwati, 2007; h.39)
(5)Lingkar Lengan Atas (LILA) : mengetahui ukuran lingkar lengan
bagian atas yang digunakan untuk menilai status gizi ibu hamil.
Ukuran LILA yang normal adalah 23,5 cm (Mandriwati, 2007; h.113).
Menurut jurnal permata Indonesia volume 6 status gizi ibu khusunya
ibu hamil dapat diukur secara antropometri atau pengukuran
komposisi tubuh dengan mengukur LILA, apabila ukuran LILA <
23,5 cm maka dapat dikatakan Kurang Energi Kronis (KEK). Lingkar
Lengan Atas (LILA) merupakan salah satu faktor yang dominan
terhadap risiko terjadinya bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR).
(6) Tanda Vital :
(a)Tekanan darah : Setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg).
Pada kehamilan dan preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah
dan atau tungkai bawah dan atau proteinuria). (Kemenkes RI, 2012;
h.9). Rentang normal sistolik 90-120 mmHg dan diastolik 60-80
mmHg. Kenaikan tidak boleh lebih dari 30 mmHg dan lebih 15
mmHg pada diastolik. (Manuaba, 2007; h.880)

22
(b)Suhu: pengukuran suhu tubuh untuk melihat tanda-tanda infeksi.
Suhu tubuh normal berkisar antara 35,8-370C. (Mandriwati, 2007;
h. 55).
(c)Nadi : Pada wanita dewasa normal, frekuensi denyut yang teratur
kira-kira 70 denyut permenit dengan rentang antara 60-100 denyut
permenit. (Mandriwati, 2007; h. 61-62)
(d)Respirasi : Rentang normal 16-20 x/ menit (Marmi, 2014; h. 181).
b) Status Present
(1) Kepala : Untuk mengetahui kebersihan kepala. (Mandriwati, 2007;
h.75)
(2)Mata : Untuk mengetahui perubahan warna konjungtiva untuk
memprediksi adanya anemia dan ikterus sklera mata. (Mandriwati,
2007; h.75)
(3)Hidung: Untuk mengetahui ada secret atau tidak, ada polip atau tidak.
(4)Mulut dan gigi : Untuk mengetahui apakah ada peradangan selaput
lendir mulut, pembesaran tonsil. (Mandriwati, 2007; h.75)
(5)Telinga: Normalnya tidak ada gangguan pendengaran dan serumen
berlebih. (Sulistyawati, 2009; h. 175)
(6)Leher : Untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar limfe,
kelenjar tiroid, dan pembesaran vena jugularis. (Mandriwati, 2007;
h.75)
(7)Ketiak : periksa adanya nodul atau masa pada aksila (Mufdilah, 2009;
h. 17).
23
(8)Dada : Normalnya simetris, denyut jantung teratur, dan tidak ada
gangguan pernapasan (Sulistyawati, 2009; h. 176).
(9)Perut : untuk mengetahui apakah ada bekas luka operasi yang dapat
berpengaruh terhadap jalannya persalinan. (Mandriwati, 2007; h.75).
(10) Lipat paha: Normalnya tidak ada pembesaran kelenjar inguinal
(11) Ekstremitas: untuk mengetahui adanya adema dan warna kebiruan
pada kuku (Mandriwati, 2007; h.75).
(12) Punggung : Dikaji untuk mengetahui posisi tulang belakang normal
atau tidak (Marmi, 2014; h. 181).
(13) Genitalia : Untuk mengetahui kondisi anatomis dan vagina, tanda
infeksi dan Penyakit Menular Seksual. (Mandriwati, 2007; h.76).
(14) Anus : untuk mengetahui adanya hemoroid atau tidak. (Sulistyawati,
2009; h. 177).
c) Status Obstetrik
(1)Inspeksi
(a)Muka : Dikaji untuk mengetahui ada atau tidak edema pada muka,
cloasma gravidarum, serta hiperpigmentasi kulit, dahi, dan pipi.
(Manuaba, 2007; h.162)
(b)Mamae : Normalnya bentuk payudara simetris, payudara
bertambah besar, adanya hiperpigmentasi areola, kondisi puting
susu menonjol, kelenjar montgomery tampak, payudara bersih,

24
payudara tidak teraba keras, tidak ada benjolan, dan ada
pengeluaran kolostrum. (Manuaba,2007; h.162).
(c)Abdomen : Dikaji untuk mengetahui apakah ada bekas luka SC,
pembesaran perut (simetris atau tidak), ada atau tidak striae
gravidarum dan linea alba (Manuaba, 2007; h.163)
(d)Vulva: Untuk mengetahui pengeluaran flour, kondiloma
akuminata, luka perineum (Manuaba, 2007; h.163)
(2)Palpasi
(a) Leopold I : Untuk menentukan TFU dan bagian janin yang
terdapat di fundus uteri (normalnya teraba lunak, kurang bulat,
dan tidak melenting (Bokong) (Mandriwati, 2008; h. 89).
(b) Leopold II : Untuk mengetahui bagian janin yang berada di sisi
sebelah kanan dan kiri perut ibu (normalnya salah satu sisi teraba
keras dan memanjang seperti papan, dan satu sisi lainnya teraba
bagian-bagian kecil) (Mandriwati, 2008; h. 91).
(c) Leopold III : Untuk mengetahui bagian terbawah janin, dan untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah masuk Pintu
Atas Panggul (PAP) atau belum. Normalnya teraba keras, bulat,
dan melenting (Kepala). Pada primigravida bagian terbawah janin
masuk PAP pada umur kehamilan 36 minggu, pada multigravida
bagian terbawah janin masuk PAP pada umur kehamilan 38
minggu sampai menjelang persalinan.(Mandriwati, 2008; h. 93)

25
(d) Leopold IV : Untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah janin
sudah masuk PAP. Jika tangan masih bertemu dan belum masuk
PAP (konvergen) dan posisi tangan tidak bertemu dan sudah
masuk PAP (divergen). (Mandriwati, 2008 ; h.92)
(e) TFU: Pada umur kehamilan >22 minggu, TFU diukur dengan
menggunakan meteran.(JNPK-KR-2008; h.42)
Tabel 2.2 TFU berdasarkan usia kehamilan

Umur kehamilan TFU
36 minggu 32 cm
38 minggu 33 cm
40 minggu 37,7 cm
(Mochtar, 2011; h.41)
(f) TBJ : Menggunakan rumus Jhonson: Jika belum masuk ke PAP:
TBJ = (TFU-12) x 155. Jika sudah masuk ke PAP: TBJ = (TFU-
11) x 155 (Manuaba, 2007; h. 226).
(3)Denyut jantung janin (DJJ): normalnya 120-160x/menit, teratur
dengan punctum maximum +3 dibawah pusat sebelah kanan/kiri ibu.
(Varney, 2007; h.693)
(4)Reflek Patella: Bila reflek lutut negatif kemungkinan klien
kekurangan B1. Bila gerakan berlebihan dan cepat, hal ini
menunjukkan pre eklamsia (Mufdlilah, 2009; h. 21)
d) Pemeriksaan penunjang
Menurut Kemenkes RI, 2013; h.27-28, pemeriksaan penunjang
untuk ibu hamil meliputi pemeriksaan laboratorium (rutin maupun sesuai
indikasi) dan pemeriksaan ultrasonografi.

26
(1) Lakukan pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin dan protein
urine pada trimester III.
(2) Lakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) yang direkomendasikan
pada trimester III untuk perencanaan persalinan.
b. Melakukan Interpretasi Data Dasar
1) Diagnosa Kebidanan
Ny... umur... tahun G... P... A... hamil... minggu janin tunggal hidup
intraterin, punggung kanan atau kiri, presentasi kepala, sudah atau belum
masuk PAP (Saminem, 2008; h. 88).
2) Masalah
Masalah yang sering terjadi pada ibu hamil TM III seperti sering
kencing, hemoroid, keputihan, konstipasi, sesak napas, nyeri punggung
bawah, varises pada kaki, nyeri ulu hati. (Varney, 2006; h. 538-543).
c. Melakukan Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial
Diagnosa potensial diambil berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis
yang sudah diidentifikasi. Pada keadaan normal, diagnosa potensial dapat
diabaikan (Saminem, 2008; h.16–17)
d. Melakukan Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
Dalam keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan (Sulistyawati, 2009;
h.181)
e. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

27
1) Beritahu hasil pemeriksaan pada klien
2) Berikan pendidikan kesehatan mengenai gangguan rasa ketidaknyamanan
pada kehamilan trimester III
3) Berikan pendidikan kesehatan atau motivasi mengenai kebutuhan ibu hamil
(Sulistyawati, 2009; h.182).
4) Berikan pendidikan kesehatan mengenai tanda bahaya kehamilan trimester
III.
5) Berikan pendidikan kesehatan mengenai tanda-tanda persalinan.
6) Berikan pendidikan kesehatan mengenai persiapan persalinan (Kemenkes,
2013; h.31).
7) Berikan promosi kesehatan suplementasi tambahan zat besi sesuai
kebutuhan (Kemenkes, 2013; h.28-29).
8) Anjurkan klien untuk melakukan kunjungan ulang setiap 1 minggu sejak
usia kehamilan 36 minggu sampai terjadi persalinan (Kemenkes, 2013;
h.22).
f. Melaksanakan Perencanaan
1) Memberitahu hasil pemeriksaan pada klien.
2) Memberikan pendidikan kesehatan mengenai gangguan rasa
ketidaknyamanan pada kehamilan trimester III.
3) Memberikan pendidikan kesehatan atau memotivasi mengenai kebutuhan
ibu hamil (Sulistyawati, 2009; h. 182).
4) Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda bahaya kehamilan,
meliputi: sakit kepala lebih dari biasa, perdarahan pervaginam, gangguan

28
penglihatan, pembengkakan pada wajah atau tangan, nyeri abdomen
(epigastrium), mual dan muntah berlebihan, demam, dan janin tidak
bergerak sebanyak biasanya.
5) Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda-tanda persalinan,
meliputi perut mulas secara teratur semakin lama dan semakin sering, keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir, dan keluar air ketuban dari jalan
lahir.
6) Memberikan pendidikan kesehatan persiapan persalinan, meliputi: siapa
yang akan menolong persalinan, dimana akan melahirkan, siapa yang akan
membantu dan menemani dalam persalinan, kemungkinan kesiapan donor
darah bila timbul permasalahan, metode transportasi bila diperlukan
rujukan, dan dukungan biaya (Kemenkes, 2013; h. 31).
7) Memberikan promosi kesehatan tambahan zat besi sesuai kebutuhan
(Kemenkes, 2013; h. 28-29).
8) Menganjurkan klien untuk melakukan kunjungan ulang setiap 1 minggu
sejak usia kehamilan 36 minggu sampai terjadi persalinan atau bila ada
keluhan (Kemenkes, 2013; h. 22).
g. Evaluasi
1) Ibu sudah atau belum mengetahui atau tidak hasil pemeriksaan.
2) Ibu sudah atau belum memahami mengenai gangguan rasa
ketidaknyamanan pada kehamilan trimester III.
3) Ibu sudah atau belum memahami mengenai kebutuhan ibu hamil.

29
4) Ibu sudah atau belum memahami mengenai tanda bahaya kehamilan
trimester III.
5) Ibu sudah atau belum memahami mengenai tanda-tanda persalinan.
6) Ibu sudah atau belum memahami mengenai persiapan persalinan.
7) Ibu sudah atau belum memahami, suplementasi tambahan zat besi sesuai
kebutuhan.
8) Ibu bersedia atau tidak melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
atau jika ada keluhan.
2. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Kehamilan Kunjungan Ulang
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
Jam :
S Keluhan utama : Pada ibu hamil TM III keluhan yang biasanya dirasakan adalah sering
kencing, hemoroid, keputihan, sembelit, kram pada kaki, sesak napas, nyeri ligamentum
rotundum, perut kembung pusing, sakit punggung atas, dan bawah, varises pada kaki.
(Sulistyawati, 2009; h.123-127)
O a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum, Kesadaran, TTV: Penjelasan dan nilai normal sama dengan
kunjungan awal, namun hasil bisa berbeda.
2) BB : Kenaikan berat badan setiap minggu pada kehamilan trimester III yang
tergolong normal adalah 0,4 – 0,5 kg. (Saifuddin, 2009; h. 180)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Status present: kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, ketiak, dada, perut, lipat
paha, genitalia, ektremitas, punggung, anus. Penjelasan sama dengan kunjungan
awal, namun hasil bisa berbeda
2) Status Obstetrik
a) Inspeksi: muka, mamae, abdomen, vulva, penjelasan sama seperti kunjungan
awal, namun hasil bisa berbeda.
b) Palpasi :
(1)Leopold I: normalnya pada TM III teraba bagian yang lunak, lebih besar,
dan tidak melenting (bokong).
(2)Leopold II : normalnya, jika teraba adanya bagian-bagian kecil yang tidak
teratur dan mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan
menendang (ekstremitas) dan pada sisi sebaliknya teraba bagian yang keras,
rata, memanjang (punggung)
(3)Leopold III: normalnya teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
30
(4)Leopold IV: normalnya pada kepala yang sudah masuk PAP, jari akan
divergen atau jari menyebar/berpisah. Bila kepala belum masuk PAP,
artinya lingkaranbelum masuk PAP, jari akan konvergen atau jari bertemu
(Manuaba, 2007; h. 168)
4. Auskultasi : DJJ pada dasarnya nilai normal dan penjelasan sama dengan
kunjungan awal, namun hasilnya bisa berbeda.
3) Reflek Patella : penjelasan sama dengan kunjungan awal, namun hasil bisa
berbeda.
4) Pemeriksaan Penunjang : penjelasan sama dengan kunjungan awal, namun hasil
bisa berbeda.
A Diagnosa : Ny… Umur… tahun G… P… A… hamil… minggu janin tunggal hidup
intra uterin, presentasi kepala, puka/puki, sudah/belum masuk PAP
(Saminem, 2008; h.88)
Masalah : masalah yang sering terjadi pada ibu hamil TM III seperti sering
kencing, hemoroid, keputihan, konstipasi, sesak napas, nyeri punggung
bawah, varises pada kaki, nyeri ulu hati. (Varney, 2006; h. 538-543).
Diagnosa Potensial : pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.
17).
Kebutuhan Segera : pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.
17).
P Tanggal/ Jam :
a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada klien
Hasil: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
b. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai gangguan rasa ketidaknyamanan pada
kehamilan TM III.
Hasil : Ibu paham dengan penjelasan yang diberikan.
c. Memotivasi ibu untuk memenuhi kebutuhan ibu hamil dengan baik.
Hasil: Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan ibu hamil
d. Memberikan promosi kesehatan mengenai suplementasi tambahan zat besi/ folat,
tambahan vitamin A, dan suplementasi tambahan lainnya sesuai kebutuhan.
Hasil: Ibu menegerti dengan penjelasan yang diberikan
e. Menganjurkan klien untuk melakukan kunjungan ulang setiap 1 minggu sejak usia
kehamilan 36 minggu sampai terjadi persalinan atau bila ada keluhan.
Hasil: Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
(Sulistyawati, 2009; h.195-196)
C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Persalinan
1. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I
Tanggal/ Jam :
S a. Keluhan Utama: Keluhan ibu bersalin kala I berkaitan dengan tanda dan gejala
persalinan yang meliputi rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih sering dan
teratur, keluar lendir bercampur darah (bloody show), kadang- kadang ketuban pecah
dengan sendirinya (Mochtar, 2011; h. 70)
b. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Pola Nutrisi : Data ini penting diketahui agar mendapatkan gambaran bagaimana
pasien mencukupi asupan gizi selama hamil, dan tanyakan kapan terakhir kali
makan, makanan yang dimakan, kapan terakhir minum, berapa banyak yang
diminum, dan apa yang diminum. (Sulistyawati, 2010; h.223)
2) Pola Istirahat : Data yang perlu ditanyakan kapan terakhir tidur, berapa lama.
31

3) Pola Aktifitas : Aktifitas sehari-hari pasien perlu dikaji untuk memberikan
gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang biasa dilakukan pasien dirumah.
Jika diakhir kehamilan pasien melakukan aktivitas yang terlalu berat
dikhawatirkan pasien akan merasa kelelahan sampai akhirnya dapat menimbulkan
penyulit pada masa persalinan. (Sulistyawati, 2010; h.224)
4) Pola Eliminasi : Data yang perlu ditanyakan kapan terakhir kali ibu BAB dan
BAK, sebab kolon dan kandung kemih yang penuh akan mempengaruhi
penurunan bagian terendah janin dan pembukaan serviks. Pada masa inpartu, ibu
dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih setiap kali terasa penuh atau
setidaknya setiap 2 jam (JNPK-KR, 2008; h.55).
5) Personal Hygiene : data yang perlu dikaji kapan terakhir mandi, keramas, gosok
gigi, nganti baju, dan pakaian dalam. Hal ini penting dikaji karena berkaitan
dengan kenyamanan pasien dalam menjalani proses persalinannya. (Sulistyawati,
2010; h.224)
O a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum dan kesadaran: penjelasan sama dengan kunjungan awal hamil
2) Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan darah : meningkat selama kontraksi disertai peningktan sistolik rata-
rata 15 (10-20) mmHg dan diastolik rata-rata 5-10 mmHg.(Varney, 2007;
h.686).
b) Nadi : denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama
periode persalinan.(Varney, 2007; h.687).
c) Respirasi : sedikit peningkatan frekuensi pernapasan masih normal selama
persalinan. (Varney, 2007; h.687)
d) Suhu : sedikit meningkat selama persalinan, suhu mencapai tertinggi selama
persalinan, dan segera setelah melahirkan. Normalnya peningktan suhu tidak
lebih dari 0,5-10C. (Varney, 2007; h.687)
b. Status Present : Kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, ketiak, dada, perut, lipat
paha, ekstremitas, punggung, genitalia, anus, penjelasan sama dengan kunjungan
awal kehamilan namun hasil bisa berbeda.
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi : muka, mamae, abdomen, penjelasan sama dengan kunjungan awal
kehamilan, namun hasil dapat berbeda.
Vulva : Dikaji adanya lendir dan atau lendir bercampur darah. (Sulistyawati,
2010; h.11)
2) Palpasi
a) Presentasi normalnya adalah kepala (teraba bulat, keras dan melenting)
b) TFU: Jika tinggi fundus uteri atau lebih maka harus segera dilakukan
tindakan atau rujukan. (JNPK-KR, 2008; h. 49)
3) Kontraksi : his permulaan frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit dan his pada
fase aktif kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3x dalam 10 menit dan
berlangsung 40 detik atau lebih. (JNPK-KR, 2008; h. 43)
4) Auskultasi : DJJ penjelasan sama dengan kehamilan kunjungan awal, namun hasil
bisa berbeda.
5) Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan):
5/5 : jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simpisis
pubis.
4/5 : jika sebagian 1/5 bagian terbawah janin telah memasuki PAP
3/5 : jika sebagian 2/5 bagian terbawah janin telah memasuki

rongga panggul.
2/5 : jika hanya sebagian dari terbawah janin masih berada diatas
simpisis dan 3/5 bagian telah turun melewati bidang tengah
rongga panggul (tidak dapat digerakkan)
32
1/5 : jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah
janin yang berada disimpisis dan 4/5 bagian telah masuk
kedalam rongga panggul.
0/5 : 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari
pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah
masuk kedalam rongga panggul.
(JNPK-KR,2008;h:44)
6) Reflek patella : Bila reflek lutut negatif kemungkinan klien kekurangan B 1. Bila
gerakan berlebihan dan cepat, hal ini menunjukkan pre eklamsia (Mufdlilah,
2009; h. 21)
7) Pemeriksaaan Dalam:
a) Vulva/Vagina : mengevaluasi ketebalan, panjang dan kemampuan meregang
untuk memastikan kemungkinan kebutuhan episiotomi. (Rohani, 2011; h. 85)
b) Serviks : Menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah, bisa
bercampur darah (bloody show). Pembukaan sudah sejauh mana, kala 1 dibagi
menjadi 2 yaitu fase laten dengan pembukaan kurang dari 4 cm selama 8 jam
dan fase aktif yaitu pembukaan 4 sampai 10 cm. Biasanya pembukaan serviks
selama fase aktif sedikitnya 1cm/jam. Efficement 0-100%. 100% menunjukka
penipisan total (JNPK- KR, 2008 ; h. 66)
c) Kulit Ketuban : Normalnya ketuban pecah pada akhir kala I persalinan, jadi
sebelumnya ketuban akan teraba utuh dan dan bila ketuban pecah maka warna
air ketuban jernih. Lambang ketuban U : selaput ketuban utuh (belum pecah),
J: selaput ketuban pecah dan air ketuban jernih, M: selaput ketuban sudah
pecah dan air ketuban bercampur mekonium, D: selaput ketuban sudah pecah
dan air ketubban bercampur darah, K: selaput ketuban sudah pecah tapi air
ketuban tidak mengalir lagi (kering). (JNPKR-2008; h.60)
d) Penyusupan (Molase) Tulang Kepala Janin
0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah
dapat dipalpasi.
1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi
masih dapat dipisahkan.
3 : tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat
dipisahkan. (JNPK-KR, 2008; h. 61).
e) Presentasi : Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala.
(Rohani, 2011; h. 196)
f) POD (Point of Dorection) : Posisi merupakan indikator untuk menetapkan
arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan, atau belakang
terhadap sumbu ibu. Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun
kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang (Kuswanti, I & Meliana, F,
2014; h. 27)
g) Penurunan Kepala
Bidang Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu
atas panggul (PAP) dengan bagian atas
simfisis dan promontorium.
Bidang Hodge II : sejajar dengan hodge I, terletak setinggi
bagian bawah simfisis.
Bidang Hodge III : sejajar dengan bidang hodge I dan II, terletak
setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.
Bidang Hodge IV : sejajar dengan bidang-bidang hodge I, II, III,
IV terletak setinggi os. Coccygeus.
(Saifuddin, 2009; h.195)
A Diagnosia : Ny... umur... tahun G... P... A... hamil... minggu, janin tunggal
hidup intrauterin, punggung kanan atau kiri, presentasi
33
belakang kepala, inpartu kala I fase aktif atau laten (Saminem,

2008; h. 16–17).
Masalah : Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami
wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil
pengkajian (Purwandari, 2006; h. 79).
Diagnosa Potensial : Pada keadaan normal, diagnosa potensial dapat
diabaikan (Saminem, 2008; h. 16–17).
Tindakan Segera : Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan
(Saminem, 2008; h. 16–17).
P Tanggal/ Jam :
a. Memberi dukungan dan mendengarkan keluhan ibu
Hasil : Ibu sudah merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan..
b. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan jika masih mampu, miring kiri dan mengajari
teknik bernapas.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran.
c. Menjaga privasi ibu. Gunakan tirai penutup dan tidak menghadirkan orang tanpa
seizin ibu.
Hasil : pintu dan tirai sudah ditutup
d. Menganjurkan ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air
kecil/besar.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran
e. Menjaga kondisi ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru
lahir, suhu ruangan minimal 25oC dan semua pintu serta jendela harus tertutup.
Hasil : Ibu dan keluarga sudah memahami penjelasan bidan.
f. Memberi minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi.
Hasil : Ibu bersedia untuk minum
g. Menyarankan ibu berkemih sesering mungkin.
Hasil : Ibu sudah mengerti dan mau melaksanakan anjuran bidan.
h. Memantau kemajuan persalinan secara rutin dengan menggunakan partograf.
Hasil : Pemantauan sudah/belum dilakukan ke dalam partograf.
Tabel 2.3 pemantauan kala I
Parameter Frekuensi kala I Frekuensi kala I
Laten Aktif
Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Suhu Tiap 4 jam Tiap 2 jam
Nadi Tiap 30-60 menit Tiap 30-60 menit
DJJ Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Kontraksi Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Pembukaan Tiap 4 jam Tiap 4 jam
serviks
Moulage Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Penurunan Tiap 4 jam Tiap 4 jam
kepala
Warna cairan Tiap 4 jam Tiap 4 jam
amnion
(Kemenkes RI, 2013; h.36-37)
2. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Persalinan Kala II
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
34
Jam :
S Keluhan: Pada kala II biasanya ibu mengatakan merasa ingin meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi dan merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya (JNPK-KR, 2008; h.79).
O a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum dan kesadaran penjelasan sama dengan asuhan kebidanan
kehamilan kunjungan awal.
2) TTV : TD, nadi, suhu, respirasi, penjelasan sama dengan persalinan kala I
b. Status Present : Kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, ketiak, dada, perut, lipat
paha, ekstremitas, punggung, genitalia, anus, penjelasan sama dengan kunjungan awal
kehamilan namun hasil bisa berbeda.
c. Status Obstetrik
a) Inspeksi : terlihat tanda dan gejala kala II meliputi perineum meninjol, vulva-vagina
dan sfingter ani membuka, dan meningkatnya pengeluaran lendir darah (JNPPK-KR,
2008; h.79).
b) Palpasi :
1) Kontraksi : dan his pada fase aktif kontraksi dianggap adekuat/memadai jika
terjadi 3x dalam 10 menit dan berlangsung 40 detik atau lebih. (JNPK-KR, 2008;
h. 43)
2) Kandung kemih : Kandung kemih normalnya kosong, kandung kemih yang
penuh dapat mengganggu penurunan kepala janin. (JNPK-KR, 2008; h 82)
c) Auskultasi : DJJ normal 120-160 x/menit (Rohani, 2011; h. 86)
d. Pemeriksaan Dalam
1) Serviks: Serviks sudah menipis dan dilatasi maksimal. Saat dilakukan pemeriksaan
dalam, porsio sudah tak teraba dengan pembukaan 10 cm. (Sulistyawati dan Esti,
2010; h. 101).
2) Kulit ketuban: ketuban akan pecah dengan sendirinya saat pembukaan hampir atau
sudah lengkap (Sulistyawati, 2010; h. 166). Saat pembukaan sudah lengkap ketuban
belum pecah, lakukan amniotomi (Kemenkes, 2013; h. 40)
3) POD: Normalnya yaitu ubun ubunkecil depan (Saifuddin, 2009; h. 100)
4) Presentasi yang normal yaitu belakang kepala (Saifuddin, 2009; h. 100)
5) Penurunan: Kala II normalnya hodge III+ atau IV
6) Molase : Ada penyusupan atau tidak (JNPK-KR, 2008; h. 61).
A Diagnosa : Ny... umur... tahun G... P... A... hamil... minggu, janin tunggal hidup
intrauterin, punggung kanan atau kiri, presentasi belakang kepala,
inpartu kala II.
Masalah : Masalah yang sering terjadi biasanya rasa nyeri karena adanya his
(Mochtar, 2011; h. 70)
Diagnosa potensial : Pada keadaan normal, diagnosa potensial dapat diabaikan
(Saminem, 2008; h. 16–17).
Tindakan segera : Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan
(Saminem, 2008; h. 16–17).
P Tanggal/Jam:
a. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial seperti Klem,
gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap dalam wadahnya, semua
pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat,
timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik dan bersih,
patahkan ampul oksitosin 10 unit dan tempatkan spuit steril sekali pakai di dalam partus
set/wadah DTT untuk resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk
atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60
cm diatas tubuh bayi, persiapan bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu: cairan kristaloid,
35
set infus
Hasil : perlengkapan sudah lengkap
b. Memakai celemek plastik, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker, dan kacamata
Hasil : perlengkapan sudah dipakai
c. Melepas semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu cuci kedua tangan dengan sabun
dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu bersih.
Hasil : penolong sudah cuci tangan
d. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
Hasil : sarung tangan telah dipakai
e. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10 UI
dan letakkan kembali ke dalam wadah partus set.
Hasil : oksitosin telah siap
f. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap.
g. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
1) Membantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman
2) Mengnjurkan ibu untuk cukup minum
Hasil : keluarga bersedia membantu
h. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
1) Perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
2) Nilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Hasil : Ibu bersedia dipimpin
i. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu bersedia
j. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5- 6 cm.
Hasil : Handuk bersih sudah diletakkan
k. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu.
Hasil : kain bersih sudah diletakkan
l. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
Hasil : Partus set sudah dibuka
m. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : sarung tangan sudah dipakai
n. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, melindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala
bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. menganjurkan ibu
untuk meneran dan bernafas dangkal.
Hasil : kepala bayi sudah lahir
o. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, melakukan tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi
1) Jika lilitan tali pusat di leher bayi masih longgar, selipkan tali pusat lewat kepala
bayi.
2) Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, klem tali pusat di dua titik lalu gunting di
antaranya. Jangan lupa untuk tetap lindungi leher bayi
Hasil : tidak ada liilita tali pusat
p. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : kepala bayi sudah melakukan putaran paksi luar
q. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan
kepala ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Hasil : bahu bayi sudah lahir
r. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala,
36
lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah atas.
Hasil : badan dan lengan bayi sudah lahir
s. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan
tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri
di antara kedua lutut janin).
Hasil : seluruh badan bayi sudah lahir
t. Melakukan penilaian selintas dan jawablah tiga pertanyaan berikut untuk menilai apakah
ada asfiksia bayi:
1) Apakah kehamilan cukup bulan?
2) Apakah bayi menangis atau bernapas dan/ atau tidak megap-megap?
3) Apakah tonus otot bayi baik atau bayi bergerak aktif?
Hasil : Kehamilan cukup bulan, bayi menangis atau menangis dan tidak megap-megap,
serta tonus otot baik dan bayi bergerak aktif.
u. Bila tidak ada tanda asfiksia, melanjutkan manajemen bayi baru lahir normal.
Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi di atas perut ibu.
Hasil : bayi sudah dikeringkan dan diposisikan diatas perut ibu
v. Meriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil
tunggal).
Hasil : Tidak ada bayi lain
(Kemenkes RI, 2013; h. 47-49)
3. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Persalinan Kala III
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
Jam :
S Ibu mengatakan senang akrena bayinya sudah lahir, ibu merasa sangat puas, dan ibu merasa
mulas kembali. (Rukiyah, 2009; h.143)
1) Keadaan Umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
b. Status Obstetrik
1) TFU: Setelah bayi lahir, TFU berada setinggi pusat, globuler dan keras serta tidak
ada janin kedua. (Rukiyah, 2009; h. 143)
2) Kontraksi uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat dan keras.(Varney, 2007; h.
837)
3) Tali pusat memanjang tampak di depan vulva.
A Diagnosis : Ny... umur... tahun P... A..., inpartu kala III.
Masalah : Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita
yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian
(Purwandari, 2006; h. 79).
Diagnosa Potensial : Pada keadaan normal, diagnosa potensial dapat diabaikan
(Saminem, 2008; h. 16–17).
37
Tindakan Segera : Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan

(Saminem, 2008; h. 16–17).
P Tanggal/Jam :
a. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
Hasil : ibu mengetahui akan disuntik oksitosin
b. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral.
Hasil : oksitosin telah disuntikkan
c. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat
ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
Hasil : telah dilakukan
d. Memotong dan mengikat tali pusat.
1) Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian gunting tali pusat
di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi).
2) Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali
benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.
3) Melepaskan klem dan memasukkan dalam larutan klorin 0,5%.
Hail : tali pusat telah terpotong dan terikat
e. Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Meletakkan bayi
dengan posisi tengkurap di dada ibu. Meluruskan bahu bayi sehingga bayi menempel
dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara
ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. Menurut jurnal Ilmiah
Kesehatan Politeknik Kesehatan majapahit pemberian ASI secara dini dapat mencegah
perdarahan pascapersalinan, karena isapan bayi pada payudara akan merangsang
terbentuknya hormon oksitosin yang dapat menimbulkan kontraksi uterus dan mencegah
terjadinya perdarahan. Menurut penelitian, bahwa dengan melakukan inisiasi menyusu
dini, akan membantu meningkatkan daya tahan tubuh si bayi terhadap penyakit, kanker
syaraf, leukimia, dan beberapa penyakit lainnya (Dika, 2008).
Hasil : bayi sedang IMD
f. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
Hasil : bayi sudah diselimuti
g. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5–10 cm dari vulva.
Hasil : klem sudah dipindahkan
h. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegang tali pusat.
Hasil : sudah dilakukan
i. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan dengan hati-hati ke
arah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali
pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur,
sampai ada tanda-tanda pelepasan plasenta:
j. Melakukan penegangan dan dorong dorso-kranial hingga plasenta terlepas, lalu minta
ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah
atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorso kranial.
1) Jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, tali pusat
terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld), Semburan darah tiba-tiba dan
singkat, bentuk uterus menjadi globuler, pindahkan klem 5-10 cm dan lahirkan
plasenta. (JNPK-KR, 2008; h. 100).
2) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
a) Beri dosis ulang oksitosin 10 unit IM..
b) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
c) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
d) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
e) Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir.
f) Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual
38
Hasil : sudah dilakuan PTT

k. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, meminta
ibu meneran sambil menarik tali pusatdengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah
atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorsokranial. Saat
plasenta di intoitus vagina, melanjutkan pelahiran plasenta dengan menggunakan tangan.
Hasil ; plasenta sudah lahir pukul…..
l. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, memassase uterus dengan
menggunakan telapak tangan di fundus dan melakukan massase dengan gerakan
melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Hasil : sudah dilakukan masase
m. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan pastikan
bahwa selaputnya lengkap dan utuh.
Hasil : plasenta lengkap dan utuh
n. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan melakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan aktif. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya
robekan (derajat I-IV). Dan penjahitan dilakukan oleh bidan apabila laserasi derajat I
dan II, teknik penjahitan menggunakan teknik jelujur. (JNPK-KR, 2008; h. 115).
Hasil : sudah dievaluasi, Menilai perdarahan
Tabel 2.4 Derajat Robekan/ Laserasi Perineum
Derajat Penjelasan
1 Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja
2 Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak
melibatkan kerusakan sfingter ani
3 Kerusakan pada otot sfingter ani
4 Robekan stadium tiga disertai robekan epitel anus
(Kemenkes, 2013; h.44-46)
4. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Persalinan Kala IV
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
Jam :
S Ibu mengatakan sedikit lemas, lelah, dan tidak nyaman. Ibu mengatakan darah yang keluar
banyak seperti hari pertama haid. (Rukiyah, 2009; h.190)
1)Keadaan Umum dan Kesadaran, penjelasan sama seperti kunjungan awal hamil
2)Tanda Vital : TD, nadi, suhu, dan respirasi penjelasan dan nilai normal seperti asuhan
kebidanan persalinan kala I
b. Pemeriksaan Obstetrik
1) Abdomen
a) TFU : Tinggi fundus uteri setelah plasenta lahir normalnya adalah 2 jari dibawah
pusat. (Marmi, 2014; h 184)
b) Kontraksi : Uterus yang berkontraksi normal haruslah keras ketika disentuh, jika
tidak akan terjadi perdarahan post partum karena atonia uteri. (Varney, 2007; h.
836)
2) Genitalia
a) Perdarahan : Periksa kehilangan darah secara keseluruhan, normalnya kurang dari
39
500cc ( Saifuddin, 2006 ; h. 119), dan periksa ada luka atau tidak. (JNPK-KR,
2008; h. 110)
3) Kandung kemih setelah melahirkan harus tetap kosong guna mencegah uterus berubah
posisi dan atoni. (Varney, 2007; h.837)
4) Plasenta, selaput ketuban, tali pusat : periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak
ada fragmen plasenta atau membran yang tertinggal dalam uterus (Varney, 2007; h.
837)
A Diagnosis : Ny... umur... tahun P... A..., inpartu kala IV
Masalah : Masalah yang sering terjadi biasanya lemas dan lelah (Rukiyah, 2009;
h. 190)

(Saminem, 2008; h. 16–17).
Tindakan segera : Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan
(Saminem, 2008; h. 16–17).
P Tanggal/Jam :
a. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
Hasil : kontraksi baik tidak ada perdarahan
b. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
c. Setelah satu jam, melakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis, dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral.
Hasil : tetes mata dan vitamin K1 sudah diberikan
d. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5
ml di paha kanan anterolateral.
Hasil : Bayi sudah diimunisasi
e. Melakukan pemantauan kala IV
Tabel 2.5 Pemantauan Kala IV
Parameter Waktu
TD, Nadi, Kontraksi, TFU, kandung Pemeriksaan dilakukan setiap 15 menit
kemih dan darah yang keluar selama 1 jam pertama pascapersalinan
dan setiap 30 menit pada jam kedua
pasca persalinan
Suhu Pemeriksaan dilakukan dua kali, yaitu
pada jam pertama pascasalin dan jam
kedua pascasalin
Hasil : pemantauan telah dilakukan
f. Mengajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Hasil : keluarga bersedia
g. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : darah dalam batas normal
h. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
Hasil : TTV normal
i. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik.
Hasil : bayi bernafas baik
j. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
Hasil : peralatan sudah didekontaminasi
k. membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
l. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil : ibu sudah bersih
m. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu
40
ingin minum.
Hasil : ibu merasa nyaman
n. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.
Hasil : tempat persalinan sudah didekontaminasi
o. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % melepaskan sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 %.
Hasil : sarung tangan sudah didekontaminasi
p. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Hasil : sudah menuci tangan
q. Melengkapi partograf.
Hasil : partograf sudah dilengkapi
(Kemenkes RI, 2013; h.47-49)
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Nifas dan KB
1. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Nifas 6-8 Jam
Nama Pasien :
Hari/Tanggal :
Jam :
S a. Keluhan Utama : Keluhan yang umum terjadi ibu nifas akan mengalami beberapa tanda
dan gejala lelah dan sulit tidur, nyeri/panas saat berkemih, nyeri abdomen, sulit
menyusui (Bahiyatun, 2009; h.114).
b. Pola Kebutuhan Dasar Sehari-Hari
1) Pola Nutrisi : Tidak ada kontraindikasi dalam pemberian nutrisi setelah persalinan.
ibu nifas memerlukan diet untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, mencegah
konstipasi, dan untuk memulai proses pemberian ASI. Asupan kalori perhari
ditingkatkan sampai 500 kalori. Asupan cairan perhari ditingkatkan sampai 3000 ml.
Suplemen zat besi dapat diberikan kepada ibu nifas selama 40 hari pertama setelah
persalinan dan minum kapsul vitamin A (200.000 unit). (Bahiyatun, 2009; h.109).
2) Pola Elminasi : Berkemih harus terjadi 4-8 jam pertama dan minimal sebanyak 200
cc (Sulistyawati, 2009; h.101). buang air besar (BAB) biasanya tertunda selama 2-3
hari setelah melahirkan karena edema, diet cairan, obat-obatan analgesic selama
persalinan, dan perineum yang sakit (Bahiyatun, 2009; h. 77)
3) Pola Istirahat : Ibu nifas dan menyusui memerlukan waktu lebih banyak untuk
istirahat karena sedang dalam proses penyembuhan. (Bahiyatun, 2009; h.110).
Normalnya tidur malam 8 jam, tidur siang 2 jam (Saifuddin, 2009; h. 287).
4) Pola Aktivitas : Dianjurkan bahwa wanita yang baru melahirkan turun dari tempat
tidur dalam 2 jam setelah melahirkan. Ambulasi dini mungkin sangat dianjurkan,
kecuali ada kontraindikasi. Ambulasi dini akan meningkatkan sirkulasi dan
mencegah risiko tromboflebitis, meningkatkan fungsi kerja peristaltik dan kandung
kemih, sehingga mencegah distensi abnominal dan konstipasi (Bahiyatun, 2009; h.
76).
5) Personal Hygiene : Membersihkan arena perineum akan meningkatkan kenyamanan
dan mencegah infeksi, dengan cara menggunakan air hangat yang dialirkan (dapat
ditambah larutan antiseptik) ke arah vulva perineum setelah berkemih atau defekasi,
hindari penyemprotan langsung. Ibu harus mencucinya dari arah depan ke belakang
dan mencuci daerah anusnya terakhir. Ibu harus menganti pembalut sedikitnya 2 kali
sehari (Bahiyatun, 2009; h.109).
41
6) Pola Menyusui : Kekerapan dan lama menyusui dengan ASI tidak dibatasi (ASI on
demand, yaitu sesering yang bayi mau, siang dan malam) (Kemenkes RI, 2013; h.
58).
O a. Keadaan Umum : Dikaji pada ibu nifas untuk mengetahui data ini cukup dengan
mengamati keadaan klien secara keseluruhan (Sulistyawati, 2009; h. 175-176).
b. Kesadaran : Dikaji untuk mendapatkan gambaran kesadaran klien (Sulistyawati, 2009; h.
175-176)
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah: normalnya 120/80 mmHg (Marmi, 2012, h.181).
2) Nadi: normalnya 80-100 x/menit (Marmi, 2014; h.181).
3) Pernapasan: normalnya 16-20 x/menit (Marmi, 2014; h.181).
4) Suhu: normalnya 36,4oC – 37,4 oC. (Marmi, 2014; h.181). suhu stabil dalam 24 jam
pertama pascapartum (Varney, 2007; h. 960)
d. Status present
1) Mata : Mata misalnya warna sklera dan konjungtiva. Normalnya konjungtiva merah
muda sklera putih. (Saminem, 2008; h.23)
2) Ekstremitas : adanya varises atau tidak, refleks patella positif atau tidak normalnya
positif. (Marmi, 2014; h.182)
e. Status Obstetrik
1) Muka: Dikaji untuk mengetahui ada edema atau tidak (Marmi, 2014; h. 181).
2) Payudara: Pengkajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan
dan integritas puting susu, adanya kolostrum, dan adanya sumbatan duktus, dan
kongesti (Varney, 2007, h. 960).
3) Abdomen: Untuk mengetahui berapa TFU, kontraksi uterus, konsistensi uterus,
posisi uterus.Pada ibu nifas normal 6 jam, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksinya
baik, konsistensinya keras, dan posisi di tengah. (Marmi, 2014; h.182)
4) Genitalia :
a) Lokia: Lokia rubra berwarna merah, keluar pada hari ke 1-3 postpartum.
Jumlahnya sedang (Varney, 2007; h. 960).
b) Perineum: Pada nifas normal perineum bisa juga terdapat ada bekas jahitan bisa
juga tidak ada, perineumnya bersih atau tidak. (Marmi, 2014; h.182).
5) Ekstremitas : Normalnya pada ekstremitas atas tidak ada edema dan kebiruan pada
kuku, sedangkan pada ekstremitas bawah tidak ada edema, kemerahan, dan varises
(Sulistyawati, 2009; h. 176-177). Tanda Homan negatif bila tidak ditemukan rasa
nyeri (Marmi, 2012; h. 182).
f. Pemeriksaan Penunjang : Dilakukan jika ada indikasi, meliputi pemeriksaan Hb (Hb
ibu nifas normal: >11 gram% dan pemeriksaan golongan darah penting untuk transfusi
darah apabila terjadi komplikasi (Marmi, 2014; h.182)
A Diagnosa: Ny... umur... P... A... nifas 6 jam (Marmi, 2014; h. 182).
Masalah: Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang
diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian (Purwandari, 2006; h.
79). Masalah yang sering dialami meliputi lelah dan sulit tidur, nyeri/panas saat
berkemih, nyeri abdomen, sulit menyusui.
Diagnosa Potensial: Pada keadaan normal, diagnosa potensial dapat diabaikan (Saminem,
2008; h. 16–17).
Tindakan Segera: Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.
16–17).
P Tanggal/ Jam :
a. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
b. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri dan robekan jalan lahir.
Hasil : tidak ada perdarahan
c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah
perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
Hasil : sudah dilakukan konseling
42
d. Membantu ibu untuk memberikan ASI awal

e. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
Hasil : bayi dibungkus dengan selimut.
f. Menjadwalkan kunjungan berikutnya yaitu 6 hari atau bila ada keluhan.
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang atau tidak
g. Melakukan dokumentasi asuhan
Hasil : dokumentasi telah dilakukan.
(Marmi, 2014; h.154)
2. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Nifas 6 Hari
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
Jam :
S a. Keluhan Utama :Keluhan yang umum terjadi lelah dan sulit tidur, adanya tanda infeksi
puerperalis (demam), nyeri/panas saat berkemih, nyeri abdomen, sembelit, hemoroid,
sakit kepala terus menerus, nyeri ulu hati, dan edema, lokea berbau busuk yang sangat
banyak (lebih dari dua pembalut dalam 1 jam) dan dibarengi nyeri abdomen, puting susu
pecah dan mamae bengkak, sulit menyusui, rabun senja, edema, sakit, dan panas pada
tungkai (Bahiyatun, 2009; h.114).
b. Pola Kebutuhan dasar Sehari-Hari
1) Pola Nutrisi: Tidak ada kontraindikasi dalam memberikan nutrisi setelah persalinan.
Ibu nifas memerlukan diet untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, mencegah
kontipasi, dan untuk memulai proses pemberian ASI (Bahiyatun, 2009; h. 68).
2) Pola eliminasi: Pada umumnya wanita setelah bersalin akan BAB seperti biasa
setelah 3 hari pascapartum. (Bahiyatun, 2009; h.125) dan 4-8 jam setelah melahirkan
ibu harus sudah BAK (Sulistyawati, 2009; h. 101). Tonus kandung kemih biasanya
akan pulih kembali dalam waktu 5-7 hari setelah melahirkan dan saluran kemih
kembali normal dalam waktu 2-8 minggu (Maryunani, 2009; h. 18-19)
3) Pola Istirahat: Ibu nifas membutuhkan istirahat dan tidur yang cukup, minimal 8
jam/hari. (Sulistyawati, 2009;h. 31)
4) Pola Aktifitas: Ibu nifas akan kembali melakukan rutinitas seperti sebelumnya secara
bertahap (Kemenkes RI, 2013; h. 51).
5) Pola Menyusui: Dikaji kekerapan dan lama menyusui dengan ASI tidak dibatasi
(ASI on demand, yaitu sesering yang bayi mau, siang dan malam), dan teknik
menyusui serta penyulit saat menyusui. (Kemenkes RI, 2013; h. 58).
1) Keadaan umum : Baik
2) kesadaran : composmentis (Rukiyah, 2009; h.189)
3) TTV : TD, Nadi, Respirasi, Suhu, penjelasan dan nilai normal sama dengan asuhan
kebidanan kehamilan kunjungan awal, namun hasil bisa berbeda.
b. Status Present : mata : Mata misalnya warna sklera dan konjungtiva. Normalnya
konjungtiva merah muda, sklera putih. (Saminem, 2008; h.23); ekstremitas : adanya
varises atau tidak, refleks patella positif atau tidak normalnya positif (Marmi, 2014;
h.182).
c. Status Obstetrik
1) Muka : Adanya edema atau tidak, warna konjungtiva ( normalnya merah muda),
sklera bawah putih (Marmi, 2014; h.181)
43
2) Payudara : Kekenyalan, suhu, warna merah, nyeri, puting atau pecah-pecah ujungnya
(Maryunani, 2009; h.128). Pada hari ke-6 air susu yang keluar adalah ASI peralihan.
Air susu peralihan disekresi dari hari ke-4 sampai hari ke-10 (Bahiyatun, 2009; h.
11).
3) Abdomen : pada hari ke-7 TFU berkisar 5 cm atau pertengahan simfisis pusat,
kontraksi keras. (Bahiyatun, 2009; h.123).
4) Genitalia :
a) Lokea : Lokia serosa keluar pada hari ke 4-10 postpartum, warna merah muda,
kuning atau putih hingga transisi menjadi lokia alba. Bau agak amis, jumlah
sedikit (Varney, 2007; h. 960).
b) Perineum : luka pada jalan lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6 –
7 hari dengan tanda luka telah kering (Bahiyatun, 2009; h. 78)
5) Ekstremitas : Memeriksa ada tidaknya edema, kekakuan otot dan sendi, kemerahan
pada ekstremitas, ada tidaknya varises, reflek patella, homan sign (normalnya
negatif, sebagai tanda penunjuk tromboplebitis) (Marmi, 2014; h. 182)
A Diagnosa : Ny... umur... P... A... nifas 6 hari (Marmi, 2014; h. 182).
Masalah : Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita
yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian seperti
lelah, sulit tidur, adanya tanda-tanda infeksi, sulit menyusui, dan rabun
senja (Purwandari, 2006; h. 79).
(Saminem, 2008; h. 16–17).
Tindakan Segera : Pada keadaan normal, langkah ini dapat diabaikan (Saminem,
2008; h. 16–17).
P Tanggal/Jam :
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
b. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan sehari hari seperti makan, minum, dan
istirahat.
Hasil : ibu mendapatkan nutrisi dan istirahat yang cukup.
c. Menganjurkan ibu untuk latihan senam nifas dengan bimbingan
Hasil : ibu mau melakukan senam nifas
d. Meberikan penyuluhan tentang gizi ibu menyusui (memberitahu ibu tentang gizi yang
baik untuk menyusui, menganjurkan ibu agar mengkonsumsi sayuran hijau,
menganjurkan ibu agar mengkonsumsi vitamin A dan zat besi selama 40 hari)
Hasil : ibu mengetahui tentang gizi ibu menyusui.
e. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan bayinya ( bagaimana cara merawat tali pusat,
cara memandikan bayi, teknik menyusui yang benar)
Hasil : ibu paham dengan penjelasan yang diberikan
f. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 6 hari kemudian atau jika ada
keluhan
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
g. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : Dokumentasi telah dilakukan.
(Marmi, 2014; h.198)
3. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Nifas 2 Minggu
Nama Pasien :
Hari/ Tanggal :
44
Jam :
S a. Keluhan Utama: Ibu pada masa nifas biasanya akan mengalami beberapa tanda dan
gejala lelah dan sulit tidur (Bahiyatun, 2009; h. 82). Pada periode letting go yang
berlangsung lebih dari hari ke-4, ibu telah mampu mengambil tanggung jawab
terhadap perawatan bayi, telah mampu beradaptasi dengan kebutuhan bayi
(Bahiyatun, 2009; h. 64).
b. Pola Kebutuhan Sehari-hari: penjelasan sama dengan kunjungan nifas 6 hari
c. Pola Seksual: Senggama aman dilakukan setelah darah tidak keluar dan ibu tidak
merasa nyeri ketika memasukan jari ke dalam vagina. Keputusan bergantung pada
pasangan yang bersangkutan (Kemenkes RI, 2013; h. 52).
Keadaan umum, Kesadaran, TTV: Penjelasan dan nilai normal sama dengan
kunjungan awal kehamilan, namun hasil bisa berbeda.
b. Status present: mata : Mata misalnya warna sklera dan konjungtiva. Normalnya
konjungtiva merah muda, sklera putih. (Saminem, 2008; h.23); ekstremitas : adanya
varises atau tidak, refleks patella positif atau tidak normalnya positif (Marmi, 2014;
h.182).
c. Pemeriksaan Obstetrik:
1) Payudara : Dikaji apakah puting susu menonjol atau tidak, ada abses payudara
atau tidak. Air susu yang keluar pada ibu nifas 2 minggu merupakan ASI matur.
Air susu matur disekresi pada hari ke-10 dan seterusnya. (Bahiyatun, 2009; h.
12).
2) Abdomen : TFU normal pada ibu nifas 2 minggu yaitu sudah tidak teraba di atas
simfisis (Marmi, 2014; h.86)
3) Genitalia : Lokia : Normalnya pada nifas 2 minggu lochea alba, keluar pada hari
ke 10 sampai minggu ke 2 atau minggu keenam. (Marmi, 2014; h.90)
4) Ekstremitas: Memeriksa ada tidaknya edema, kekakuan otot dan sendi,
kemerahan pada ekstremitas, ada tidaknya varises, reflek patella, human sign
(normalnya negative, sebagai tanda penunjuk tromboplebitis) (Marmi, 2014; h.
182)
A Diagnosa : Ny… umur … tahun P...A... nifas 2 minggu
Masalah : Masalah yang biasanya terjadi seperti lelah dan sulit tidur
(Bahiyatun, 2009; h. 82)
Diagnosa potensial : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h. 17)
Kebutuhan segera : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h. 17)
P Tanggal/ Jam :
a. Menjelaskan kondisi ibu saat ini sudah lebih baik dan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari walaupun masih dibantu
Hasil : ibu mengetahui keadaanya
b. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan senam nifas dan cukup istirahat
Hasil : ibu mengikuti anjuran yang diberikan
c. Menganjurkan ibu untuk terus mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengetahui penjelasan yang telah diberikan
d. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif
Hasil : ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
e. Memberikan konseling KB dimana ibu dianjurkan ber KB setelah 6 minggu post
partum (Marmi, 2014; h.199)
1) Metode Amenore Laktasi (MAL)
a) Definisi : kontrasepsi yang mengandalkan pemberian ASI.
b) Keuntungan : efektifitas tinggi (keberhasilan 98% pada 6 bulan
pascapersalinan), segera efektif, tidak mengganggu senggama, tidak ada efek
samping secara sistemik, tidak perlu pengawasan medis, tidak perlu obat atau
alat, tanpa biaya.
45
c) Keterbatasan : perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar segera

menyusui dalam 30 menit pascapersalinan, sulit dilaksanakan karena kondisi
sosial, tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual.
2) Pil Progestin (mini pil)
a) Keuntungan : sangat efektif bila digunakan secara benar, tidak mengganggu
hubungan seksual, tidak memengaruhi produksi ASI, kesuburan cepat kembali,
nyaman dan mudah digunakan, dapat dihentikan setiap saat, tidak mengandung
estrogen.
b) Keterbatasan : hampir 30-60% mengalami gangguan haid, peningkatan atau
penurunan berat badan, harus digunakan setiap hari pada waktu yang sama, bila
lupa satu pil kegagalan menjadi lebih besar, payudara menjadi tegang, mual,
pusing, risiko kehamilan ektopik cukup tinggi.
3) Suntik progestin
a) Keuntungan : sangat efektif, pencegah kehamilan jangka panjang, tidak
berpengaruh pada hubungan suami istri, tidak mengandung estrogen sehingga
tidak berdampak serius pada penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah,
tidak berpengaruh terhadap produksi ASI,
b) Keterbatasan : sering ditemukan gangguan haid, sangat bergantung pada sarana
pelayanan kesehatan, tidak dapat dihentikan sewaktu waktu sebelum suntikan
berikutnya, terlambat kembalinya kesuburan setelah penghentian pemakaian,
pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina.
4) Implant
a) Keuntungan : daya guna tinggi (perlindungan jangka panjang sampai 5 tahun),
pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan, tidak memerlukan
pemeriksaan dalam, bebas dari pengaruh estrogen, tidak mengganggu kegiatan
senggama, tidak mengganggu produksi ASI, dapat dicabut setiap saat sesuai
dengan kebutuhan.
b) Keterbatasan : pada kebanyakan klien dapat menyebabkan perubahan haid
berupa perdarahan bercak (spotting), timbul keluhan seperti nyeri kepala, nyeri
dada, perasaan mual, pusing, peningkatan atau penurunan berat badan,
membutuhkan tindak pembedahan minor.
5) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
a) Keuntungan : efektifitas tinggi (0,6-0,8 kehamilan/100 wanita dalam 1 tahun
pertama, 1 kegagalan dalam 125-170 kehamilan), metode jangka panjang,
tidak mempengaruhi hubungan seksual dan meningkatkan kenyamanan seksual
karena tidak perlu takut untuk hamil, tidak memengaruhi produksi ASI, dapat
digunakan sampai menopause, tidak ada interaksi dengan obat-obatan.
b) Keterbatasan : efek samping yang umumterjadi meliputi perubahan siklus haid,
komplikasi lain meliputi merasa sakit dan kejang selama 3-5 hari setelah
pemasangan, perforasi dinding uterus, perdarahan berat pada wkatu haid yang
memungkinkan terjadinya anemia, tidak mencegah infeksi menular seksual,
termasuk HIV/AIDS, tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau
perempuan yang sering berganti pasangan.
Hasil : Ibu sudah mengetahui tentang macam-macam KB. (Bahiyatun, 2009; h.85)
E. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Normal
1. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 Jam
Nama Pasien :
Hari/Tanggal :
46
Jam :
S a. Identitas
1) Nama bayi: Untuk membedakan dengan bayi lain. Biasanya digunakan nama ibu
untuk sementara.
2) Umur bayi : Diambil dari tanggal lahir, usia yang tepat juga diperlukan untuk
interpretasi data yang akan diperoleh dari hasil pemeriksaan.
3) Tanggal/jam lahir : Untuk menentukan umur bayi.
4) Jenis Kelamin : untuk membedakan bayi laki-laki dan perempuan.
b. Riwayat Kehamilan Ibu
1) Umur Kehamilan : Usia kehamilan cukup bulan adalah >37 minggu sampai
dengan 42 minggu (Kemenkes RI, 2013; h.36)
2) Kebiasaan Ibu Hamil : Wanita akan membahayakan bayinya bila merokok,
memakai narkoba, minum alkohol berlebihan selama hamil (Kusmiati, 2010;
h.93)
c.Riwayat Natal
1) Tanggal lahir : tanggal lahir bayi dan pukul berapa bayi lahir.
2) Berat Badan (BB) : Berat lahir normal 2,5-4 kg. (Kemenkes RI, 2013; h.54).
3) Panjang Badan (PB) : panjang lahir normal 48-52 cm. (Kemenkes, 2013; h.54)
4) Lingkar Kepala : Lingkar kepala normal 33-35,5 cm. (Wong, dkk, 2008; h.233)
5) Lingkar Dada : Lingkar dada 30-33,5 cm. (Wong, dkk, 2008; h.233)
6) Lingkar Lengan : Lingkar lengan normal bayi baru lahir adalah 11 cm.
(Kemenkes, 2013; h.54)
7) Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan.
8) Lama Persalinan : Lama persalinan kala I dan II : normal, kala I fase laten 8 jam,
dan fase aktif 6 jam, Kala II 1 jam pada multigravida dan 2 jam pada
primigravida. ( Kemenkes RI, 2013; h.36)
9) Komplikasi Persalinan : pada persalinan normal tidak ada komplikasi.
d. Riwayat Perinatal/penilaian APGAR SCORE
Tabel 2.6 penilaian APGAR SCORE
0 1 2
Appearance Pucat Badan Merah Seluruh tubuh
(warna kulit) Ekstremitas Biru kemerah merahan
Pulse rate Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari
(frekuensi nadi) x/menit 100x/menit
Grimace (reaksi Tidak ada Sedikit gerakan Batuk/bersin
rangsang) mimik (grimace)
Activity (tonus Tidak ada Ekstremitas dalam Gerakan aktif
otot) sedikit ekstensi
Respiration Tidak ada Lemah/ tidak Baik/menangis
(pernapasan) teratur
(Sondakh, 2013; h. 158)
e. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1) Pola Nutrisi : Setelah bayi lahir, segera susukan pada ibunya, apakah ASI keluar
sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kgBB, selanjutnya ditambah 30
cc/kgBB untuk hari berikutnya (Sondakh, 2013; h.162).
2) Pola Eliminasi : Kencing pertama harus sudah terjadi dalam 24 jam pertama, urin
tidak bewarna dan tidak berbau. Pengeluaran mekonium harus sudah terjadi dalam
24-48 jam pertama (Wong, 2008; h. 230).
3) Pola Istirahat : Pola tidur normal bayi baru lahir adalah 14-18 jam/hari (Sondakh,
2013; h.163).
4) Pola Aktivitas : Pada bayi seperti menangis, BAK, BAB, serta memutar kepala
untuk mencari puting susu (Sondakh, 2013; h.163).
5) Pola Aktivitas : Riwayat Psikososial: Kesiapan keluarga menerima anggota baru
47
dan kesanggupan ibu menerima dan merawat anggota baru (Sondakh, 2013;
h.163).
1) Keadaan Umum : Baik, sebelum masing-masing sistem tubuh dikaji, penting bagi
kita untuk menggambarkan postur umum dan tingkah laku bayi. Keadaan
keseluruhan memberikan petunjuk yang sangat berharga mengenai status fisik bayi
(Wong, dkk, 2008; h.245).
2) Kesadaran : Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, kita dapat
melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai dari keadaan composmentis
(kesadaran maksimal) sampai dengan koma (pasien tidak dalam keadaan sadar).
3) Vital Sign
a) Nadi : Frekuensi denyut jantung normal 120-160 kali/menit.
b) Respirasi : Frekuensi nafas normal 40-60 kali permenit.
c) Suhu : Suhu normal adalah 36,5–37,50C (Kemenkes RI, 2013; h.53).
b. Status Present
1) Kepala : Untuk memeriksa ada atau tidaknya penonjolan fontanel (peningkatan
tekanan intracranial), penonjolan sutura sagittal (molding). (Wong, dkk, 2008;
h.237)
2) Mata : tidak ada kotoran/sekret (Kemenkes RI, 2013; h.53). Periksa kelopak mata
ada tidaknya edema, normalnya muncul selama 2 hari pertama setelah persalinan.
Mata simetris. Air mata mungkin keluar saat lahir (Wong, dkk, 2008; h.239).
3) Hidung : Hidung biasanya datar setelah lahir dan memar sering terjadi (Wong,
dkk, 2008; h.239).
4) Mulut : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah
(Kemenkes RI, 2013; h.53). Langit-langit normalnya melengkung tinggi dan agak
sempit (Wong, dkk, 2008; h.241).
5) Telinga : periksa dan pastikan jumlah, bentuk, dan posisinya pada bayi cukup
bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna
dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. (Walyani, 2015; h.153)
6) Leher : memperhatikan kisaran geraknya, bentuk, dan adanya masa tidak normal.
(Wong, dkk, 2008; h.241).
7) Dada : Bentuk dada bayi baru lahir hampir selalu bulat karena diameter
anteroposterior dan lateralnya sama. Tulang rusuk sangat lentur dan sedikit
retraksi interkostal bisa terlihat saat inspirasi. Prosesus xifoideus biasanya terlihat
sebagai tonjolan kecil pada ujung sternum. Sternum biasanya meninggi dan
sedikit melengkung. Pembesaran payudara sering terlihat pada bayi baru lahir dari
kedua jenis kelamin pada hari ke dua atau ke tiga disebabkan oleh hormon
maternal (Wong, dkk, 2008; h.241).
8) Pulmo/Jantung : pernapasan normal bayi baru lahir tidak teratur dan abdominal.
Awalnya napas bayi kuat, tetapi selanjutnya bayi bernapas tenang dan iramanya
teratur. Suara napas bronkial harus sama pada kedua sisi (Wong, dkk, 2008;
h.241).
9) Abdomen : Perut bayi datar, teraba lemas. Kontur normal abdomen adalah
silindris dan biasanya menonjol dengan beberapa vena yang tampak. Bising usus
terdengar 15-20 menit setelah kelahiran. Saat lahir tali pusat tampak putih
kebiruan dan lembab. (Wong, dkk, 2008; h.242).
10) Genitalia : Bayi perempuan labia mayora normalnya menutupi labia minora dan
klitoris. Klitoris normalnya menonjol. Pada bayi laki-laki rugae normalnya
tampak pada skrotum dan kedua testis turun kedalam skrotum. (Walyani,2015;
h.155)
11) Punggung : kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang dan benjolan pada tulang
belakang (Kemenkes RI, 2013; h.53).
12) Anus : terlihat lubang anus dan periksa apakah mekonium sudah keluar
(Kemenkes, 2013; 54).
48
13) Ekstremitas : Hitung jumlah jari tangan dan kaki, lihat apakah kaki posisinya baik
atau bengkok kedalam atau keluar. (Kemenkes,2013; h.53)
14) Kulit : wajah, bibir, dan selaput lendir, dada harus berwarna merah muda, tanpa
adanya kemerahan atau bisul (Kemenkes RI, 2010; h.18). Kulit bayi kuning
sampai telapak tangan/kaki dan timbul setelah lahir <24 jam atau lebih dari 14
hari menandakan bayi mengalami icterus patologi (Kemenkes, 2010; h. 28)
15) Reflek
a) Rooting refleks : sentuhan atau goresan pada pipi sepanjang sisi mulut
menyebabkan bayi menolehkan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai
menghisap, normalnya positif, harus sudah menghilang pada usia 3-4 bulan,
tetapi bisa saja menetap sampai usia 12 bulan. (Wong, dkk, 2008; h. 240)
b) Sucking refleks : bayi mulai melakukan gerakan menghisap kuat di daerah
sirkumoral, sebagai respon terhadap rangsang. Normalnya positif, menetap
selama masa bayi, meskipun tanpa rangsang seperti saat tidur. (Wong, dkk,
2008; h.240).
c) Grasp refleks : sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar
jari menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki. Normalnya positif, genggaman
tangan berkurang setelah usia 3 bulan, diganti dengan gerakan volunter,
genggaman kaki berkurang pada usia 8 bulan (Wong, dkk, 2008; h. 240).
d) Moro refleks : goyangan tiba-tiba atau perubahan keseimbangan akan
menyebabkan ekstensi dan abduksi mendadak ekstremitas dan jari megar,
dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf C, diikuti fleksi dan
abduksi ekstremitas, tungkai sedikit fleksi, dan bayi mungkin menangis.
Normalnya positif, menghilang setelah usia 3-4 bulan, biasanya paling kuat
selama 2 bulan pertama (Wong, dkk, 2008; h. 240)
e) Tonic neck refleks: apabila kepala bayi ditengokkan ke satu sisi, lengan dan
tungkai akan diekstensikan pada sisi tersebut, sedangkan lengan dan tungkai
sisi yang berlawanan difleksikan. (Wong, dkk, 2008; h. 240). Biasanya pada
usia 6 jam belum ditemukan reflek ini, karena baru muncul pada usia 2 bulan.
(Alimul, 2011; h.71)
f) Babinski refleks: Jari-jari kaki akan hiperekstensi bila satu sisi kaki digosok
dari tumit keatas melintas bantalan kaki. Normalnya positif, akan menghilang
setelah satu tahun. (Sondakh,2013; h.154)
A Diagnosa : By. Ny…. Umur 6 jam neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Masalah : Berkaitan dengan masalah bayi, umumnya pada BBL masalahnya
yaitu kejang, bergerak hanya dirangsang, napas cepat (≥ 60 x/menit)
napaslambat (≤30 x/menit), tarikan dinding dada kedalaman yang sangat
kuat, merintih, teraba demam (suhu ketiak > 37,5OC), teraba demam
(suhu ketiak <37,5OC), tampak kuning pada telapak tangan dan kaki
serta perdarahan. (Kemenkes,2010; h.22). Normalnya tidak ada
masalah.
Diagnosa Potensial : Pada bayi normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.16-17)
Tindakan Segera : Pada bayi normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.16-17)
P Tanggal/jam:
a. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
b. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat denga cara: memastikan bayi tetap hangat
dan terjadi kontak kulit bayi dan ibu, ganti handuk/kain basah, bungkus bayi dengan
selimut.
Hasil : Ibu menjaga kehangatan bayi
c. Mengajarkan pemberian ASI awal, Perawatan tali pusat meliputi: Pertahankan sisa
tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih
secara longgar; Lipatlah popok di bawah tali pusat; Jika tali pusat terkena kotoran
atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih dan keringkan.
Hasil : Ibu mengetahui dengan penjelasan yang diberikan
49
d. Menjelaskan tanda-tanda bahaya neonatus meliputi: Pernafasan sulit atau lebih dari 60
kali per menit, terlihat retraksi dinding dada pada waktu bernafas; Suhu terlalu panas >
380C atau terlalu dingin < 360C; Kulit/bibir biru, atau pucat, memar atau bayi sangat
kuning (terutama pada 24 jam pertama); Pemberian ASI sulit, hisapan lemah.
Hasil : Ibu mengetahui dengan penjelasan yang diberikan
e. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk melakukan kunjungan ulang ketika bayi
berumur 6 hari atau jika ada keluhan.
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
(JNPK-KR, 2008; h.126-144)
2. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Neonatus 6 Hari
Nama Pasien :
Hari/Tanggal :
Jam :
S a. Keluhan Utama
Keluhan yang sering dijumpai pada bayi meliputi rewel, bayi kolik, gumoh, hidung
tersumbat (Kemenkes RI, 2010; h.73-75)
b. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi : apakah bayi menyusu aktif, berapa kali dalam 24 jam, dan apakah
menghisap kuat. Bayi setidaknya menyusu 10-12 kali dalam 24 jam. (Bahiyatun,
2009; h. 24)
2) Pola Eliminasi
BAB bayi normalnya defekasi 1-4 x sehari konsistensi lunak dan berwarna kuning
emas. BAK dikaji berapa kali dalam sehari, normalnya berkemih 6-10 x dengan
warna urin pucat, berkemih >8 kali pertanda ASI cukup.
3) Pola istirahat
Bayi perlu banyak tidur, sediakan lingkungan yang nyaman dan meminimalkan
gangguan atau stimulasi. (Varney, 2007; h. 897). Bayi tidur selama 14 – 18 jam
dalam 24 jam ( Kosim, M. Sholeh, 2009; h. 257)
4) pola aktivitas
biasanya bayi akan terjaga dan tidur bergantian. Namun bayi baru lahir cukup
bulanmeluangkan kurang lebih hanya 15% keseluruhan waktu mereka pada status
terjaga. (Varney, 2007; h.930)
1) Keadaan umum: Baik
2) Kesadaraan: Composmentis
3) TTV : Nadi, respirasi, suhu, nilai normal dan penjelasan sama dengan kunjungan
awal namun hasil bisa berbeda.
4) BB : Selama 3 – 5 hari pertama, berat badan bayi akan hilang 5 – 10 %. (Varney,
2007; h. 942)
b. Status present
1) kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, dada, pulmo/jantung, genitalia,
punggung, anus, ekstremitas, kulit, penjelasan sama seperti kunjungan awal, namun
hasil dapat berbeda.
2) Abdomen : ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada tali pusat, pembengkakan, nanah,
bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan sekitar tali pusat. Tali pusat
harus berubah warna menjadi hitam dan keras. Normalnya tidak ada pus atau darah
yang keluar dari puntung tali pusat. Tali pusat harus tetap kering dan akan putus
50
dalam 1-2 minggu. (Varney, 2007; h.897).

3) Ekstremitas: bayi normal melakukan gerakan-gerakan aktif terutama saat bangun
tidur, bila kurang aktif merupakan salah satu tanda kegawatan (Rukiyah, 2012; h. 3-
5)
4) Kulit : doperiksa adanya ikterus atau warna kuning kulit. Bayi dengan warna kulit
yang kuning pada usia 3 hari dan menghilang pada usia 10 hari merupakan icterus
fisiologis, sedangkan icterus patologis akan terlihat 24 jam pertama. Ruam popok
biasanya terjadi pada bayi baru lahir yang akan menimbulkan nyeri pada kulit.
(Varney, 2007; h.939)
A Dagnosa : Bayi Ny. X umur 6 hari neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Masalah : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h. 17)
Diagnosa potensial : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.
17)
Kebutuhan segera : Pada keadaan normal dapat diabaikan.
P Tanggal/Jam :
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
b. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi.
Hasil : ibu besedia untuk menjaga kehangatan bayi
c. Menganjurkan ibu untuk terus memberikan ASI eksklusif kepada bayinya
Hasil : ibu bersedia memberikan ASI eksklusif
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dan keamanan bayi
Hasil : ibu bersedia untuk menjaga kebersihan dan keamanan bayi
e. Menganjurkan ibu untuk ke pelayanan kesehatan apabila bayinya terdapat tanda-tanda
bahaya seperti pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali per menit, terlihat retraksi dinding
dada pada waktu bernafas; Suhu terlalu panas > 38 0C atau terlalu dingin < 36 0C;
Kulit/bibir biru, atau pucat, memar atau bayi sangat kuning (terutama pada 24 jam
pertama); Pemberian ASI sulit, hisapan lemah, mengantuk berlebihan, tali pusat merah,
keluar cairan bau busuk.
Hasil : Ibu bersedia membawa bayinya kepelayanan kesehatan.
f. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang saat bayinya berumur 2 minggu
atau segera kefasilitas kesehatn apabila bayi mengalami masalah atau tanda bahaya.
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
g. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : sudah dilakukan.
(Muslihatun, 2010; h.39-47)
3. Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan Neonatus 2 Minggu
Nama Pasien :
Hari/Tanggal :
Jam :
S a. Keluhan utama penjelasan sama dengan kunjungan neonatus 6 hari

b. Pola kebutuhan sehari-hari : penjelasan sama dengan kunjungan neonatus 6 hari, namun
hasil bisa berbeda.
1) Keadaan umum, kesadaran, Tanda-tanda vital (Nadi, suhu, respirasi) penjelasan
sama dengan asuhan kebidanan neonatus 6 jam, namun hasil bisa berbeda.
2) BB : Berat badan naik setidaknya 160 gram per minggu atau 15 gram per hari.
51
(JNPK-KR, 2008; h.140)

b. Status Present
1) kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, dada, pulmo/jantung, abdomen,
genitalia, punggung, anus, ekstremitas, kulit, penjelasan sama seperti kunjungan
awal, namun hasil dapat berbeda
2) Abdomen : Puntung tali pusat bayi pada umumnya lepas dan kering dalam 1-2
minggu (Varney, 2007;h. 934)
3) Kulit : Timbul kuning pada umur ≤ 14 hari dan tidak sampai telapak tangan atau
kaki merupakan hal yang masih wajar dan bayi perlu disusui lebih sering.
(Kemenkes RI, 2010; h.83)
A Diagnosa : Bayi Ny…. umur 2 minggu neonatus cukup bulan sesuai masa
kehamilan
Masalah : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h. 17)
Diagnosa Potensial : Pada keadaan normal dapat diabaikan
Kebutuhan segera : Pada keadaan normal dapat diabaikan (Saminem, 2008; h.
17)
P Tanggal/Jam
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan bayinya
b. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya
Hasil : ibu bersedia untuk menjaga kehangatan bayinya
c. Menganjurkan ibu untuk terus memberikan ASI eksklusif
Hasil : ibu bersedia memberikan ASI eksklusif
d. Menganjurkan ibu untuk menstimulasikan bayinya.
Hasil: Ibu bersedia untuk mengikuti anjuran bidan
e. Memberitahu ibu untuk melakukan imunisasi BCG dan polio I pada saat bayi berusia 1
bulan.
Hasil : ibu bersedia membawa bayinya ke fasilitas kesehatan
untuk imunisasi
f. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : dokumentasi sudah dilakukan
(Kemenkes, 2013; h.56)

Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7

A. Manajemen Asuhan Kebidanan

Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah dalam

melaksanakan asuhan yang mencerminkan satu metode pengaturan atau

menguntungkan, baik bagi klien maupun bidan. (Mandriwati, 2008; h.5)

2. Langkah Manajemen Kebidanan

Proses manajemen kebidanan menurut Varney terdiri dari 7 langkah yang

harus dilaksanakan secara berurutan, dan secara periodic perlu diulang-ulang

sesuai dengan kondisi klien yang diberi asuhan. Proses manajemen

menggambarkan langkah yang sistematis, dan pola piker yang diaplikasikan

dalamsemua situasi yang membutuhkan asuhan. (Mandriwati, 2008; h.5).

a. Langkah I (Tahap Pengumpulan Data)

Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi data yang akurat

memperoleh dapat dilakukan dengan cara:

1) Anamnesis. Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat

menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas,

biopsikososiospiritual, serta pengetahuan klien.

2) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda

a) Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi).

b) Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan catatan terbaru serta catatan

Dalam manajemen kolaborasi, bila klien mengalami komplikasi yang

perlu dikonsultasikan kepada dokter, bidan akan melakukan konsultasi

langkah berikutnya sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang

dihadapi akan menentukan benar tidaknya proses interpretasi pada tahap

selanjutnya. Oleh karena itu, pendekatan ini harus bersifat komprehensif,

yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap, dan akurat.

b. Langkah II (Interpretasi Data)

Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau

masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah

dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan sehingga dapat

dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Baik rumusan diagnosis

maupun masalah, keduanya harus ditangani. Meskipun maslah tidak dapat

diartikan sebagai diagnosis, tetapi tetap membutuhkan penanganan.

Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita

sering menyertai diagnosis.

Diagnosis kebidanan merupakan diagnosis yang ditegakan bidan dalam

lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosis

kebidanan. (Purwandari, 2008; h.79)

c. Langkah III (Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial)

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan

pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah

diagnosis/masalah potensial ini menjadi kenyataan. Langkah ini penting sekali

dalam melakukan asuhan yang aman.

Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi

masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan

tersebut tidak terjadi. Langkah ini bersifat antisipasi yang rasional/logis.

(Purwandari, 2008; h.79)

d. Langkah IV (Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera)

Pada langkah keempat ini, Bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau

dokter melakukan konsultasi atau penanganan segera bersama anggota tim

kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambungan proses manajemen

kebidanan. Jadi, manajemen tidak hanya berlangsung selama asuhan primer

dalam dampingan bidan.

Dalam kondisi tertentu, penentu seorang bidan mungkin juga melakukan

mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa

sebaiknya konsultasi dan kolaborasi yang dilakukan untuk penatalaksanaan

Dalam melakukan suatu tindakan harus disesuaikan dengan prioritas

masalah/kondisi keseluruhan yang dihadapi klien. Setelah bidan merumuskan

hal-hal yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial

pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan

emergensi/darurat yang harus dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayi.