RENCANA PERBAIKAN ST

PUSKESMAS SUKA SEN

TAHUN 2017

PERMASALAHAN
STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH-
NO (STANDAR/KRITERIA/EP AKAR MASALAH
PEMECAHAN LANGKAH
)

Kriteria.1.1.1.
EP 1. Sebaiknya ditetapkan Belum ditetapkan Menentukan kriteria Menganalisis hasil
kriteria dalam menentukan kriteria dalam dalam menentukan kebutuhan masyarakat,
skala prioritas jenis-jenis menentukan skala skala prioritas jenis pertemuan tim
pelayanan prioritas jenis jenis jenis pelayanan perencanaan, membahas
pelayanan kebutuhan, Lokbuk linsek,
SMD, MMD, musrembang

EP 2 Sebaiknya Media Media informasi masih Mendesign media Mencari contoh brosur
Informasi dibuat menarik, sederhana (tidak informasi lebih yang lebih menarik,
informatif dan eye cathing menarik) menarik dan mengangkat topik
Informatif masalah kesehatan yang
sedang up to date

EP 3 Sebaiknya DIBUATKAN Belum adanya Membuat kebijakan Melakukan koordinasi

KEBIJAKAN SIAPA YANG kebijakan untuk tentang dengan tim manajemen
BERWENANG UNTUK membentuk tim khusus pembentukan tim untuk menentukan tim
MENJAWAB informasi yang mengelola media khusus yang pengelola media
dari masyarakat, termasuk informasi mengelola media informasi, dibuatkan SK
dibentuk Tim khusus yang informasi mengenai tim pengelola
yang mengelola media media informasi
informasi tersebut

EP 4 Sebaikanya ditetapkan Belum adanya petugas Membuat kebijakan Melakukan koordinasi

petugas khusus yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan
informasi berbasis
masyarakat
khusus yang tentang petugas dengan tim manajemen
bertanggungjawab khusus yang untuk menentukan
terhadap pengelolaan bertanggungjawab petugas khusus yang
informasi berbasis terhadap bertanggungjawab
masyarakat pengelolaan terhadap pengelolaan
informasi berbasis informasi berbasis
masyarakat masyarakat, dibuatkan SK
mengenai tim pengelolaan
informasi berbasis
masyarakat, dan uraian
tugasnya, melakukan
identifikasi kebutuhan
masyarakat
EP 5 Agar Tim PTP melibatkan Tim perencanaan Melibatkan semua PJ Melakukan pertemuan
semua PJ Program belum melibatkan program puskesmas perencanaan,
Puskesmas secara semua PJ program mengundang seluruh PJ
kontinyu , dan program
perencanaan sebaiknya
diperkuat dengan data-
data yg terukur ( data-data
dikuantifikasi)

Ep 6 Agar Pimpinan PKM dan Belum adanya Adanya koordinasi Melakukan pertemuan
PJ Program melakukan koordinasi antara antara Kepala antara kepala puskesmas
sinkronisasi antara kepala puskesmas puskesmas dengan dengan PJ Program untuk
Kebutuhan dan harapan dengan PJ program PJ program untuk membahas menganai visi,
masyrakat dengan Visi, tentang visi, misi serta menyesuaikan visi, misi serta tugas pokok
Misi serta tugas pokok tugas pokok misi serta tugas puskesmas yang
Puskesmas puskesmas yang pokok puskesmas disesuaikan dengan
disesuaikan dengan yang dengan kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan masyarakat
masyarakat harapan masyarakat

Kriteria 1.2.3
EP 1 Sebaiknya akses masuk Ruangan IGD yang ada Memperbaiki sesuai Mengajukan revitalisasi
ke IGD agar dilakukan belum mendukung dengan jadwal gedung, komunikasi
perbaikan agar akses sesuai alur pelayanan revitalisasi gedung dengan Tim Perencanaan
masuk tidak terganggu pembangunan tentang
dengan akses keluar tata ruang

EP 2 sebaiknya Ruang Tunggu Keterbatasan ruangan Menyiapkan ruangan Memanfaatkan ruang

Pasien TB dipisahkan yang tersedia khusus Poli TB dan IRNA yang tidak dipakai
dengan pasien Umum dan ruang tunggunya
anak-anak

EP 3 Sebaiknya jadwal Jadwal belum Melakukan evaluasi Menentukan rencana

dilakukan evaluasi secara dilakukan evaluasi jadwal secara untuk mengevaluasi
periodik untuk mengetahui secara periodik periodik untuk jadwal secara periodik
keinginan dan harapan mengetahui
masyarakat terhadap keinginan dan
terhadap jadwal tersebut harapan masyarakat

EP 4 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari

masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat
periodik melalui SMS jadwal evaluasi secara
periodik per-tiga bulan
Ep 5 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari
masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat
periodik melalui SMS jadwal evaluasi secara
periodik per-tiga bulan

Ep 6 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari

masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat
periodik melalui SMS jadwal evaluasi secara
periodik per-tiga bulan

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2 Buatkan telaah mengapa
baru sebagian yang
dilaksanakan sesuai
dengan jadwal
Keluhan dan umpan Melakukan Membuat jadwal
balik masyarakat belum pertemuan untuk pertemuan, melakukan
seluruhnya membahas dan pertemuan untuk
ditindaklanjuti menindak lanjuti membahas, manganalisa
keluhan dan umpan dan melakukan tindak
balik masyarakat lanjut dari seluruh keluhan
dan umpan balik
masyarakat

EP 3 Buatkan telaah mengapa Keluhan dan umpan Melakukan tindak Melakukan tindak lanjut
baru sebagian yang balik masyarakat belum lanjut terhadap terhadap seluruh keluhan
dilaksanakan sesuai seluruhnya seluruh keluhan dan dan umpan balik
dengan jadwal ditindaklanjuti umpan balik masyarakat
masyarakat
EP 4 Buatkan telaah mengapa Tindak lanjut keluhan Melakukan evaluasi Membuat jadwal evaluasi,
baru sebagian yang dan umpan balik terhadap tindak lanjut melaksanakan evaluasi
dilaksanakan sesuai masyarakat belum keluhan dan umpan tindak lanjut keluhan dan
dengan jadwal dievaluasi balik masyarakat umpan balik masyarakat
RATEGI
ANG

PENANGGUNG
WAKTU /
INDIKATOR JAWAB PENANGGUNGJA
TENGGANG
PENCAPAIAN PELAKSANA WAB MONITORING
WAKTU
PERBAIKAN

Ditetapkannya sjenis- Jan-17 Manajemen Kepala Puskesmas

jenis pelayanan
berdasarkan prioritas

Adanya media informasi Jan-17 Promkes Kepala Puskesmas

(papan pengumuman,
brosur, poster, banner,
flyer dsb) yang menarik
sesuai dengan media
informasi yang
ditetapkan oleh
puskesmas

Tersedianya SK tentang Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas

tim khusus pengelola
media informasi
(PROMKES)

Adanya SK dan bukti Jan-17 PJ UKM Kepala Puskesmas

dokumen hasil
identifikasi kebutuhan
masyarakat melalui
kegiatan survey atau
lainnya (SMD, MMD,
Kotak saran, Keluhan
Masyarakat)
Adanya bukti pertemuan Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas
perencanaan dengan
melibatkan PJ program

Adanya pertemuan Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas

koordinasi antara kepala
puskesmas dengan PJ
program membahas
tentang keseuaian
antaravisi, misi serta
tugas pokok puskesmas
dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat

Akses di Ruang IGD Januari 2017 Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
sesuai dengan alur
pelayanan

Adanya ruang poli TB Januari 2017 Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
dan ruang tunggu
secara terpisah dari
pasien umum

Terlaksananya evaluasi Januari - Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

terhadap jadwal Desember 2017

Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

secara periodik
terhadap masukan
masyarakat melalui
SMS
Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
secara periodik
terhadap masukan
masyarakat melalui
SMS

Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

secara periodik
terhadap masukan
masyarakat melalui
SMS

Terlaksananya Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas

pertemuan untuk Pelanggan
membahas,
menganalisa dan
melakukan tindak lanjut
terhadap seluruh
keluhan dan umpan
balik masyarakat

Adanya bukti tindak Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas
lanjut terhadap seluruh Pelanggan
keluhan dan umpan
balik masyarakat

Terlaksananya evaluasi Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas

terhadap tindak lanjut Pelanggan
keluhan dan umpan
balik masyarakat
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

WAKTU /
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR
NO AKAR MASALAH TENGGANG
(STANDAR/KRITERIA/E PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU
P)
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Ditambahkan jadwal Belum ada jadwal Membuat perjanjian Menjadwalkan jadwal dan Tersedianya jadwal
pengambilan sampah yang tetap serta mengenai menetapkan indikator dan dan indikator standar
dan indikator serta belum ada indikator penjadwalan standar kinerja kinerja
standar kinerja pihak ke standar kinerja pengambilan sampah
Jan-17
3 dan insdikator
standar kinerja

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Buatkan pemisahan Keterbatasan Penambahan Ruanga Pertemuan membahas Adanya Ruang tunggu
antara rung tungggu Ruangan: 2017 penataan ruang agar umum, ruang tunggu
pasien TB dari ruang sedang revitalisasi dapat memenuhi anak, Ruang tunggu Jan2017 - Jan
tunggu pasien umum gedung rawat jalan persyaratan minimal TB yang terpisah 2018
dan anak-anak kebutuhan pelayanan
EP 2 Perlu disediakan akses Keterbatasan Penambahan Pertemuan membahas Tersedianya akses
untuk disabilty dan anak Ruangan: 2017 Ruangan, penataan ruang untuk untuk disability dan
misalnya dibuatkan jalur sedang revitalisasi penyediaan akses penyediaan akses taman bermain anak
khusus pemakai kursi gedung rawat jalan disability, Penyediaan disability, penyediaan Jan2017 - Jan
roda, taman untuk anak- taman bermain anak taman bermain anak 2018
anak. (pengalokasian anggaran
untuk kegiatan tersebut)
EP 3 Perlu disediakan akses Keterbatasan Penambahan Pertemuan membahas Adanya Akses
untuk disabilty dan anak Ruangan: 2017 Ruangan, penataan ruang untuk disability dan taman
misalnya dibuatkan jalur sedang revitalisasi penyediaan akses penyediaan akses bermain anak
khusus pemakai kursi gedung rawat jalan disability, Penyediaan disability, penyediaan Jan2017 - Jan
roda, taman untuk anak- taman bermain anak taman bermain anak 2019
anak. (pengalokasian anggaran
untuk kegiatan tersebut)

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Agar uraian tugas Uraian tugas sudah Melengkapi uraian Melengkapi uraian tugas Tersedianya uraian
dilengkapi dengan dilengkapi dengan tugas dengan tiap posisi yang ada pada tugas dilengkapi
kewenangan dan kewenangan dan kewenangan dan struktur organisasi dari dengan kewenangan
tanggung jawab tanggungjawab tetapi tanggungjawab penanggung jawab dan tanggung jawab
Jan-17
belum lengkap masing-masing program, pelaksana untuk masing-masing
pemegang program dengan kewenangan dan pemegang program
tanggungjawab

EP 2 Agar pimpinan Belum dilakukan Mensosialisasikan Menjadwalkan pertemuan Adanya bukti sudah
Puskesmas melakukan advokasi dan uraian tugas kepada sosialisasi uraian tugas tersosialisasikan
advokasi dan sosialisasi sosialisasi secara seluruh petugas mengenai uraian
secara intes agar PJ intens tugas (UANG)
Program memahami Januari-
kewenangan dan Februari 2018
tanggung jawabnya

EP 3 Agar dilakukan evaluasi Belum dilakukannya Merencanakan Menjadwalkan evaluasi, Adanya bukti hasil
evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan melaksanakan evaluasi evaluasi pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas uraian tugas Jul-17

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Agar kajian struktur Belum dilakukan Merencanakan Menjadwalkan pertemua Adanya bukti telah
organisasi PKM kajian struktur jadwal kajian struktur untuk kajian struktur terlaksananya
menyesuaikan dgn PMK organisasi puskesmas organisasi organisasi pertemuan kajian
75 dan PP no 18 tahun struktur organisasi Jul-17
2016 tentang perangkat (UANG)
Daerah

EP 2 Agar penyempurnaan Belum dilakukan Dilakukan Mengusulkan perubahan Tersedianya struktur

struktur disesuaikan penyempurnaan penyempurnaan struktir pada dinkes organisasi yang telah
dengan PMK 75 tahun struktur struktur disempurnakan
2014 dan PP no 16 Jul-17
tahun 2016 tentang
perangkat Daerah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan TL terhadap Belum dilakukan TL Menyusun Rencana MelaengkapiDokumen Bukti Tindak Lanjut Janauri 2017
hasil audit keuangan terhadap hasil audit TL terhadap hasil dan kegiatan TL hasil hasil Audit Keuangan
keuangan audit keuangan audit

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi dengan Belum ada indikator Melengkapi indikator Menentukan indikator dan Terdapat indikator dan 2017
indikator dan standar dan standar kinerja di dan standar kinerja standar kinerja dalam standar kinerja dalam
kinerja di dalam dalam dok. Kontrak dalam dokumen dokumen kontrak dokumen kontrak
dokumen kontrak kontrak

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 Lengkapi dengan Belum ada indikator Melengkapi indikator Menentukan indikator dan Terdapat indikator dan 2017
indikator dan standar dan standar kinerja di dan standar kinerja standar kinerja dalam standar kinerja dalam
kinerja di dalam dalam dok. Kontrak dalam dokumen dokumen kontrak dokumen kontrak
dokumen kontrak kontrak

EP 2 Agar dilakukan MONEV Belum dilakukan Menyusun indikator/ Menjadwalkan kegiatan Terlaksananya Jan-17
terhadap pengelola MONEV terhadap kegiatan yang akan Monev MONEV terhadap
pelayanan yang dipihak pengelola layanan di monitoring dan pengelola pelayanan
ke 3 kan pihak ke-3 evaluasi yang dipihak ke 3 kan

EP 3 Agar dilakukan TL Belum dilakukan TL Menyusun kegiatan Memberitahukan hasil TL Tersdapat tindak lanjut Jan-17
berdasarkan hasil berdasarkan hasil tindak lanjut hasil MONEV ke pihak ke 3, hasil MONEV
MONEV MONEV MONEV Menjadwalkan kegiatan
TL
 PENANGGUNG
JAWAB PENANGGUNG
PELAKSANA JAWAB MONITORING
PERBAIKAN

Herman

Ppengelola Kesling)

Kepala Puskesmas

PJ Rawat Jalan, PJ
Prog. TB

Kepala Puskesmas
 Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas

TU

Kepala Puskesmas

TU

Kepala Puskesmas
TU
 Kepala Puskesmas

TU

Kepala Puskesmas

TU

Pengelola Kepala Puskesmaas

Keuangan
 Tata Usaha Kepala Puskesmas

Tata Usaha Kepala Puskesmas

Riah Yusup/ Wahyu Endang Damayanti

winarti

Riah Yusup/ Wahyu Endang Damayanti

winarti
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

WAKTU /
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR
NO AKAR MASALAH TENGGANG
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU

KRITERIA 3.1.1
EP 3 Libatkan semua PJ 1. Penanggungjawab Menyusun pedoman Menjadwalkan pertemuan Tersususnnya pedoman Januari 2017
Program secara kontinyu upaya Puskesmas dan paningkatan mutu penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
dalam menyusun kinerja PJ Program belum dan kinerja dengan peningkatan Mutu dan kinerja dengan
peningkatan mutu memahami tentang melibatkan seluruh kinerja, mengundang melibatkan seluruh PJ
pentingnya keterlibatan PJ Program seluruh PJ Program, Program
dalam penyusunan melaksanakan pertemuan
pedoman peningkatan untuk mensosialisasikan
mutu dan kinerja dan menyusun pedoman
peningkatan mutu dan
kinerja

2. Menyusun pedoman
peningkatan mutu dan
kinerja masih dianggap
hanya tanggung jawab
PJ Mutu
EP 4 Lakukan sinkronisasi 1. Belum memahami Revisi kebijakan dan Menjadwalkan pertemuan Tersusunnya pedoman Januari 2017 s/d
antara kinerja mutu dengan harus adanya tata nilai dalam dengan PJ Program, mutu denngan Maret 2017
Visi, Misi dan tujuan sinkronisasi antara pedoman mutu untuk mengundang seluruh PJ melibatkan PJ program
Puskesmas dengan pedoman mutu dengan disinkronkan dengan Program, melaksanakan
melibatkan semua PJ Visi, Misi dan tujuan Visi, Misi dan tujuan pertemuan untuk
Program Puskesmas Puskesmas dengan merevisi pedoman mutu
melibatkan PJ dan mensinkronkan
 2. Penyusunan Program dengan Visi, Misi dan
pedoman mutu hanya tujuan Puskesmas
disusun oleh
penanggungjawab
Upaya Puskesmas / PJ
Mutu

EP 5 Libatkan semua PJ 1. Belum ada komitmen Melaksanakan Membuat jadwal Adanya bukti Setiap bulan
Program secara kontinyu antara Pimpinan pertemuan pertemuan, mengundang penggalangan komitmen Januari dalam
dalam menyusun kinerja Puskesmas, penggalangan seluruh PJ Program, dan pernyataan bersama setiap tahun
peningkatan mutu secara Penanggung jawab komitmen bersama melaksanakan pertemuan untuk peningkatan mutu
konsisten Upaya Puskesmas, dan untuk peningkatan penggalangan komitmen dan kinerja secara
Pelaksana Kegiatan mutu dan kinerja bersama untuk konsisten
Puskesmas untuk peningkatan mutu dan
meningkatkan mutu kinerja
dan kinerja secara
konsisten dan
berkesinambungan.

KRITERIA 3.1.2
EP 2 Lakukan perbaikan mutu 1. Jadwal belum sesuai Melengkapi Tim Melakukan analisa Perbaikan mutu Januari s/d
sesuai jadwal yang sudah dengan kecukupan sesuai dengan kebutuhan SDM dalam dilaksanakan sesuai Desember setiap
ditentukan, jika tidak SDM kebutuhan / jadwal Tim, melakukan jadwal tahun
dilaksanakan sebaiknya 2. Keterbatasan dana koordinasi dengan
dijelaskan penyebabnya Admen untuk
penambahan Tim,
EP 3 Pertemuan tinjauan PJ mutu belum Melaksanakan rapat TIM Mutu RTM dapat dilaksanakan Bulan Juli dan
manajemen belum memahami ketentuan tinjauan mensosialisasikan tentang sesuai jadwal Januari setiap
membahas semua yang rapat tinjauan manejemen sesuai Rapat Tinjauan tahunnya
diharuskan. manajemen ketentua Manajemen (RTM) pada
saat Lokmin, TIM Mutu
melakukan rapat untuk
membuat rencana RTM,
membuat jadwal RTM,
koordinasi kepada Kepala
Puskesmas, membuat
surat undangan untuk
seluruh staf Puskesmas
dan memastikan kepada
PJ Kepuasan Pelanggan,
PJ Audit Internal, PJ
Admen,PJ UKM, PJ UKP
untuk menyampaikan
masalah yang tidak bisa
diselesaikan di Pokja
masing-masing untuk
disampaikan pada saat
RTM, mempersiapkan
agenda acara,
malaksanakan RTM,
merencanakanperbaikan,
menyampaikan
rekomendasi dan
merencanakan tindak
lanjut dan monitoring.
EP 4 Rekomendasi hasil PJ mutu belum Rekomendasi hasil Masalah yang di bahas Rekomendasi dari RTM 6 bulan setelah
pertemuan tinjauan memahami bahwa hasil pertemuan RTM dalam RTM diberikan sebagai pemecahan pelaksanaan
manajemen belum semua rekomendasi harus ditindak lanjuti dan rekomendasi, dari masalah RTM
dikerjakan ditindaklanjuti dan di dievaluasi rekomendasi dibuat
evaluasi rencana tindak lanjut ,
rencaca tindak lanjut
dilaksanakan, dilakukan
monitoring, dan dievaluasi
.

KRITERIA 3.1.7
EP 2 Lakukan penyesuaian Kepala Puskesmas dan Instrumen kaji Instrumen kaji banding Juli 2017
instrumen dengan tujuan TIM belum menyusun banding disesuaikan sesuai dengan tujuan
kaji banding instrumen kaji banding dengan tujuan kaji kaji banding
banding Tim Mutu berkoodinasi
denagn kepala
Puskesmas untuk
menjadwalkan pertemuan,
mengundang PJ Program,
menjelaskan tentang
tujuan kaji banding,
melakukan analisa hasil
kinerja, membuat
kesepakatan Program
yang harus dilakukan kaji
banding
EP 3 Buatkan laporan yang Petugas belum Membuat laporan kaji Laporan kaji banding Juli 2017 (setelah
sesuai dengan tujuan kaji memahami pembuatan banding sesuai sesuai dengan pelaksanaan kaji
banding laporan kaji banding dengan tujuan kaji Setelah pelaksanaan kaji tujuan kaji banding banding)
banding banding, Tim melakukan
pertemuan, membuat
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati.
EP 4 Lakukan analisis untuk Petugas belum Melakukan analisis Adanya bukti analisis Juli 2017 (setelah
mengidentifikasi peluang mengidentifikasi untuk sebagai peluang pelaksanaan kaji
perbaikan peluang mengidentifikasi perbaikan banding)
Setelah pelaksanaan kaji
perbaikankinerja dari peluang perbaikan
banding, Tim melakukan
hasil kaji banding
pertemuan, membuat
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan
EP 5 Susun RTL jika sudah Petugas belum sampai Menyusun RTL dari Setelah pelaksanaan kaji Tersusunnya RTL kaji Juli 2017 (setelah
dilakukan analisis pembuatan RTL hasil analisis banding, Tim melakukan banding pelaksanaan kaji
pertemuan, membuat banding)
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan selanjutnya
menyusun RTL

EP 6 Laksanakan tindak lanjut Petugas belum Melaksanakan tindak Melaksanakan kegiatan Terlaksananya tindak Agustus 2017 s/d
untuk memperbaiki kinerja melakukan tindak lanjut lanjut untuk perbaikan kinerja sesuai lanjut hasil kaji banding Desember 2017
berdasarkan hasil analisis untuk perbaikan kinerja memperbaiki kinerja dengan rencana tindak
berdasarkan kaji berdasarkan hasil lanjut
banding analisis
EP 7 Lakukan evaluasi terhadap Petugas belum Melakukan evaluasi PJ mutu melihat bukti Adanya bukti evaluais Desember 2017
pelaksanaan kaji banding, melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, terhadap hasil kaji
tindak lanjut dan terhadap pelaksanaan pelaksanaan kaji melihat bukti tindak lanjut banding, bukti tindak
manfaatnya kaji banding, tindak banding, tindak lanjut dan menganalisa apakah lanjut dan adanya bukti
lanjut dan manfaatnya dan manfaatnya ada perubahan terhadap perubahan terhadap
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
PENANGGUNG
PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB
PELAKSANA
MONITORING
PERBAIKAN

Herman Hendri

Herman Hendri
Endeung Nurwandi

Endeung Nurwandi
Endeung Nurwandi
Seluruh staf terkait Hernawati

Herman Hendri

Herman Hendri
 Herman Hendri

Endeung Wahyu Winarti

PJ Program Wahyu Winarti

PJ Program Wahyu Winarti

 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

AKTIVITAS ATAU
INDIKATOR TANGGAL/
NO PERMASALAHAN AKAR MASALAHNYA STRATEGI PEMECAHAN LANGKAH -LANGKAH
PENCAPAIAN WAKTU
YG DIAMBIL
KRITERIA 4.1.1
EP 1 Sebaiknya keb dan 1 Instrumen SMD tidak Membuat Panduan/SOP Pertemuan TIM UKM Adanya Januari
harapan masyarakat ada di sesuai dgn keb dan identifikasi kebutuhan dan untuk memfasilitasi SK,instrumen 2017
pertanyaan-pertanyaan harapan masyarakat, harapan masyarakat/ proses pembentukan TIM SMD sesuai dgn
dalam instrumen SMD sasaran terhadap kegiatan SMD, indikator survey, keb dan harapan
UKM. sasaran, instrumen. masyarakat
Membuat instrumen SMD
sesuai dgn keb dan
harapan masyarakat
2 Petugsa belum faham ttg
SMD
EP 2 Lengkapi instrumen dengan 1 Metode analisis SMD Membuat KAK yg Pertemuan TIM UKM KAK SMD sdh Januari
metoda analisisnya dan tidak sesuai dgn KAK didalamnya ada instrumen untuk memfasilitasi dibuat dan sesuai 2017
proses penyusunan dan belum SMD sampai analisis proses pembentukan TIM dgn keb dan
kerangka acuan dan disosialisasikan masalah SMD, indikator survey, harapan
penetapan metode sasaran, masyarakat
analisisnya. 2 Petugas belum instrumen,,melaksanakan
memahami ttg SMD pengumpulan
3 Masyarakat belum data,merekap
memahami pentingnya data,analisa
SMD data,membuat dan
l a p o ra n s u rv e
EP 3 Instrumen SMD tidak 1 Instrumen SMD tidak Membuat instrumen SMD P e r te m u a n T I Dibuat Januari
sesuai dgn keb dan sesuai dgn keb dan sesuai dgn keb dan y SOP,KAK,instrume 2017
M UKM
harapan masyarakat harapan masyarakat harapan masyarakat untuk memfasilitasi n SMD sesuai dgn
proses pembentukan TIM keb dan harapan
2 Petugsa belum faham ttg
SMD SMD, indikator survey, masyarakat
sasaran, instrumen,

KRITERIA 4.3.1
EP 4 Kepala Puskesmas, Dokumentasi belum lengkap Dibuat dokumentasi Membuat pelaksanaan Bukti pelaksanaan Januari
Penanggung jawab UKM pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut.(lihat 2017
Puskesmas, dan Pelaksana 4.2.5)
menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.

EP 5 Hasil analisis dan tindak
lanjut didokumentasikan.
Dokumentasi belum lengkap Dibuat dokumentasi hasil pertemuan membahas Dokumentasi hasil Januari
analisis dan tindak lanjut hasil analisis dan tindak analisis dan tindak 2017
lanjut lanjut terhadap
capaian kinerja
(lihat 4.2.5)
 PENANGGUNG
PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB
MONITORING

PJ UKM Ka puskesmas,PJ
UKM

PJ UKM Ka puskesmas,PJ
UKM

PJ UKM Ka Puskesmas
,PJ UKM
PJ UKM Ka Puskesmas PJ
UKM

PJ UKM Ka Puskesmas PJ
UKM
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

AKTIVITAS ATAU
STRATEGI TANGGAL/W
NO PERMASALAHAN AKAR MASALAHNYA LANGKAH -LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN
PEMECAHAN AKTU
YG DIAMBIL

KRITERIA 5.1.1
EP 1 Kepala Puskesmas SK perlu Rencana pertemuan Membuat Jadwal Sk sudah direview.usulan Januari 2017
menetapkan persyaratan direview.belum UKM rencana pertemuan UKM . Materi Pelatihan bagi petugas
kompetensi Penanggung tersosialisasinya Review SK minimal membahas ttg persyaratan sesuai kopetensi yg dimiliki
jawab UKM Puskesmas persyaratan kompetensi 1x, tetapkan kompetensi penanggung dan yg dibutuhkan
sesuai dengan pedoman latar belakang persyaratan jawab program dilengkapi
penyelenggaraan UKM pendidikan formal, kompetensi al latar dengan pelatihan
Puskesmas. masa kerja dan belakang pendidikan manajemen
pelatihan yang harus formal, masa kerja puskesmas.Pengajuan
dimiliki oleh PJ UKM dan pelatihan yang pelatihan untuk petugas
harus dimilikI

KRITERIA 5.1.2
EP 2 Kepala Puskesmas Kerangka acuan Rencana Membuat jadwal KAK sdh diperbaiki Januari 2017
menetapkan kerangka program orientasi yang pembuatan KAK pertemuan untuk
acuan kegiatan orientasi masih kurng lengkap, program orientasi membahas pembuatan
untuk Penanggung jawab petugas baru belum KAK.ditetapkan oleh
maupun Pelaksana yang melaksanakan orientasi kepala puskesmas
baru ditugaskan. dgn kerangka acuan
EP 3 Kegiatan orientasi untuk Kerangka acuan rencana pembuatan Membuat jadwal KAK sdh diperbaiki Januari 2017
Penanggung jawab dan program orientasi yang KAK program pertemuan untuk
Pelaksana yang baru masih kurng lengkap, orientasi membahas pembuatan
ditugaskan dilaksanakan petugas baru belum KAK.ditetapkan oleh
sesuai dengan kerangka melaksanakan orientasi kepala puskesmas
acuan dgn kerangka acuan

EP 4 Kepala Puskesmas 1. Tidak dibuat evaluasi Membuat format Membuat format Laporan Evaluasi Januari 2017
melakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi Evaluasi ,membuat format pelaksanaan orientasi
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan pelaksanaan daftar tilik evaluasi dibuat pelaksanaan
kegiatan orientasi program orientasi orientasi , misal pelaksanaan orientasi disesuaikan dengan
Penanggung jawab UKM waktu pelaksanaan orientasi , langkah-langkah SOP yg
Puskesmas dan cukup/tidak,Lokasi, misal waktu ada
Pelaksana yang baru metode , materi cukup/tidak,Lokasi, metode
ditugaskan. , materi
2. Petugas baru tidak Rencana pertemuan Januari 2017
membuat laporan dan UKM Regulasi SOP
tidak dibuat evaluasi
sesuai dengan SOP.
(SOP Ada tp tidak
lengkap)

KRITERIA 5.3.3
EP 1 Lengkapi SOP dengan SOP belum lengkap Membuat SOP Melakukan pertemuan SOP tentang kajian ulang Januari 2017
periode waktu UKM untuk membuat SOP sudah terbit
pelaksanaan kajian ulang kajian ulang uraian tugas ,
uraian tugas SOP diberikan kepada TIM
admen untuk di TT
EP 2 Lengkapi bukti pelaksaan Petugas UKM belum Melaksanakan Pemegang program : Laporan hasil pelaksanaan Januari 2017
kajian ulang uraian tugas tersosialisasi tentang kajian ulang uraian -merencanakan kajian ulang uraian tugas
pelakasanaan kajian tugas program UKM pertemuan
ulang , pelaksanaan
kajian ulang uraian -menyiapkan bahan kajian
tugas belum
dilaksanakan -membuat
undangan pertemuan
-melaksanakan
pertemuan kajian ulang
uraian tugas sesuai dengan
perubahan kegiatan
program

EP 3 Lakukan kajian pada Petugas UKM belum Melaksanakan Pemegang program : Laporan hasil pelaksanaan Januari 2017
semua uraian tugas untuk tersosialisasi tentang kajian ulang uraian -merencanakan kajian ulang uraian tugas
memutuskan apakah pelakasanaan kajian tugas program UKM pertemuan
perlu ada revisi pada ulang , pelaksanaan
uraian tugas kajian ulang uraian -menyiapkan bahan kajian
tugas belum
dilaksanakan -membuat
undangan pertemuan
-melaksanakan
pertemuan kajian ulang
uraian tugas sesuai dengan
perubahan kegiatan
program -membuat
tindak lanjut perlu revisi
atau tidak
 PENANGGUNG
PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB
MONITORING

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM
PJ UKM Ka PKM dan PJ
UKM

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM
PJ UKM Ka PKM dan PJ
UKM

PJ UKM Ka PKM dan PJ

UKM
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

WAKTU /
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ INDIKATOR
NO AKAR MASALAH TENGGANG
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU
KRITERIA 6.1.2
EP 1 Dalam pertemuan membuat Penanggung jawab Penanggungjawab Membuat jadwal Bukti pelaksanaan; Setiap
agenda yang spesifik UKM belum UKM mengadakan petemuan, mengundang dafar hadir, notulen, Semester
membahas kinerja dan melaksanakan pertemuan dan tin UKM, melaksanakan undangan, RTL
upaya perbaikan pertemuan membahas upaya perbaikan pertemuan tim UKM
kinerja dan upaya yang perlu dilakukan untuk membahas kinerja
perbaikan yang perlu dan upaya perbaikan
dilakukan kinerja

EP 3 Melakukan peningkatan Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab UKM PDCA terkumpul dan Setiap
kinerja secara UKM dan pelaksana UKM dan pelaksana mengumpulkan PDCA terdokumentasi Semester
bekesinambungan belum menunjukkan membuat PDCA setiap pelaksana
komitmen dalam program
meningkatkan kinerja
melalui PDCA

EP 5 Membuat perbaikan kinerja Penanggungjawab Penanggungjawab PDCA dibuat secara PDCA terkumpul dan Setiap
secara berkesinambungan UKM dan pelaksana UKM dan pelaksana berkesinambungan terdokumentasi Semester
belum membuat PDCA membuat PDCA setiap bulan
secara secara
berkesinambungan berkesinambungan

KRITERIA 6.1.6
EP 2 Buat instrumen yang sesuai Kepala Puskesmas Instrumen kaji Tim Mutu berkoordinasi Instrumen kaji Bulan Juli 2017
dengan tujuan kaji banding dan TIM belum banding disesuaikan dengan Kepala banding sesuai
mnyusun instrumen dengan tujuan kaji Puskesmas dengan tujuan kaji
kaji banding banding menjadwalkan banding
pertemuan,
mengundang PJ
Program, menjelaskan
tentang tujuan kaji
banding, melakukan
analisa hasil kinerja,
membuat kesepakatan
programyang harus
dilakukan kaji banding

EP 3 Buat laporan yang Petugas belum Membuat laporan Setelah pelaksaaan kaji Laporan kaji banding Bulan Jili 2017 (
menguraikan secara lengkap memahami pembuatan kaji banding sesuai banding tim melakukan sesuai dengan tujuan setelah
kegiatan kaji banding lapoan kaji banding dengan tujuan kaji pertemuan, membuat kaji banding pelaksanaan
banding laporan sesuai dengan kakaji banding )
tujuan awal yang
disepakati

EP 4 Manfaatkan hasil kaji Petugas belum Melakukan analisis Setelah pelaksaaan kaji Adanya bukti analisis Bulan Jili 2017 (
banding untuk perbaikan mengidentifikasi hasil kaji banding banding tim melakukan sebagai peluang setelah
Kinerja peluang perbaikan untuk perbaikan pertemuan, membuat perbaikan dalam pelaksanaan
kinerja dari kaji kinerja laporan sesuai dengan bentuk dokumen kakaji banding )
banding tujuan awal yang
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan
EP 5 Buat laporan pelaksanaan
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji
banding
Petugas belum Menyusun RTL dari setelah pelaksaaan kaji Tersusun RTL Kaji Bulan Jili 2017 (
menyusun RTL untuk hasil analisi kaji banding tim melakukan Banding setelah
perbaikan kinerja banding pertemuan, membuat pelaksanaan
berdasarkan hasil kaji laporan sesuai dengan kakaji banding )
banding tujuan awal yang
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan selanjutnya
menyusun RTL

EP 6 Lakukan evaluasi hasil kaji Petugas belum Melakukan evaluasi PJ Mutu melihat bukti Adanya bukti Agustus 2017
banding mengevaluasi kegiatan terhadap kaji pelaksanaan kaji pelaksanaan kaji s/d desember
kaji banding banding banding, analisa dan banding 2017
tindak lanjut
EP 7 Lakukan Evaluasi terhadap Petugas belum Melakukan evaluasi PJ Mutu melihat bukti Adanya bukti Dec-17
perbaikan kinerja setelah kaji melakukan evaluasi terhadap kaji pelaksanaan kaji evaluasi
banding perbaikan kinerja banding, tindak lanjut banding, analisa dan pelaksanaan kaji
setelah dilakukan kaji dan manfaatnya tindak lanjut apakah ada banding, bukti tindak
banding perubahan terhadap lanjut dan adanya
perbaikan kinerja bukti perubahan
Puskesmas terhadap kinerja
Puskesmas
 PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB PELAKSANA JAWAB
PERBAIKAN MONITORING

PJ UKM Wahyu Winarti

PJ UKM Wahyu Winarti

PJ UKM Wahyu Winarti

TIM Mutu Wahyu Winarti

Endeung Wahyu Winarti

Endeung Wahyu Winarti

Endeung Wahyu Winarti

PJ Program Wahyu Winarti

PJ Program Wahyu Winarti

 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

WAKTU /
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR
NO AKAR MASALAH TENGGANG
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU

KRITERIA 7.1.1
EP 2 Bagan alur jangan hanya 1 Petugas belum 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Pasien mengerti dan Januari - Maret
dipajang,berikan penjelasan ke menjelaskan tentang penyampaian penyampaian dan memahami tentang 2017
pasien bagan alur bagan alur evaluasi hasil bagan alur
pendaftaran pendaftaran penyampaian tentang pendaftaran
bagan alur
pendaftaran

2 Petugas belum 2 Menyiapkan 2 Bagian pendaftaran

mengetahui bahwa petugas yang menjelaskan tentang
bagan alur harus bertanggung jawab bagan alur
dijelaskan secara untuk menjelaskan pendaftaran
langsung kepada bagan alur
pasien 3 Membuat audio bagan
alur pendaftaran

EP 4 Bagan alur terlalu kecil dan 1 Tidak tersedianya Menyusun rencana Membuat banner Pasien mengerti dan Januari 2017
sulit dilihat,perbaiki letak dan standar pembuatan memperbesar bagan baru,meletakan bagan memahami tentang
bentuk bagan alur bagan alur alur dan peletakannya alur didekat mesin bagan alur
antrian dan diruang pendaftaran
2 Bagan alur di tempel
di dinding dalam tunggu yang bisa terlihat
ruangan oleh pelanggan

KRITERIA 7.1.2
EP 2 Informasi sebaiknya diberikan 1 Petugas belum 1 Menyusun jadwal 1 Melaksanakan 1 Petugas Januari 2017 s/d
sejak awal pendaftaran memahami informasi pertemuan petugas pertemuan secara mengetahui Juli 2017
yang harus diberikan pendaftaran dan tim berkala minimal 6bln seluruh informasi
sejak awal UKP tentang SOP sekali, tentang
pendaftaran, pendaftaran pendaftaran di
puskesmas,
2 Kurangnya tenaga, 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 Pasien
 3 Waktu untuk penambahan penambahan petugas mengetahui
penyampaian petugas pendaftaran kepada informasi tentang
informasi kurang pendaftaran management pkm pendaftaran
dipuskesmas
EP 3 Buat baner tentang jenis dan 1 Belum tersedianya 1 Menyusun daftar 1 Mengajukan 1 Pelanggan Jan-17
tarif layanan,rujukan baner tentang sarana tentang sarana pembuatan banner mengetahui
pelayanan secara pelayanan : tentang sarana tentang informasi
lengkap dan tarif,jenis pelayan secara sarana pelayanan
menyeluruh, pelayanan, rujukan, lengkap dan di pkm jonggol.
ketersediaan menyeluruh.
tempat tidur.

2 Pengumuman sarana 2 Membuat jadwal 2 Sosialisasi SOP 2 Petugas

pelayanan masih pertemual penyampaian memahami dan
dibuat secara manual sosialisasi SOP informasi kepada melaksanakan
dan terpisah penyampaian petugas pendaftaran SOP tentang
informasi. penyampaian
informasi.

EP 4 Informasi sebaiknya diberikan 1 Petugas belum 1 Menyusun jadwal 1 Melaksanakan 1 Petugas Januari 2017 s/d
sejak awal pendaftaran memahami informasi pertemuan petugas pertemuan secara mengetahui Juli 2017
yang harus diberikan pendaftaran dan tim berkala minimal 6bln seluruh informasi
sejak awal UKP tentang SOP sekali tentang
pendaftaran pendaftaran pendaftaran di
puskesmas

2 Kurangnya tenaga, 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 Pasien

3 Waktu untuk penambahan penambahan petugas mengetahui
penyampaian petugas pendaftaran kepada informasi tentang
informasi kurang pendaftaran management pkm pendaftaran
dipuskesmas
EP 6 Perbaiki isi perjanjian 1 MOU dengan fasilitas 1 Menyusun draf 1 Membuat perbaikan Tersedianya MOU Januari -
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kurang MOU secara MOU dengan fasilitas yang sudah di Februari 2017
rujukan lain lengkap, lengkap dan rujukan lain, perbaiki/revisi
menyeluruh ,
2 MOU dibuat tidak 2 Memperpanjang MOU
menyeluruh dengan fasilitas
rujukan lain

KRITERIA 7.4.1
EP 3 Lakukan evaluasi terhadap 1 Belum terjadwalnya 1 Membuat jadwal 1 Pertemuan secara 1 Kesesuaian Februari s/d Mei
pelaksanaan rencana klinis evaluasi kesesuaian evaluasi audit klinis, berkala minimal 3bln rencana layanan 2017
(audit klinis) sesuai SOP dan pelaksanaan rencana sekali, terapi dan
tindak lanjut terapi dan atau rencana asuhan
rencana asuhan, terevaluasi,

2 Kurangnya petugas 2 Menyiapkan 2 Menunjuk petugas 2 Adanya petugas

petugas yang untuk melaksanakan yang mengaudit
bertanggungjawab audit klinis klinis
untuk
melaksanakan
audit kilinis

KRITERIA 7.4.4
EP 1 Tidak semua diberi informasi 1 Petugas kurang 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Semua tindakan di Jan-17
tentang akibat dari tindakan memberikan informasi sosialisasi inform sosialisasi tentang informasikan kepada
yang dilakukan pada pasien/keluarga concent pada inform concent, pasien/keluarga,
tentang tindakan yang petugas pelayanan tersedia inform
akan dilakukan, klinis, concent,inform
concent terisi
2 Inform concent belum 2 Menyusun dan 2 Memperbanyak form sebelum tindakan
dilaksanakan secara membuat form inform concent di dilakukan
maksimal pada saat inform tempat pelayanan
melakukan tindakan concent klinis
pada pasien

EP 4 Bukti dokumentasi belum 1 Petugas kurang Menyusun rencana 1 Membuat jadwal IC ada didalam RM Jan-17
tersimpan menjadi satu rekam memahami tentang isi sosialisasi tentang isi pertemuan sosialisasi
medis rekam medis, rekam medis 2 tentang
medis, isi rekam
kan inform
2 Inform concent Memasu
diletakan di file concent kedalam RM
terpisah dari RM
EP 5 Lakukan evaluasi secara 1 Tidak adanya 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Tersedianya ceklis Jan-17
berkala monitoring,hasil dan monitoring,hasil dan pertemuan sosialisasi monitoring harian
tindak lanjut evaluasi tindak lanjut SOP evaluasi IC evaluasi IC
IC, evaluasi IC,
2 Kurang tersosialisasi 2 Menyusun rencana 2 Membuat daftar ceklis
SOP evaluasi inform sosialisasi SOP monitoring evaluasi IC
concent kepada
petugas pelayanan
klinis
 PENANGGUNG
PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB
PELAKSANA
MONITORING
PERBAIKAN

Murni Herman

Murni Herman

Murni Herman
Murni Herman

Eneng Rista Rasinur

Endang dr. Eva. C

 dr. Linda Maria

Rasinur dr. Eva. C

eneng rista Rasinur

Rasinur dr. Eva. C

 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

PERMASALAHAN / AKAR STRATEGI AKTIVITAS LANGKAH- INDICATOR WAKTU/TENGGA

NO
STANDAR KRITERIA PERMASALAHAN PEMECAHAN MASALAH LANGKAH PENCAPAIAN NG WAKTU

KRITERIA 8.1.2
EP 2 SOP harus dijadikan Petugas belum Setiap melakukan Dilakukan cek lis harian Petugas sudah Januari –
pedoman pelaksanan melakukan pemeriksaan lab harus setiap selesai melakukan melakukan Desember 2017
kegiatan pemeriksaan sesuai sesuai dengan SOP pemeriksaan lab pemeriksaan lab
dengan SOP secara sesuai dengan
menyeluruh SOP
EP 3 Pelaksanaan prosedur Petugas belum Petugas membuat SOP Membuat cek lis harian Ada bukti Januari – juni 2017
pelayanan lab harus memahami pentingnya pemantauan untuk memantau monitoring dan
dilakukan pemantauan dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pelaksanaan prosedur tindak lanjut
secara berkala secara berkala laboratorium
terhadap prosedur
pelayanan lab

KRITERIA 8.1.4
EP 1 Dilakukan kolaborasi Harus ada metode Dibuat SOP pelaporan Dilakukan pertemuan Ada bukti Jan-17
untuk mengembangkan kolaborasi untuk -Hasil pemeriksaan lab kolaborasi untuk pertemuan untuk
prosedur pelaporan hasil mengembangkan yang kritis -Membuat menentukan kriteria hasil membahas hasil
lab yang kritis prosedur pelaporan metode kolaborasi lab yang kritis dan lab kritis dan
hasil lab yang kritis menyusun SOP pelaporan pelaporannya,
hasil lab kritis Notulen CS

EP 2 SOP nilai ambang kritis Petugas belum Buat Membuat jadwal Nilai ambang Jan-feb 2017
untuk setiap tes menemukan referensi pertemuan/sosialisasi pertemuan untuk kritis sudah
yang jelas untuk nilai untuk menetapkan nilai menetapkan nilai ambang ditetapkan
ambang kritis ambang kritis kritis
KRITERIA 8.1.5
EP 1 Belum tersedianya Belum dibuat lampiran Merencanakan untuk Dibuat lampiran Sudah tersedia Jan-17
lampiran SK/kebijakan SK/kebijakan membuat lampiran SK/kebijakan lampiran
tentang jenis reagensi SK/kebijakan tentang SK/kebijakan
essensial dan bahan lain jenis reagensia esensial
yang harus tersedia
EP 2 Lampiran SK/kebijakan SK/kebijakan belum Mengajuakan untuk pemenuhan Stok reagen Jan-17
tentang jenis reagensi dilampirkan secara pemenuhan reagensia reagensia jika tidak ada tersedia
essensial dan ada proses menyeluruh jika tidak ada stok reagen stok reagen dan reagen itu
untuk menyatakan jika penting harus ada
reagen tidak tersedia ,dilakukan swadaya

EP 3 Tersedia prosedur tentang Petugas melakukan Merencanakan peletakan Dilakukan penyimpanan Ada bukti Jan-17
distribusi dan penyimpanan dan dan ditribusi reagen dan distribusi reagen penyimpanan
penyimpanan reagen distribusi reagen sesuai prosedur sesuai dengan SOP dan distribusi
belum dilaksanakan reagen sesuai
secara menyeluruh dengan SOP

KRITERIA 8.2.1
EP 2 Penyediaan dan 1. Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Dokumentasi Januari - Juni 2017
Penggunaan obat memahami pertemuan membahas pertemuan membahas hasil pertemuan
dibedakan antara pasien penyediaan dan penyediaan dan penyediaan dan
tunai dan non tunai penggunaan obat yang penggunaan obat yang penggunaan obat yang
EP. Terdapat dibedakan antara dibedakan antara pasien dibedakan antara pasien
kejelasan prosedur pasien tunai dan non tunai dan non tunai tunai dan non tunai
penyediaan dan tunai
penggunaan obat
2. Sulit membedakan
penyediaan dan
penggunaan obat
antara pasien tunai
dan non tunai
EP 4 Penggunaan pasien tunai 1. Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Dokumentasi Januari - Juni 2017
dan non tunai dibedakan memahami pertemuan membahas pertemuan membahas hasil pertemuan
EP. Ada kebijakan dan penggunaan obat yang penggunaan obat yang penggunaan obat yang
prosedur yang menjamin dibedakan antara dibedakan antara pasien dibedakan antara pasien
ketersediaan obat yang pasien tunai dan non tunai dan non tunai tunai dan non tunai
seharusnya ada tunai

2. Sulit membedakan
penggunaan obat
antara pasien tunai
dan non tunai
EP 7 Lakukan evaluasi dan Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Adanya metode Januari 2017
tindak lanjut secara memahami metode pertemuan membahas pertemuan membahas evaluasi dan
kontinyu tentang evaluasi dan tindak metode evaluasi dan metode evaluasi dan tindak tindak lanjut
ketersediaan obat lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan lanjut ketersediaan obat ketersediaan
dibandingkan dengan obat dibandingkan obat dibandingkan dibandingkan dengan obat
formularium EP. dengan formularium dengan formularium formularium dibandingkan
Dilakukan evaluasi dan dengan
tindak lanjut ketersediaan formularium
obat dibandingkan
dengan formularium

EP 8 Lakukan evaluasi dan Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Adanya metode Januari 2017
tindak lanjut kesesuaian memahami metode pertemuan membahas pertemuan membahas evaluasi dan
peresepan dengan evaluasi dan tindak metode evaluasi dan metode evaluasi dan tindak tindak lanjut
formularium EP. lanjut kesesuaian tindak lanjut kesesuaian lanjut kesesuaian kesesuaian
Dilakukan evaluasi dan peresepan peresepan dibandingkan peresepan dibandingkan peresepan
tindak lanjut kesesuaian dibandingkan dengan dengan formularium dengan formularium dibandingkan
peresepan dengan formularium dengan
formularium formularium

KRITERIA 8.2.2
EP 3 Ikuti pelatihan / kursus Belum dianggarkan Merencanakan Membuat surat pengajuan Tersedianya Januari -
tentang penyediaaan obat untuk pelatihan pengajuan anggaran permintaan anggaran untuk anggaran untuk Desember 2017
EP. Apabila persyaratan penyediaan obat bagi mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan pelatihan
petugas yang diberi petugas yang belum penyediaan obat bagi penyediaan obat bagi penyediaan obat
kewenangan dalam memiliki kewenangan petugas yang belum petugas yang belum bagi petugas
penyediaan obat tidak dalam penyediaan memiliki kewenangan memiliki kewenangan yang belum
dapat dipenuhi, petugas obat dalam penyediaan obat dalam penyediaan obat memiliki
tersebut mendapat kewenangan
pelatihan khusus dalam
penyediaan obat

EP 4 Dalam penulisan dan Petugas belum Merencanakan jadwal 1. Membuat jadwal dan Ada jadwal dan Januari -
pemberian resep melakukan sosialisasi sosialisasi tentang SOP ceklist sosialisasi tentang ceklist sosialisasi Desember 2017
seharusnya sesuai tentang SOP peresepan, pemesanan SOP peresepan, tentang SOP
dengan apa yang ditulis peresepan, dan pengelolaan yang pemesanan dan peresepan,
dalam blanko resep pemesanan dan menyebutkan bahwa pengelolaan yang pemesanan dan
EP. Tersedia pengelolaan yang dalam penulisan dan menyebutkan bahwa dalam pengelolaan
kebijakan dan proses menyebutkan bahwa pemberian resep harus penulisan dan pemberian
peresepan, pemesanan, dalam penulisan dan sesuai dengan apa yang resep harus sesuai dengan
dan pengelolaan obat pemberian resep ditulis dalam blanko apa yang ditulis dalam
harus sesuai dengan resep blanko resep
apa yang ditulis dalam
blanko resep

EP 5 Penyimpanan obat yang Pemeriksaan Merencanakan jadwal Membuat jadwal Obat yang Januari -
kadaluarsanya lebih kadaluarsa obat belum pemeriksaan tanggal pemeriksaan dan kadaluarsanya Desember 2017
dulu didepan, tanggal terjadwal kadaluarsa dan pencatatan tanggal lebih dahulu
kadaluarsa dituliskan di menempelkan di tempat kadaluarsa sesuai jadwal diletakkan di
tempat penyimpanan penyimpanan dan menempelkan di depan dan daftar
EP. Terdapat prosedur tempat penyimpanan tanggal
untuk menjaga tidak kadaluarsa obat
terjadiya pemberian obat tertera di tempat
yang kadaluarsa kepada penyimpanan
pasien
EP 7 Obat psikotropik resep Petugas pemeriksa Merencanakan Membuat jadwal Petugas penulis Januari - Maret
harus ditulis oleh dokter dan menulis resep pertemuan membahas pertemuan membahas resep psikotropik 2017
dan diberi identitas psikotropik tidak tentang petugas tentang petugas pemeriksa adalah dokter
penulis EP. Terdapat semua dokter tetapi pemeriksa dan penulis dan penulis resep dan diberi
ketentuan siapa yang ada paramedis resep psikotropik tidak psikotropik tidak semua identitas penulis
berhak menuliskan semua dokter dokter
resep untuk obat obatan
tertentu (misalnya
psikotropik dan narkotik)

EP 8 Obat yang dibawa sendiri Petugas belum Merencanakan jadwal Membuat jadwal Dalam catatan Januari -
tetap harus dituliskan melaksanakan sosialisasi tentang SOP sosialisasi tentang SOP medis tertulis Desember 2017
pada catatan medis sosialisasi tentang penggunaan obat yang penggunaan obat yang obat yang dibawa
EP. Ada kebijakan dan SOP penggunaan obat dibawa sendiri oleh dibawa sendiri oleh pasien sendiri oleh
prosedur penggunaan yang dibawa sendiri pasien sesuai jadwal pasien rawat inap
obat obatan pasien rawat oleh pasien
inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
pasien

EP 9 Penulisan resep dan Petugas belum Merencanakan jadwal Membuat jadwal dan Ada jadwal dan Januari 2017
pemberian jumlah melaksanakan sosialisasi SOP ceklist sosialisasi SOP ceklist sosialisasi
psikotropik harus sesuai sosialisasi SOP Pengawasan dan Pengawasan dan SOP
jumlahnya EP. Pengawasan dan pengendalian obat pengendalian obat Pengawasan dan
Penggunaan obat obatan pengendalian obat psikotropik dan narkotik psikotropik dan narkotik pengendalian
psikotropik /narkotik dan psikotropik dan yang memuat penulisan yang memuat penulisan obat psikotropik
obat obatan lain yang narkotik yang memuat resep dan pemberian resep dan pemberian dan narkotik
berbahaya diawasi dan penulisan resep dan jumlah psikotropik harus jumlah psikotropik harus
dikendalikan secara ketat pemberian jumlah sesuai jumlahnya sesuai jumlahnya
psikotropik harus
sesuai jumlahnya

KRITERIA 8.2.4
EP 2 Pada catatan medis harus Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Dalam catatan Januari 2017
ada kolom untuk memahami tentang pertemuan membahas pertemuan membahas medis ada
keterangan alergi obat pelaporan efek tentang pelaporan efek tentang pelaporan efek keterangan alergi
EP. Efek samping obat samping obat samping obat obat
samping obat
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 Buat form pelaporan efek Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal 1. Tersedia form Januari 2017
samping obat dan KTD memahami tentang pertemuan membahas pertemuan membahas pelaporan efek
EP. Tersedia pelaporan efek tentang pelaporan efek tentang pelaporan efek samping obat
kebijakan dan prosedur samping obat dan KTD samping obat samping obat dan KTD
untuk mencatat,
memantau dan
melaporkan bila terjadi
efek samping
penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

EP 4 Lakukan tidak lanjut Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal Ada dokumentasi Januari -
secara berkala tentang memahami tentang pertemuan membahas pertemuan membahas tindak lanjut Desember 2017
Kejadian efek samping tindak lanjut dan tentang tindak lanjut dan tentang tindak lanjut dan kejadian efek
obat dan KTD pendokumentasian pendokumentasian pendokumentasian samping obat
EP. Kejadian efek kejadian efek samping kejadian efek samping kejadian efek samping dan KTD
samping obat dan KTD obat dan KTD obat dan KTD obat dan KTD
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan

KRITERIA 8.5.1
EP 1 Lakukan pemantauan 1. Belum ada SOP Menyusun rencana Membuat jadwal sosialisasi Adanya SOP Januari 2017
secara rutin kondisi fisik pemantauan pertemuan sosialisasi SOP, membuat daftar pemantauan
lingkungan puskesmas lingkungan fisik SOP pelaksanaan ceklist pelaksanaan lingkungan fisik
puskesmas 2. pemantauan lingkungan pemantauan puskesmas
Tidak adanya fisik puskesmas Adanya
monitoring monitoring dan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan pelaksanaan
lingkungan fisik pemantauan
puskesmas

EP 2 Lakukan pemantauan
instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang
digunakan secara
periodik oleh petugas
yang diberi tanggung
jawab
1. Petugas kurang Menyusun rencana Membuat jadwal sosialisasi Adanya SOP Januari 2017
memahami SOP pertemuan sosialisasi SOP pemeliharaan dan pemantauan
pemeliharaan dan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi lingkungan fisik
pemantauan instalasi pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan puskesmas
listrik, air, ventilasi, gas listrik, air, ventilasi, gas sistem lain, membuat Adanya
dan sistem lain dan sistem lain daftar ceklist pelaksanaan monitoring dan
2. Tidak adanya pemantauan evaluasi
monitoring pelaksanaan
pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan
pemeliharaan sistem
utilitas

EP 3 Lakukan simulasi 1. Belum ada SOP 1. Menyusun pembuatan 1. Membuat SOP APAR 1. Tersedianya Januari 2017 s/d
pemakaian APAR APAR 2. SOP APAR 2. Membuat SOP APAR Maret 2017
Belum pernah ada 2. Merencanakan pengajuan pelatihan 2. Adanya
pelatihan APAR pengajuan APAR petugas yang
pelatihan APAR dilatih APAR
 PENANGGUNG
PENANGGUNG
JAWAB
JAWAB
PELAKSANAAN
MONITORING
PERBAIKAN

Anne dr. Mansyur

Anne dr. Mansyur

Dr.Linda dr. Mansyur

Anne dr. Mansyur

Endang

Endang dr. Mansyur

Anne dr. Mansyur

Nining HS dr. Eva Christine

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Nining HS dr. Mansyur

Riah yusuf dr Eva

Riah yusuf dr Eva

Riah yusuf dr Eva


PERMASALAHAN
EP
(STANDAR/KRITERIA/EP)
KRITERIA 9.1.1
1
2 Indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis untuk
semua pelayanan belum
ditetapkan
3 Pengumpulan data, analisis, 1. Petugas belum
dan pelaporan mutu klinis
belum dilakukan secara rutin analisis dan pelaporan
RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017
WAKTU /
STRATEGI AKTIVITAS/ INDIKATOR
AKAR MASALAH TENGGANG
PEMECAHAN LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU
1. Petugas dari masing- Menyusun dan Membuat jadwal Tersedianya indikator Jan-17
masing unit belum menetapkan indikator pertemuan untuk dan standar mutu klinis
menetapkan indikator dan standar mutu menetapkan indikator untuk monitoring dan
dan standar mutu klinis klinis untuk semua dan standar mutu klinis penilaian mutu klinis
untuk monitoring dan pelayanan untuk semua untuk semua pelayanan
penilaian mutu klinis pelayanan
untuk semua pelayanan
2. Petugas belum Melakukan Membuat jadwal
mengetahui cara sosialisasi cara pertemuan untuk
penetapan indikator dan penetapan indikator mensosialisasikan
standar mutu klinis dan standar mutu indikator dan standar
klinis mutu klinis untuk
semua pelayanan
Melakukan Membuat jadwal Tersedianya data, Jan-17
mengumpulkan data, pengumpulan data, pengumpulan data, analisis dan pelaporan
analisis dan analisis dan pelaporan mutu klinis secara rutin
mutu klinis secara rutin pelaporan mutu klinis mutu klinis secara rutin
secara berkala
2. Petugas belum Melakukan Membuat jadwal
megetahui cara sosialisasi pertemuan untuk
pengumpulan data, pengumpulan data, mensosialisasikan
analisis dan pelaporan analisis dan cara pengumpulan
mutu klinis pelaporan mutu klinis data, analisis dan
pelaporan mutu klinis
 4 Evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis belum
dilakukan secara berkala
(setiap 1 bulan sekali)
Puskesmas belum Menyusun jadwal Melaksanakan Tersedianya data Jan-17
melakukan evaluasi dan pertemuan untuk pertemuan evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil monitoring dan lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
penilaian mutu klinis monitoring dan mutu klinis setiap bulan
setiap bulan sekali penilaian mutu klinis
setiap bulan

5 Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
1. Petugas belum Melakukan Melaksanakan Tersedianya data Jan-17
memahami cara perencanaan pertemuan/sosialisasi identifikasi dan
membuat identifikasi sosialisasi cara dokumentasi KTD, KTC,
dan dokumentasi KTD, membuat identifikasi KPC dan KNC
KTC, KPC dan KNC dan dokumentasi
KTD, KTC, KPC dan
KNC
2. Petugas belum Melakukan Melaksanakan
membuat data KTD, perencanaan untuk pembuatan data KTD,
KTC, KPC dan KNC membuat data KTD, KTC, KPC dan KNC
secara jelas KTC, KPC dan KNC secara jelas

KRITERIA 9.1.3
1
2
3 Program peningkatan mutu PJ Program belum Merencanaan Menjadwalkan dokumentasi Januari 2017
dan keselamatan pasien blm memahami tentang evaluasi yg diserai pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi
dilaksanakan berdasarkan pentingnya melakukan tindak lanjut secara peningkatan mutu dan tindak lanjut
rencana, evaluasi dan tindak perencanaan dan berkala didalam klinis yg disertai peningkatan mutu klinis
lanjut secara berkala evaluasi berkelanjutan pelaksaan program dengan tindak lanjut yg berkala
pada mutu klinis peningkatan mutu secara berkala berkala
klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.2.1
 1 Identifikasi Penentuan area
prioritas u/ perbaikan mutu
klinis harus berdasar 3HP1
2 Belum dilakukan
penggalangan komitmen dan
sosialisasi terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
KRITERIA 9.2.2
1 Tidak ada lampiran SK
standar/ prosedur layanan
klinis yg disusun dan
dibakukan berdasar prioritas
fungsi dan proses pelayanan
KRITERIA 9.3.1
1 Lampiran SK tentang indikator Petugas belum
mutu layanan klinis belum
d i b ua t
2 L a m p iran SK tentang
sasaran-sasaran keselamatan
pasien belum dibuat lampiran SK kepada tim lampiran SK
PJ Program belum menyusun & Menjadwalkan dokumentasi kebijakan, Januari 2017
memahami tentang menetapkan pertemuan u/ perhitungan, dan hasil
pentingnya penentuan identifikasi area menyusun & identifikasi pelaksanaan
area prioritas u/ prioritas berdasar menetapkan pemilihan area prioritas
perbaikan mutu klinis 3HP1 u/ peningkatan identifikasi area
berdasrkan 3HP1 standar mutu klinis prioritas berdasar
3HP1 u/ peningkatan
standar mutu klinis
9.2.1.2 PJ Program merencanakan u/ menjadwalkan Dokumentasi Januari 2017
belum memahami penggalangan pertemuan u/ penggalangan komitmen
pentingnya komitmen dan penggalangan dan sosialisasi terhadap
penggalangan sosialisasi terhadap komitmen dan peningkatan mutu dan
komitmen dan peningkatan mutu sosialisasi terhadap keselamatan secara
sosialisasi terhadap dan keselamatan peningkatan mutu dan berkesinambungan
peningkatan mutu dan secara keselamatan secara
keselamatan secara berkesinambungan berkesinambungan
berkesinambungan
PJ Program belum Merencanakan Menjadwalkan Lampiran SK SOP setiap Januari 2017
memahami pentingnya penyusunan lampiran pertemuan u/ layanan klinis sudah
ada Lampiran SK SOP SK SOP klinis menyusun dan disusun dan dibakukan
klinis disemua unit disetiap umut menetapkan lampiran berdasar prioritas fungsi
layanan klinis layanan klinis SK SOP klinis dan proses pelayanan
Merencanakan Membuat jadwal Adanya lampiran SK Jan-17
mengajukan isi penyusunan isi pertemuan untuk tentang indikator mutu
l a m p ir n l am p i ra n S
M er e n c an a mm lAadyanyaan
PS eK tuk gepada
as tim Menpmiran
ybuusautnjala Jan-17
b e lu m K kan d wa l lkalminipsiran SK
mengajukan isi penyusunan isi pertemuan untuk tentang sasaran-sasaran
menyusun lampiran keselamatan pasien
 3 Pemberian antibiotika harus 1. Pemberian antibiotika Merencanakan
secara rasional dan
memisahkan ruang tunggu
pasien yang infeksius dan non
infeksius untuk meminimalisir
infeksi nosokomial
KRITERIA 9.4.2
1 Belum dilakukannya
monitoring mutu layanan klinis mamahami tentang
dan keselamatan pasien yg
dikumpulkan secara teratur
2 Tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
belum dilakukan secara
berkala
KRITERIA 9.4.3
Melaksanakan Pemberian antibiotika Jan-17
belum rasional pertemuan untuk pertemuan sudah rasional
sosialisasi tentang
cara pemberian
antibiotika secara
rasional
2. Ruang tunggu pasien Membuat Memisahkan ruang Ruang tunggu pasien
yang infeksius dan non perencanaan tunggu pasien yang infeksius dan non
infeksius belum dipisah pemisahan ruang infeksius dan non infeksius sudah dipisah
tunggu pasien yang infeksius
infeksius dan non
infeksius
PJ Program belum Menyusun dan Menjadwalkan Dokumentasi hasil data Januari 2017
merencanakan pelasanaan monitoring monitoring mutu layanan
pentingnya monitoring monitoring mutu mutu layanan klinis klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis & layanan klinis & dan keselamatan pasien yg sudah teratur
keselamatan pasien yg keselamatan pasien pasien secara teratur
dikumpulkan scara disetiap unit layanan
teratur klinis secara berkala
PJ Program belum Menyusun Menjadwalkan Dokumentasi Januari 2017
memahami tentang perencanaan tindak pelaksanaan kegiatan pelaksanaan,
pentingnya tindak lanjut secara berkala tindak lanjut terhadap monitoring, analisis, dan
lanjut secara berkala terhadap hasil hasil pemantauan tindak lanjut terhadap
terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu pelaksanaan program
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala
keselamatan pasien
belum dilakukan
secara berkala
 1 Dokumentasi terhadap
seluruh upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum
didokumentasikan dengan
rapi
KRITERIA 9.4.4
1 Belum adanya lampiran SK
didalam penetapan kebijakan
dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
PJ Program belum Menyusun Menjadwalkan Dokumentasi hasil Januari 2017
memahami tentang pendokumentasian penyusunan keseluruhan upaya
pentingnya secara rapih dokumentasi terhadap peningkatan mutu
pendokumentasian yg terhadap seluruh seluruh upaya layanan klinis yg sudah
disusun secara rapih upaya peningkatan peningkatan mutu disusun secra rapih
terhadap seluruh upaya mutu layanan klinis layanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien
layanan klinis dan pasien secara rapih
keselamatan pasien
PJ Program belum Menyusun lampiran Menjadwalkan Adanya lampiran SK Januari 2017
memahami tentang SK tentang kebijakn penetapan lampiran tentang kebijakan dan
pentingnya lampiran SK dan prosedur SK tentang kebijakan prosedur distribusi
didalam penetapan distribusi informasi dan prosedur distribusi informasi dan
kebijakan, prosedur dan komunikasi hasil- informasi dan komunikasi hasil-hasil
distribusi informasi dan hasil kegiatan komunikasi hasil-hasil kegiatan
komunikasi hasil-hasil kegiatan
kegiatan
PENANGGUNG
PENANGGUNGJ
JAWAB
AWAB
PELAKSANA
MONITORING
PERBAIKAN

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

Endang
drg Andi W Endang
drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

drg Andi W Endang

 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas Nomor
disediakan berdasarkan prioritas 0001/PKM-SR/I/2018 tentang Jenis -
jenis Pelayanan Puskesmas Sidorahayu

10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia Informasi jenis pelayanan dan
dan jadwal pelayanan. jadwal pelayanan di Puskesmas melalui
broser, lefleat, papan informasi
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada upaya menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat yang dilakukan Puskesmas
melalui sosialisasi di puskesmas,
pertemuan triwulan, Pertemuan bulanan
10 tingkat desa/kecamatan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kotak saran, SMD, MMD dan pertemuan
10 lokakarya mini triwulan
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada RUK dan RPK Puskesmas, disusun
pada lokakarya mini bulanan pertama
puskesmas dan belum melalui analisis
kebutuhan masyarakat, belum terintegrasi
dari semua program dan kegiatan di
puskesmas
10
Pada dokumen notulensi perencanaan
puskesmas belum terlihat penyelarasan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas yang menjadi dasar dalam
penyusunan perencanaan. Paparan slide
10 materi kepala puskesmas tidak ditemukan
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada keterlibatan masyarakat utk
memberikan umpan balik melalui kotak
saran, Kotak kepuasan pelanggan yang
dilakukan puskesmas
10
Sudah dilakukan identifikasi terhadap
umpan balik masyarakat dan puskesmas
telah mambahas nya sesuai dengan
permasalahan yang disampaikan pada
papan informasi
10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen umpan balik dilakukan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap masukan masyarakat melalui
memberikan kepuasan bagi pengguna papan informasi sebagai media
pelayanan. dimanfaatkan dalam perbaikan pelayanan

10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan pengembangan pelayanan dan telah
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk di upayakan penataan ruangan
perbaikan pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada inovasi perbaikan pelayanaan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan dengan pengaturan ruangan, pelaksanaan
pemenuhan kebutuhan sumber daya program imunisasi, tb paru
10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Untuk memudahkan akses pelayanan ke
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu puskesmas disediakan Nomor telp
pelayanan dalam rangka memberikan puskesmas dan petugas disampaikan di
kepuasan kepada pengguna pelayanan. setiap desa, pelayanan publik

10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
10
Ada RUK tahun 2018 sudah
memperhatikan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. RUK yang disusun belum
melalui analisis kebutuhan masyarakat
dan mempedomani target kinerja dinas
kesehatan
Ada RPK tahunan puskesmas, yang
pembiayaannya tidak bisa di verifikasi
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan
Proses penyusunan RUK dan RPK sudah
dilakukan bersama secara lintas program
pada lokakarya mini bulan pertama akan
tetapi belum dilakukan secara lintas
sektor
Ada RUK dan RPK yang disusun
puskesmas belum tampak terintegrasi
dari kegiatan UKM dan kegiatan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Belum ada kesesuaian antara RUK dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RPK yang merupakan rencana
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan terintegrasi, termasuk belum sesuai
Puskesmas. dengan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.

10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK dan SOP monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaksanaan kegiatan, belum ditetapkan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin monitoring kapan pelaksanaannya, oleh
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan siapa, melalui forum apa !!
sesuai dengan perencanaan operasional.

10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas penetapan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan indikator prioritas untuk dilakukan
dan pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja
puskesmas
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP dan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan pertemuan monitoring dan tindak lanjut
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas oleh kepala puskesmas dan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penanggungjawab UKM dan UKP

10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP pelaksanaan revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika perencanaan operasional puskesmas
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring pencapaian
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kegiatan atau karena kebijakan baru
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas Nomor
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 0001/PKM-SR/I/2018 tentang Jenis -
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi jenis Pelayanan Puskesmas Sidorahayu
kebutuhan dan harapan masyarakat

10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada informasi jenis jenis layanan yang
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas disediakan puskesmas melaui papan
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang informasi, brosur dan sosialisasi kepada
disediakan tersebut. lintas sektor dan masyarakat tetapi ketika
wawancara kepada petugas belum bisa
menjelaskanbagaimana pelaksanaan
sosialisasi serta kepada pengguna
pelayanan belum bisa menyebutkan
layanan apa aja yang ada di puskesmas

10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada Informasi pada notulensi tentang
program maupun lintas sektoral mendapat tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
informasi yang memadai tentang tujuan, fungsi dan kegiatan Puskesmas tersedia
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan di papan informasi, di buat spanduk
Puskesmas
berisi visi, misi, tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, tata nilai dan kegiatan
Puskesmas di publikasi di puskesmas
disampaikan pada lokmin triwulan
pertama
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada kegiatan penyampaian informasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi program kesehatan dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
terkait di acara pertemuan apel bulanan,
pertemuan minlok triwulan di kecamatan

10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi tentang akses ke petugas
pelayanan puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna melalui telp kepala
puskesmas, penanggungjawab pokja dan
petugas pemberi pelyanan
10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan ada alur pelayanan jelas di gedung
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk pelayanan 1, 2, 3 dan perkantoran
memperoleh pelayanan
10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada kejelasan jadwal pelayanan dipasang
ditentukan. di papan informasi, pendaftaran dan
spanduk, belum dilakukan pemantauan
ketepatan jadwal pelaksanaan pelayanan

10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada pelayanan SMS dan Nomor Telp
penyelenggaraan pelayanan memudahkan yang disediakan puskesmas untuk
akses terhadap masyarakat. memudahkan akses pelayanan oleh
masyarakat yang membutuhkan
informasikan serta tersedia papan
informasi di puskesmas
10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
Jumlah
Ada upaya untuk kemudahan akses
pelayanan masyarakat ke puskesmas
dengan puskesmas didaftarkan di google
map, ada penunjuk arah dan jarak ke
puskesmas di tempat strategis
10
Belum ada akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan memperoleh
pelayanan spesifik
10
0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. puskesmas berupa RPK Tahunan dan
10
belum dijabarkan dalan RPK Bulanan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses penyusunan jadwal pelaksanaan
bersama. kegiatan belum melibatkan sebagian staf
puskesmas dibuktikan wawancara kepada
pegawai tidak bisa menyampaikan proses
penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
dan dalam daftar hadir ada pegawai tidak
hadir, proses pelaksanaan kegiatan belum
terdokumentasi dengan baik

10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal sudah dilakukan monitoring dan evaluasi
dan rencana yang disusun terhadap pelaksanaan kegiatan tapi masih
ada kegiatan yg belum sesuai dengan
RPK yang disepakati, belum dilakukan
tindaklanjut

10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP Koordinasi pelaksanaan
kegiatan seharusnya SK dan SOP
Koordinasi dan integrasi pelayanan UKM
dan UKP sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan
10
Ada Bukti pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan lokmin bulanan
10
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah2 spesifik baik program
UKM, UKP seharusnya SOP tentang
kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah2 spesifik pelayanan yang
diintegrasikan pelayanan UKM, UKP
10
Belum ada kajian terhadap masalah2 yg
potensial terjadi dlm pelaksanaan
program dan pelayanan namun belum
semua unit pelayanan
10
Ada SOP monitoring pelaksanaan
program puskesmas seharusnya SOP
monitoring pelaksanaan pelayanan
monitoring berjenjang serta belum
terdokumentasi dengan baik
10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
Ada bukti bukti penyampaian informasi
pada saat telusur di pelayanan yang
diberikan petugas pemberi pelayanan
kepada pengguna/pasien puskesmas
10
Ada bukti-bukti dilakukan perbaikan
proses alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan menampilkan
sebelum dan sesudah akan tetapi belum
semua kegiatan
10
Kepala puskesmas menyediakan waktu
untuk konsultasi baik program maupun
kegiatan jika pelaksana kegiatan
membutuhkan
10
Ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan
10
Ada SOP tentang penyelenggaraan tertib
administrasi dan dukungan teknologi
untuk menghindari penyimpangan
maupun keterlambatan
10
Ada bukti arahan dan materi presentasi
kepala pusklesmas mendukungan
pelaksanan program dan kegiatan,
termasuk foto kehadiran kepala
puskesmas pada pelaksanaan kegiatan
tertentu, tertulis pada notulen dan daftar
hadir kegiatan dll
10
0 110 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada SOP keluhan dan umpan balik
melalui kotak saran, telp untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna layanan dan pihak terkait
10
Ada bukti tertulis ttg respon, identifikasi,
ada analisa thp keluhan dan umpan balik
melalui kotak saran, ada rencana tindak
lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
yang dikumpulkan selama 6 bulan
10
Keluhan dan umpan balik sebahagian
sudah dibahas pada minlok dan sudah
ditindak lanjuti akan tetapi belum
dilakukan setiap bulan
10
Ada evaluasi tindal lanjut keluhan dan
umpan balik tetapi belum dilakukam
10
setiap bulan
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas
10
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
puskesmas berdasarkan indikator
program dan pelayanan puskesmas
belum dilakukan sesuai SK dan SOP
yaitu setiap bulan, triwulan, semester
atau tahunan
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja indikator-indikator yang digunakan untuk
10
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada pentahapan capaian indikator kinerja
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai puskesmas yang ditetapkan oleh kepala
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas puskesmas terlihat dalam rencana lima
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh tahunan puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Sudah dilakukan monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja akan tetapi belum
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya secara berjenjang oleh kepala puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan penanggungjawab pokja ke
pelaksanan

10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait puskesmas yang diumpan balikkan ke
unit terkait baik pokja UKM serta UKP
misalnya evaluasi kinerja bulanan, audit
internal serta rapat tinjauan manajemen
10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada Dokumen hasil analisis
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan perbandingan kinerja terhadap target
dilakukan juga kajibanding yang sudah ditetapkan, belum dilakukan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain setiap bulan, termasuk penerapan siklus
PDCA
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum ada rekam tindak lanjut penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja, dijadikan sebagai prioritas untuk
Puskesmas memperbaiki kinerja yang belum
optimal
10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum terlihat hasil penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya tahun 2017 dijadikan prioritas dalam
perencanaan tahun 2019 tergambar dalam
analisis masalah dalam penyusunan RUK

10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen kinerja bulanan dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tahunan yang disampaikan oleh
Kabupaten/Kota puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten
banjarnegara belum terdokumentasi
dalam register administrasi surat
menyurat
10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
Lakukan penyusunan RUK melalui analisis
kebutuhan dan harahapan masyarakat (SMD,
MMD, Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, survei , harus melibatkan lintas sektor
terkait dilakukan secara komprehensif meliputi
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
melalui pembentukan tim perencanaan tingkat
puskesmas dibahas pada minilokakarya bulanan
Proses penyelarasan rencana kerja puskesmas
degan visi, misi, dan tupoksi dilakukan kepala
puskesmas, Tim PTP dan penanggungjawab
program serta pelaksana mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat, pelaksanaan
kegiatan di dokumentasikan dengan baik misal

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
Pedomani rencana lima tahunan puskesmas sesuai
dengan priode kepala daerah terpilih dgn
memperhatikan rencana strategis dinas kesehatan
kabupaten, rencana usulan kegiatan mempedomani
rencana lima tahunan puskesmas serta melalui
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
tahapan (identifikasi masalah, prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah, pemecahan
masalah), proses penyusunan RUK
didokumentasikan dengan baik sesuai tahapan
pembahasan

Susun RPK tahunan yang terintegrasi dari semua

seumber dana antara lain BOK, BOP dan JKN
yang dijabarkan dalam RPK bulanan sesuai dengan
besaran alokasi anggaran pada Dokumen
pelaksanaan anggaran (DPA) yang ditetapkan
dinas kesehatan kabupaten, penyusunannya
dihadiri oleh semua staf puskesmas

Proses penyusunan RUK dan RPK seharusnya

dilakukan bersama lintas program pada pertemuan
minilokakarya bulanan pertama dan mengundang
lintas sektor pada waktu yang lain memberikan
masukan tentang RUK dan RPK sehingga lintas
sektor memahi dan mengetahui kegiatan
puskesmas dalam satu tahun

Penyusunan RUK dan RPK dilaksanakan secara

terintegrasi dari semua upaya puskesmas serta
semua pembiayaan mempedomani permenkes 44
tahun 2016, proses penyusunannya melibatkan
semua karyawan puskesmas disusun sesuai dengan
program dan kegiatan mengakomodir bidang
Admen, UKM dan UKP
Penyusunan RUK dan RPK diintegrasikan dengan
program, kegiatan dengan semua sumber
pembiayaan dan mempedomani indikator yang
ada pada rencana lima tahunan puskesmas apakan
RUK yang kita susun bisa menjawab target
kinerja yang dibebankan dinas kesehatan
banjarnegara

REKOMENDASI
Lakukan perbaikan SK monitoring kapan
pelaksanaannya, dilakukan oleh siapa saja serta
bagaimana monitoring itu dilakukan baik oleh
kepala puskesmas ke penanggungjawab pokja
Admen, UKM, UKP dan Penanggungjawab Mutu,
serta dicatat dalam buku kerja, baik melalui
pertemuan lokmin bulanan, supervisi maupun
supervisi
 REKOMENDASI

Lakukan sosialisasi informasi jenis jenis layanan

yang disediakan puskesmas melaui papan
informasi, brosur dan sosialisasi kepada lintas
sektor dan masyarakat tertulis dalam notulensi dan
terdokumentasi buktinya

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Lakukan pemantauan ketepatan jadwal pelayanan

pukul 07.30 WiB dan Pukul 14.00 WIB, buat
rekapan dan tindaklanjut hasil pemantauan
pelayanan yang belum sesuai dengan jadwal
pelayanan yang sudah ditetapkan, dituangkan
dalam laporan dan di bahas didalam pertemuan
minlok untuk ditindaklanjuti
Buat keputusan kepala puskesmas tentang akses
komunikasi pengelola dan pelaksana puskesmas
apakah melalui telp, sms, watsap atau email dalam
upaya pemenuhan kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.

REKOMENDASI
Sususn RPK bulana penjabaran dari RPK tahunan
di gandakan untuk di beri kepada kepala
puskesmas, Ka. TU, ketua Pokja, Bendahara
Proses penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
harus melibatkan pimpinan dan semua staf
puskesmas baik di administrasi maupun pelayanan
pada pertemuan lokmin bulan pertama atau
pertemuan lain, terdokumentasi dengan baik
dituangkan dalam kesepakatan bersama dan
ditandatangani semua pegawai supaya dapat
ditelusuri prosesnya

Lakukan pemantauan dan evaluasi secara

berjenjang terhadap pelaksanaan jadwal kegiatan
apakah sesuai dengan jadual dan rencana yang
disusun, buat teguran pelaksanaan kegiatan yang
belum sesuai serta lakukan revisi perencanaan
apabila memungkinkan
 REKOMENDASI
Buat SK dan SOP tentang koordinasi
penyelenggaraan pelayanan yang diintegrasikan
antara pelayanan UKM dan UKP (Jenis pelayanan,
penyakit yang pelayanannya diintegrasikan, tim
pelayanannya tenaga apa saja, petugasnya siapa)
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan

Dokumentasikan mekanisme kerja, prosedur dan

pencatatan pelayanan dengan jelas dan tertib
(rekam medis dan status pasien) sehingga
pelayanan yang diberikan jelas dan mudah
dipahami

Buat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap

penanganan masalah2 spesifik pada pelayanan
yang diintegrasikan bak UKM dan UKP serta
dilakukan kajian di setiap unit pelayanan yang
diintegrasikan secara menyeluruh, terdokumentasi
dengan baik serta mudah ditelusuri

Buat kajian masalah potensial di pelayanan UKM

dan UKP baik teknis maupun managerial dan
diinformasikan ke unit terkait yang tertuang dalam
pemetaan potensial resiko masing -
masingpelayanan disosialisasikan pada
minilokakarya puskesmas

Buat proses monitoring pelaksanaan pelayanan

UKM dan UKP secara deteil, dilakukan periodik
dan berjenjang, didokumentasi dengan baik,
dilakukan secara berkesinambungan
Perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan
pelayanan dilaksanakan pada semua unit pelayanan
dan terdokumentasi dengan baik

REKOMENDASI
Lakukan pendataan keluhan dan umpan balik yang
tercatat dalam buku keluhahan, di rekap setiap
bulan, dibahas pada lokakarya mini bulanan dan
dilakukan evaluasi setiap bulan untuk mengetahui
perbaikan/ perkembangannya

Keluhan dan umpan balik dibahas setiap bulan

oleh tim mutu disampaikan hasilnya pada minlok
dan dibuat rencana ditindak lanjuti dilakukan
setiap bulan
Lakukan evaluasi tindal lanjut keluhan dan umpan
balik dilakukan setiap bulan disampaikan kepada
pengguna pelayanan

REKOMENDASI

Lakukan Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan pelayanan Puskesmas setiap bulan,
triwulan, semester atau tahunan sesuai SK dan
SOP sehingga terjadi perbaikan kinerja yang
berkesinambungan
Lakukan monitoring pelaksanaan kinerja secara
berjenjang dan periodik mulai dari kepala
puskesmas ke penanggungjawab pokja,
penanggung jawab pokja ke pelaksana sesuai
dengan SK dan SOP

REKOMENDASI
Setelah dilakukan penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan kepada
penanggungjawab dan pengelola program baik
UKM maupun UKP mana kinerja yang tercapai
serta mana yang perlu upaya perbaikan

Lakukan analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar yang sudah ditetapkan, tetapkan
mana yang harus dilihat setiap bulan, triwulanan,
semester ataupun tahunan

Lakukan perbaikan kinerja dengan memperhatikan

kinerja yang belum tercapai sebagai upaya
meperbaiki kinerja yang belum optimal
Lakukan hasil penilaian kinerja tahun 2019 nanti
menjadi prioritas perencanaan tahun berikutnya
dimana ada indikator kinerja yang belum tercapai
tertuang dalam RUK tahun 2021 melalui proses
penyusunan dan analisis sesuai dengan tahapan
penyusunan RUK

Lakukan pendokumentasian surat keluar dan

masuk dengan membuat bebijakan berupa SK
Kepala Puskesmas yang ditindaklanjuti dengan
SOP
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN
PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang
lain dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.13. SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab
yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas dibangun pada tahun 2008 dan Renovasi
diakukan tahun 2018

10
Puskesmas dibangun pada tahun 2008 dan Renovasi
diakukan tahun 2018
10
Puskesmas dibangun pada tahun 2008 dan Renovasi
diakukan tahun 2018
10
10 Ada Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor
40 0.00% 729/KPTS-Dinkes/2016 tentang ijin operasional

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan Puskesmas permanen terdiri dari empat
gedung, yaitu gedung utama, gedung 2 dan 3
10 serta gedung 4 untuk administrasi perkantoran
Ada pembatas pagar Puskesmas dengan bangunan lain
10 penduduk
Bangunan Puskesmas memenuhi syarat lingkuang /
sehat (Ventilasi baik, ada saluran pembuangan air,
10 penerangan cukup, Air yang cukup)
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ruang pelayanan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan serta telah dilakukan penataan
10 ruangan pelayanan
Sudah dilaksanakan penataan ruangan memperhatikan
tata ruang, akses, keamanan, dan kenyamanan
10 pengguna puskesmas (ada denah)
Pengaturan ruangan telah mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut (ada kursi roda, ruang tunggu prioritas, nomor
antrian khusus)
10
30 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan (Air
Sumur, Listrik, sistim siskulasi udara, pencahayaan
10 cukup, ambulance, puskesmas keliling, gas medis
Ada sebagian jadwal pemeliharaan prasarana
puskesmas, belum terintegrasi secara menyeluruh serta
dikekelola mana harian, bulanan, triwulan, semester dan
tahunan
10
Bukti pelaksanaan monitoring minim, hasil monitoring
tidak memadai, baru pelaksanaannya pada formalitas
saja.

10
Ada sebagian bukti monitoring fungsi prasarana
puskesmas.
10
Ada sebagian bukti tindak lanjut monitoring
10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar Inventaris peralatan medis dan non medis
tetapi belum dipisahkan barang medis dan non
10 medis sesuai pelayanan yang di berikan di
puskesmas
pemeliharaan peralatan masih sebagian kecil yang
10 sesuai jadwal, sebagian besar belum sesuai
Ada bukti sebagian pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring sebagian alat medis dan non medis, belum
10 terdokumetasi dengan baik
Ada bukti monitoring dan hasil monitoring uji
fungsi sebagian peralatan medis dan non medis yang
ada di puskesmas
10
Ada bukti sebagian Tindak Lanjut dari hasil monitoring
tetapi belum dikomunikasikan secara berjenjang sesuai
10 peran dan fungsi masing-masing
Ada usulan kalibrasi peralatan kesehatan ke dinas
kesehatan tetapi belum ada realisasi atau balasan nya
10
Tidak ada peralatan yang memerlukan perizinan
10
70 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 Ada izasah dan profil kepegawaian kepala puskesmas
10 Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan
 Ada Uraian tugas kepala puskesmas mengacu kepada
10 permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
Ada mapping dokumen file kepegawaian kepala
puskesmas dalam upaya pemenuhan persyaratan jabatan
dan telah terpenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
10
40 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada analisis kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes
10 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Ada persyaratan kompetensi sebagian jenis tenaga
kesehatan yang ada di puskesmas

10
Ada usulan kebutuhan tenaga kesehatan dipuskesmas
10 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Musi banyuasin
Ada Uraian tugas sebagian karyawan puskesmas
berdasarkan jenis tenaga, belum menggambarkan tugas
pokok, tambahan, integrasi serta memuat kewenangan
dan tanggungjawabnya
10
Ada STR, SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis, paramedis
dan bidan, belum dipetakan setiap pegawai

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjarnegara tentang Penetapan SOTK puskesmas
10 mempedomani permenkes 75 tahun 2014
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
10 penanggung jawab program UKM dan UKP
Ada bagan alur komiunikasi, seharusnya ditetapkan
dengan SK kepala puskesmas sesuai struktur Puskesmas

10
30 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada uraian tugas, tanggungjawab dan
kewenangan kepala puskesmas, penanggungjawab
10
program dan pelaksana kegiatan
Pada saat telusur, staf diwawancara belum memahami
uraian tugas, kewenangan dan tanggungjawabnya

10
Belum ada bukti pertemuan dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas, kewenangan dan
10
tanggungjawab peanggungjawab dan pelaksana
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti kajian terhadap struktur organisasi
puskesmas sesuai permenkes 75 tahun 2014 tentang
10 puskesmas pada lokmin bulanan rutin puskesmas
Ada bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
puskesmas menampilkan sebelum dan sesudah kajian
dilaksanakan disampaikan kepada dinas kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
10
20 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Persyaratan standar dan kompetensi kepala puskesmas
ada tetapi pelaksana kegiatan dan PJ Upaya belum
10 dibuat
Sudah ada pemetaan rencana pengembangan petugas
tetapi masih belum rinci setiap pegawai sesuai tupoksi
10 yang diberikan puskesmas
Pola ketenagaan puskesmas yang disusun mengacu pada
permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
10
File kepegawaian pegawai sudah dibuat pemetaannya/
update termasuk bagaimana kelengkapan berkas
10 kepegawaian mulai dari CPNS sampai kondisi saat ini
Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi seperti
sertifikat pelatihan sebahagian pegawai sudah ada,
dilakukan sesuai dengan rencana pengembangan yang
10 telah ditetapkan
Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut Penerapan hasil
10 pelatihan dipuskesmas
60 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

 Ada SK tentang kewajiban pegawai untuk mengikuti
prog orientasi utk kepala puskesmas, pj program
baru dan pelaksana upaya kes yg baru

10
Ada SK, KAK Program orientasi serta belum ditetapkan
lama orientasi dijabarkan orientasi dimulai dari bagian
apa termasuk belum disusun kurikulum pelaksanaa
orientasi bagi karyawan

10
Ada SK dan SOP mengikuti seminar, pendidikan,
pelatihan bagi kepala puskesmas, PJ upaya serta
pelaksana kegiatan

10
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas, disampaikan pada pertemuan
mini lokakarya serta ada dokumentasi rekam jejak
pelaksanaan
10
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas

10
Ada SOP tentang meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
10
40 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP dan bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
minilokakarya, apel pagi maupun kegiatan konsultatif
lainnya
10
Sudah ditetapkan SOP penilaian kinerja dilakukan
10 setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan
Sudah ada Stuktur organisasi tiap program bagaimana
10 alur komunikasi dan koordinasi dilakukan.
 Sudah ditetapkan SOP pencatatan dan pelaporan. Ada
bukti Dokumen pencatatan dan pelaporan bulanan.
10
40 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan belum memuat tugas
pokok untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.

10
sudah ditetapkan SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
seperti SMD, MMD, pembentukan UKBM.
10
Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
10 Puskesmas.diatur dgn SOP Komunikasi Eksternal
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada KAK dan SOP penilaian akuntabilitas
penanggung jawab, sudah ada bukti kajian pelaksanaan
pertanggungjawaban penanggungjawab dilakukan setiap
tiga bulan serta telah dilakukan upaya perbaikan dan
tindaklanjut

10
Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang dengan
mempertimbangkan kompetensi petugas
10
Sudah ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan
penanggungjawab ke pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dilakukan pada pertemuan mini
lokakarya bulanan puskesmas.
10
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil mini lokakarya triwulan tentang identifikasi
dan peran lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
yang tertuang dalam notulensi rapat dan pembagian
10
peran dan tanggungjawab camat, danramil, kapolsek,
 Ada uraian tugas /peran dari unsur Muspika, UPT
Pendidikan, KUA dan LS, seharusnyauraian tugas
dibuat berdasarkan instansinya

10
Ada SOP ttg komunikasi dan koordinasi dgn lintas
10 sektor melalui pertemuan lokakarya triwulan
Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait
10
40 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas yang sudah
10 ditetapkan oleh kepala puskesmas
Belum ada tata naskah yang sudah diinternalkan
pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
10
Ada SOP pelaksanaan pelayanan dan kegiatan
puskesmas.
10
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
dan tetapi SOP pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan puskesmas belum dibuat
10
Ada Pedoman penyusunan dokumen akreditasi
10 puskesmas yang sudah diinternalkan
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
puskesmas

10
Ada SOP komunikasi internal dipuskesmas mulai dari
10 lokakarya bulanan, apel pagi, WA Group
Pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi dan
membahas berbagai hal sudah dilaksanakan
10
Komunikasi internal telah dilaksanakan tetapi belum
ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
10 internal yang memadai
Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
10 komunikasi internal.
50 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan kajian dampak negatif bidang UKP kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan

10
Ada SK ttg penerapan manajemen resiko, Panduan
manajemen resiko dan pelaksanaan nya
10
Belum ada kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil kajian
terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp lingkungan

10
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar jaringan dan Jejaring pelayanan Puskesmas

10
Belum ada jadwal pelaksanaan pembinaan kepada
jaringan dan jejaring puskesmas

10
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
Jejaring puskesmas sesuai dengan jadwal yang
10 ditetapkan
Belum ada bukti tindaklanjut pelaksanaan kegiatan
pembinaan ke jaringan dan jejaring puskesmas
10
Belum ada bukti pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan puskesmas ke
10 jaringan dan jejaring
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Tidak semua penanggung jawab, pengelola program
dan pelaksana terlibat dalam perencanaan, penggunaan,
monev pengunaan dana

10
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 keuangan
 Ada Panduan penggunaan anggaran tingkat puskesmas

10
Ada bukti pelaksanaan pembukuan buku kas tunai, buku
10 kas pembantu
Ada Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola
10
keuangan
Audit kinerja pengelola keuangan dilakukan setiap
10 bulan dan dituangkan dalam berita acara.
60 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
10 dilakukan sesuai pedoman
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
10 keuangan yang dilakukan setiap bulan
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
10 yang dilakukan kepala puskesmas.
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tenatang data yang harus
tersedia, ada data dan informasi yang harus tersedia di
10 Puskesmas.
Sudah ditetapkan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
10 retrieving (pencarian kembali)
Sudah ditetapkan SOP analisis data.
10
Sudah ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.

10
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
10 data dan informasi.
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien (UKP) termasuk hak dan
kewajiban sasaran program (UKM)
10
 Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna puskesmas
dalam bentuk dibacarakan di rungan pendaftaran dan
terpajang di papan informasi puskesmas

10
Ada KAK dan SOP penyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
10
pengguna.
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal

10
Sudah ada kajian Peraturan internal sesuai dengan visi,
10 misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
20 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

10
Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga
10
Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga akan tetapi belum ada masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

10
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada indikator dan standar kinerja pada pihak
10 ketiga dalam melaksanakan kegiatan
Belum ada monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
10
dan standar kinerja
 Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
10 evaluasi
30 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 barang
Ada daftar inventaris barang setiap ruangan tahun 2017,
seharusnya di buat setiap tahun
10
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
10 program pemeliharaan
Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan tetapi
belum sesuai jadwal
10
Ketersediaan tempat cukup dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan belum dilakukan
10
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
10 Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Ada checklis pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan puskesmas akan tetapi
pelaksanaannya belum sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
10
Ada Program kerja perawatan kendaraan roda 4 tetapi
roda dua belum dilakukan sesuai dengan rencana
10
pemeliharaan kendaraan
Ada Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan roda empat termasuk kendaraan roda
10 dua akan tetapi belum sesuai jadwal
Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
10 inventaris yang ada di puskesmas
100 0.00%

0.00%
 REKOMENDASI

Membakukan penulisan Puskesmas Sidorahayu B2 pada

semua tatanan dokumen atau Mereview kembali

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Agar Pemeliharaan prasarana puskesmas dibuat sesuai

dengan jadwal yang telah ditetapkan semua sumber daya
yang ada dipetakan mana pemeliharaan setiap hari,
minggu, bulanan, triwulan, semester dan tahunan
Pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
hendaknya dilakukan secara rinci sesuai rencana
pemeliharaan prasarana, dilakukan berkelanjutan
mempedomani prasarana di permenkes 75 tahun 2014 atau
aplikasi sarana perasarana dan alat kesehatan (ASPAK).

Laksanakan monitoring terhadap fungsi prasarana di

puskesmas secara menyeluruh sesuai jadwal yang
ditetapkan (gedung, listrik, Instalasi air, dll)
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring secara menyeluruh,
dilakukan secara berjenjang dan secara periodik serta
berkesinambungan untuk keberlngsungan operasional

REKOMENDASI
Lakukan pemisahan barang medis dan non medis untuk
memudahkan penjadwalan dan pemeliharaan barang sesuai
dengan jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Lakukan pemeliharaan peralatan medi dan non medis
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan puskesmas
Dokumentasikan dengan baik pelaksanaan monitoring dan
hasil monitoring semua peralatan medis dan non medis
sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Dokumentasikan dengan baik pelaksanaan monitoring
termasuk fungsi peralatan hasil monitoring semua
peralatan medis dan non medis sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan
Tindak lanjut hasil monitoring peralatan agar
dikomunikasikan secara berjenjang dan didokumentasikan
dengan baik
mohon ditindaklanjuti dengan mengirimkan surat susulan
stiap tiga bulan atau bulanan sehingga ada kepastian dari
dinas kesehatan banjarnegara

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Buat persyaratan standar kompetensi untuk semua jenis

tenaga (dr, drg, Kesmas, apoteker, kesling, gizi, perawat,
bidan, analis, rekam medik, dll) yang yang ada di
puskesmas

Buat uraian tugas setiap petugas puskesmas mulai dari

tugas pokok, tambahan dan integrasi beserta kewenangan
dan tanggungjawabnya sehingga jelas tupoksi setiap
pegawai
Buat mapping persyaratan perizinan untuk semua tenaga
profesi kesehatan, lakukan pemetaan mana yang sudah
memenuhi persyaratan, kapan berakhirnya, kapan harus
diperbaharui, 6 bulan sebelum berakhir perizinannya
pemberitahuan ke 1, 3 bulan sebelum berakhit
perizinannya dpemberitahuan ke 2 dan 1 bulan
perizinannya berakhir pemberitahuan ke 3 dan berakhirnya
perizinan disampaikan untuk tidak memberikan pelayanan

REKOMENDASI

Bakukan alur komunikasi dengan SK kepala puskesmas

tentang alur komunikasi baik vertikal maupun horizontal
sesuai struktur organisani puskesmas (Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha, Ketua Pokja dan Penanggungjawab
Mutu)
 REKOMENDASI

Lakukan Sosialisasi uraian tugas, kewenangan dan

tanggungjawab kepada pimpinan, penanggungjawab dan
pelaksana termasuk pegawai baru secara terjadwal dan
terdokumentasi pelaksanaannya dengan baik
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas, kewenangan
dan tanggungjawab melalui pertemuan dihadiri semua
pegawai, terdokumentasi dengan baik

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Buat persyaratan/standar dan kompetensi dari kepala
puskesmas, PJ Upaya, PJ Program dan semua pelaksana
kegiatan dipuskesmas
Buat rencana pengembangan kompetensi setiap petugas
sesuai tupoksi/kebutuhan akan pelayanan yang telah
ditetapkan, terdokumentasi dengan baik
Sususn pola ketenagaan mengacu kepada permenkes 33
tahun 2015 tentang perencanaan kebutuhan tenaga
kesehatan

REKOMENDASI
Perbaiki SK, KAK pelatihan orientasi bagi karyawan,
ditetapkan lama orientasi termasuk menyusun kurikulum
orientasi apa yg harus didapat pelaksana termasuk
karyawan baru ketika orientasi di setiap unit pelayanan
dan manajemen

REKOMENDASI

REKOMENDASI
 REKOMENDASI
Lakukan perbaikan Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
memuat tugas pokok untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Uraian tugas lintas sektor dibuat sesuai institusinya
dituangkan dalam surat keputusan atau kespakatan
bersama dan dibagikan kepada setiap lintas sektor supaya
dipahami apa tugas masing-masing dalam mendukung
pelaksanaan kegiatan puskesmas

Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak muspika,

UPT pendidikan, Tim PKK dll dengan menggunakan
instrument dan indikator yg terukur , hasil evaluasi agar

REKOMENDASI

Lakukan penyusunan pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan UKM dan UKP sesuai dengan tata
naskah yang sudah diinternalkan (Pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Pandanarum)

Buat SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan

puskesmas

REKOMENDASI

Mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal utk

koordinasi dan membahas berbagai hal sesuai dengan apa
yang dilaksanakan
Laksanakan tindaklanjut sesuai dengan rekomendasi rapat.
 REKOMENDASI
Melakukan kajian dampak negatif kegiatan UKM dan
Admen puskesmas terhadap lingkungan secara rinci mulai
dari Limbah Medis, Limbah B3 sesuai unit pelayanan yang
ada di puskesmas
Membuat dokumentasi manajemen resiko, Panduan
manajemen resiko sesuai dengan unit pelayanan yang
tersedia
Membuat kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil kajian
terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp lingkungan
secara rinci dan upaya pencegahannya dilakukan secara
periodik yang terdokumentasi dengan baik sesuai tahapan
yang dilaksanakan

REKOMENDASI

Susun jadwal pelaksanaan pembinaan kepada jaringan dan

jejaring puskesmas dengan program yang jelas dituangkan
dalam kebijakan kepala puskesmas serta tersedia form
pembinaan yang di susun mempedomani permenkes
nomor 9 tahun 2014 tentang klinik dan permenkes 75
tahun 2014 tentang puskesmas

Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring sesuai

dengan jadwal, buat form pembinaannya serta
terdokumentasi dengan baik
Melakukan pembinaan keseluruh jaringan dan jejaring
serta dilakukan tindaklanjut hasil pembinaan secara
berjenjang
Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan ke jaringan dan jejaring
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten banjarnegara

REKOMENDASI
Libatkan penanggung jawab dan pelaksana program
dalam perencanaan, penggunaan, monitoring evaluasi
pengunaan dana seperti disampaikan pada pertemuan
minilokakarya bulanan puskesmas
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan data

dan informasi.

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,

kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

REKOMENDASI
Buat indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan
Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring terhadap pelayanan
pihak ketiga

REKOMENDASI

Lakukan update kartu inventaris rungan setiap tahun sesuai

dengan peralatan yang ada di setiap ruangan

Lakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai

program kerja yang telah ditetapkan mana yang tahunan,
semester, triwulam, bulanan atau mingguan
Lakukan penataan ruang gudang memperhatikan suhu
ruangan, tinggi tumpukan barang, ada rak pelapis dengan
lantai

Lakukan kebersihan lingkungan puskesmas sesuai dengan

rencana pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Susun jadwal pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda 2

sesuai dengan kebutuhan mana service rutin maupun
tahunan
lakukan pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda 2 sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%
0.00%
Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas Pandanarum
SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab
Manajemen Mutu Puskesmas disertai dengan uraian tugas
belum dengan wewenang dan tanggung jawab mutu
dipuskesmas
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas sudah ada,
penyusunannyaa belum melibatkan penanggungjawab upaya
kesehatan masyarakat dan penanggungjawab upaya kesehtan
perseorangan

Ada SK tentang Kebijakan Mutu di puskesmas, kebijakan mutu

disusun pokja admen serta bukti telusur pertemuan
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai belum dapat
ditelusur

Ada Bukti tandatangan bersama penggalangan Komitmen

bersama seluruh jajaran puskesmas dalam rangka peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tetapi
belum menggambarkan Admen, UKM dan UKP serta belum
disusun secara deteil kapan pelaksanaannya, bagaimana
pelaksanaan kegiatan dilakukan, siapa yang melaksanakan
Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen akan tetapi belum sesuai dengan
jadwal dan pokok bahasan yang telah ditetapkan, dokumen
telusur pelaksanaan pertemaun sangat minim

Ada bukti pertemaun tinjauan manajemen dari notulensi

pertemuan sangat minim baru 3 pokok bahasan dari 7 pokok
bahasan yang seharusnya sehingga proses pembahasan umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
pelayanan, perubahan kebijakan mutu serta hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya tidak dapat ditelusur

Hasil rekomendasi rapat tinjauan manajemen

belum ditindaklanjuti serta belum dilakukan
evaluasi hasil pelaksanaan

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
saat wawancara belum sepenuhnya mengetahui tugas dan
kewajibannya sehari - hari dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
Ada identifikasi peran lintas sektor dan muspika, UPT tingkat
kecamatan, toma, toga dalam peningkatan mutu puskesmas
akan tetapi belum dimintakan perannya dan bagaimana
perannya dalam peningkatan mutu puskesmas

Belum ada ide - ide perbaikan mutu dan kinerja dari lintas
sektor disampaikan kepada puskesmas ditindaklanjuti

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, akan tetapi
belum dilakukan analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
dalam rangka peningkatan pelayanan yang berkesinambungan
Ada SK Tim Audit Internal dan ada KAK serta bukti
pelaksanaan audit internal

Ada laporan hasil audit internal ke kepada kepala puskesmas,

ada umpan balik hasil audit kepada penanggungjawab Mutu,
akan tetapi kepada pokja Admen, UKM dan UKP belum
dilakukan

Belum ada tindak lanjut rekomendasi temuan audit internal

Belum ada bukti rujukan hasil audit internal yang disampaikan

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
kinerja puskesmas
Ada bukti identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan puskesmas untuk mengetahui pelayanan
yang dibutuhkan di puskesmas seharusnya survei kepuasan,
mengoptimalkan kotak saran, sms, telp dan wa group untuk
mengetahui kualitas pelayanan kesehatan

Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut

terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
yang dibuat perbulan atau periodik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas, pengumpulan data kinerja belum
dilakukan secara deteil (bulanan, triwulan, semester dan
tahunan)
Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja di UKP
akan tetapi belum di UKM dan Admen

Ada SOP tindakan korektif perlu perbaikan pada langkah

langkah
Ada SOP tindakan preventif perlu perbaikan pada langkah
langkah
Belum ada perbaikan pelayanan dan kegiatan yang
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif atau
preventif sesuai dengan dokumen yang diperlihatkan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK kajibanding, proses penyusunan nyan belum
melibatkan kepala puskesmas, Penanggungjawab UKM dan
UKP tergambar dari dokumen telusur tidak ada undangan,
notulen, daftar hadir,

Ada instrumen kaji banding belum melibatkan kepala

puskesmas, Penanggungjawab UKM dan UKM dan pelaksana
dalam penyusunan instrumen kajibanding, istrumen
kajibanding menggambarkan pelaksanaan, penggerakan lintas
program dan lintas sektor, monitoring dan evaluasi dan
rencana tindaklanjut

Melihat KAK Puskesmas bukan KAK Kajibanding tetapi studi

banding
Tidak ada bukti identifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding tergambar dari laporan hasil kajibanding

Tidak ada bukti perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji

banding

Tidak ada bukti evaluasi kegiatan kaji banding

Tidak ada bukti evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji

banding
 REKOMENDASI

Lakukan perbaikan terhadap SK penanggung jawab mutu

tentang uraian tugas, kewenangan dan tanggungjawab

Lakukan perbaikan pedoman peningkatan mutu dan kinerja

puskesmas melalui pertemuan internal di puskesmas mulai
dari sistematikanya sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi puskesmas, bersama sama Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, UKP serta Admen

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama pimpinan dan

staf dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas melalui pertemuan internal puskesmas
dipersipkan Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas serta dihadiri Penanggung jawab UKM,
UKP, Admen serta semua karyawan puskesmas

REKOMENDASI
Lakukan perbaikan penyusunan rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas secara deteil dan terintegrasi baik
admen, ukm dan ukp terutama jadwal pelaksanaannya, kapan
dilakukan, oleh siapa dan bagaimana pelaksanaanya
Lakukan rapat tinjauan manajemen sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan sesuai dengan pokok bahasan yang telah
ditetapkan dan mendokumentasikan proses pelaksanaannya
dengan baik sehingga notulensi bisa menggambarkan proses
pelaksanaan rapat tinjauan manajemen, membahas pokok
bahasan satu persatu yang telah ditetapkan

Lakukan pertemuan rapat tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan pada rapat tinjauan manajemen dan notulensinya
dapat menggambarkan proses pelaksanaan rapat tinjauan
manajemen

Lakukan perbaikan terhadap rekomendasi rapat tinjauan

manajemen secara menyeluruh, dilakukan sosialisasi
dimasing-masing pokja serta lakukan evaluasi setelah
pelaksanaan kegiatan

REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi dan evaluasi setiap triwulan kajian
pemahaman uraian tugas pimpinan, penanggungjawab dan
pelaksana program / kegiatan

Advokasi camat, kapolsek, danramil, upt tk kecamatan, tokoh

masyarakat, tokoh agama dan kader untuk memberikan
masukan kepada puskesmas dalam rangka perbaikan
penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan uraian tugasnya
yang telah di tandatangan camat

Lakukan pertemuan2 dgn linsek dan masyarakat, survei atau

pemanfaatan kotak saran di puskesmaa, proses pembahasan
dan tindaklanjutnya dibuat notulen atau catatan yang
menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
linsek dibahas di internal puskesmas serta ketika sudah di
putuskan kebijakannya di sosialisasikan untuk perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas.

REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data secara periodik, (bulanan, tiga
bulalanan, semester) buat analisis permasalahan dan buat
rencana tindaklanjut dalam perbaikan kinerja puskesmas
Lakukan perbaikan penyusunan jadwal pelaksanaan audit
internal setiap bulan, dilakukan audit sesuai jadwal yang telah
ditetapkan dalam rangka upaya perbaikan mutu dan kinerja
yang berkesinambungan untuk mencapai upaya sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja puskesmas yang
telah ditetapkan

Lakukan umpan balik hasil audit internal kepada kepala

puskesmas, wakil manajemen mutu, ketua pokja Admen,
UKM dan UKP untuk disusun langkah-langkah upaya
berikutnya

Hasil temuan audit internal agar di tindaklanjuti dan dilakukan

perperbaikan sesuai dengan hasil pembahasan upaya perbaikan
tindaklanjut audit internal, terdokumentasi proses tahapan
perbaikan yang dilakukan untuk mudah telusurnya
Mengirimkan surat kepada dinas kesehatan terkait temuan
yang belum bisa di selesaikan di tingkat puskesmas

REKOMENDASI

Lakukan survei kepuasan pelanggan, survei kepuasan

mengoptimalkan kotak saran, sms, telp dan wa group akan
pelayanan puskesmas untuk mengetahui bahwa pelayanan
yang diberikan telah berkualitas serta memenuhi harapan
pengguna/pasien

Lakukan analisis asupan dari forum-forum pemberdayaan

masyarakat dan buatkan rencana tindaklanjut setiap bulan atau
periodik tertentu

REKOMENDASI
Tetapkan indikator mutu dan kinerja mana yang dikumpulkan
setiap bulanan, triwuln, semester dan tahunan untuk menilai
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan di puskesmas
Pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja menggambarkan
proses perbaikan pelayanan dilakukan berkesinambungan
mulai dari Admen, UKM dan UKP
Perbaiki kebijakan, referensi dan langkah-langka daam SOP

Perbaiki kebijakan, referensi dan langkah-langka daam SOP

Lakukan perbaikan pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif baik di UKM maupun UKP
secara menyeluruh

REKOMENDASI
Tahun berikutnya dalam penyusunan KAK kajibanding
disusun oleh kepala puskesmas sebagai pengambil kebijakan
terlihat memberikan arahan kepada penanggungjawab UKM,
UKP tergaambar pada notulensi dan dilakukan
pendokumentasian dengan baik dan rapi

Menyusun instrumen kaji banding dilakukan oleh kepala

puskesmas memberikan arahan kepada penanggungjawab
UKM, UKP serta pelaksana bagaimana Instrumen yang
disusun menggambarkan perencanaan, pelaksanaan,
penggerakan lintas program dan lintas sektor, monitoring dan
evaluasi dan rencana tindaklanjut mengacu kepada capaian
kinerja puskesmas yang belum tercapai pada PKP atau kinerja
bulanan

Melaksanakan kajibanding sesuai dengan rencana kajibanding

yang disusun di KAK dan Instrumen
Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding sesuai dengan instrumen yang telah ditetapkan dengan
mempertimbangkan sumber daya yang ada di puskesmas

Laksanakan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

disusun dengan mempertimbangkan sumber daya puskesmas
dan lingkungan wilayah kerja
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding hasil kajibanding
sesuai dengan jadwal dan tahapan yang telah ditetapkan

Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji

banding
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
AB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM, namun belum
dilaksanakan sesuai dengan maksud dan tujuan
dilaksanakannya IKHM.
10
Ada bukti Kerangka acuan, metode, dan instrumen cara
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM, namun
belum sejalan dengan maksud dan tujuan dilaksanakannya
IKHM.

10
Identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
Ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.

10
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sasaran
dalam bentuk pertemuan-pertemuan .

10
Ada Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor melalui pertemuan lokakarya mini,
baik bulanan untuk LP dan Tri Bulanan untuk LS.

10
Ada Rencana kegiatan masing-masing program UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
10
70 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

 Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM

10
Ada hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik. Namun analisisnya
belum tajam menggali penyebab masalah

10
Pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat dan
sasaran telah dilaksanakan, namun Belum didukung dengan
SOP pembahasan umpan balik yang jelas, serta belum
didukung dengan bukti pemdokumentasian pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, dan tindak lanjut
pembahasan secara lengkap..

10
Perbaikan Rencana pelaksanaan kegiatan sudah
dilaksanakan, namun Belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap, dan belum didukung
dengan hasil yang diperoleh melalui proses langkah2
pembahasan identifikasi umpan balik yang tepat.
10
Tindak lanjut terhadap rencana perbaikan yang dibuat telah
dilaksanakan, namun belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap serta belum dilaksanakan
evaluasi.

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan
penyelenggaraan kegiatan UKM

10
 Ada bukti telah Dilakukan identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif dengan memanfaatkan lokmin
bulanan/tiga bulanan.

10
Ada bukti Pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan
melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor telah
dilaksanakan.
10
Ada rencana peluang inovatif disertai kerangka acuan, serta
bukti2 pelaksanaan kegiatannya.
10
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
telah dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
dan Dinas Kesehatan , namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada Jadual kegiatan berdasarkan rencana program kegiatan.
10
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas telah tersedia,
namun belum seluruh program UKM memiliki persyaratan
kompetensi dan belum seluruh program dlaksanakan oleh
pelaksana yang sesuai dengan kompetensinya.

10
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadual dan
pelaksanaan kegiatan kepada sasaran sudah dilakukan
melalui pertemuan linsek/toma
10
Ada Bukti pada masing2 pelaksana program, pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas telah dilaksanakan sesuai jadwal
yang telah ditetapkan.
10
Ada bukti telah Dilakukan monitoring / evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kegiataan melalui lokmin
bulanan dan tiga bulanan
10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

 Penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM telah dilaksanakan,
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

10
Ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
terkait melalui lokmin bulanan
10
Ada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
10
terkait melalui lokmin tiga bulanan
Monitoring/Evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait telah
dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring/ evaluasi telah
dilaksanakan, namun belum didukung sepenuhnya denhgan
bukti pendokumentasian secara lengkap..
10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas baik
waktu, tempat, maupun pelaksana kegiatan telah disusun.

10
Ada bukti masyarakat dan sasaran telah mengenal metode
dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan..
10
Alur atau tahapan kegiatan telah dikomunikasikan kepada
masyarakat, namun belum didukung sepenuhnya dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
Monitoring/evaluasi terhadap akses masyarakat dan atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan UKM telah
dilaksanakan. Namun belum didukung sepenuhnya dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.
10
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring/evaluasi akses
masyarakat/ sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
ada bukti Bukti telah dilakukan penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika
terjadi perubahan waktu atau tempat yang dilaksanakan
melalui kunjungan langsung kelapangan, sms, telpon,
maupun melalui whatsapp dan media komunikasi lainnya.

10
 60 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

10
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.

10
Ada bukti hasil monitoring pelaksanaan kegiatan yang
berkaitan dengan ketepatan waktu, tempat dan sasaran UKM
yang sesuai dengan yang direncanakan.

10
Monitoring/evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM telah dilaksanakan,
namun belum didukung sepenuhnya dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.
10
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring/evaluasi ( EP 4) telah
dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Iidentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap
dan belum mencakup semua program UKM.

10
Analisis masalah dan hambatan sebagai dasar untuk
menyusun rencana tindak lanjut telah dilaksanakan, namun
belum didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap..

10
Penyusunan Rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan telah dilaksanakan,
namun belum didukung dengan bukti pendokumentasian
secara lengkap dan tidak/belum mengacu pada hasil analisis
penyebab masalah dan hambatan pada EP 2

10
 Pelaksanaan tindak lanjut telah dilaksanakan, namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap,
dan belum/tidak mengacu pada hasil RTL yang telah dibuat
(EP 3).
10
Monitoring/Evaluasi terhadap keberhasilan pelaksanaan
tindak lanjut telah dilaksanakan, namun belum didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap, dan
tidak/belum mengacu pada hasil tindak lanjut (EP4).

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
10
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
10
Analisis terhadap keluhan masyarakat melalui media
komunikasi sms dan whatsapp, kotak saran, dan kontak
langsung telah dilaksanakan, namun belum didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap dan analisis yang
dilakukan belum berdasarkan identifikasi masalah keluhan
secara jelas.
10
Ada bukti telah Dilaksanakan tindak lanjut terhadap keluhan
yang diterima
10
Penyampaian informasi umpan balik kepada masyarakat
tentang tindak lanjut terhadap keluhan telah dilaksanakan,
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

10
50 0.00%

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
10
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan di masing2 program
10
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
UKM

10
 Ada rencana tindak lanjut upaya perbaikan program di tiap
pelaksana
10
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut upaya
10
perbaikan
50 0.00%

0.00%
 REKOMENDASI
Laksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran melalui kegiatan SMD - MMD untuk
masyarakat pada umumnya yang dilaksanakan oleh masyarakat
dengan bimbigan petugas kesehatan, melalui FGD bagi
kelompok sasaran, maupun menampung aspirasi individu
masyarakat melalui notulensi dengan prinsip dari oleh dan
Buat Kerangka acuan, metode, dan instrumen cara analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM yang sejalan
dengan maksud dan tujuan dilaksanakannya IKHM,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat, dan lengkapi dengan hasil identifikasi dan hasil
analisis sebagai masukan untuk penyusunan rencana kegiatan
program, dokumentasikan secara lengkap , dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan pencatatan tentang hasil identifikasi umpan balik,
lakukan analisisnya secara cermat dan tepat berdasarkan
masalah yang ditemukan dan buat rencana tindak lanjutnya
berdasarkan hasil analisis tsb. Gunakan langkah PDCA.
Dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Buat SOP sesuai ketentuan dengan isi sbb : pengertian, tujuan,

kebijakan, referensi, langkah2 prosedur, unit terkait, diagram
alir (bila dibutuhkan). SOP dibuat oleh yang melakukan
pekerjaan terkait dan dittd + cap kepala puskesmas. Evaluasi
SOP (2tahun sekali) thd isi/penerapan SOP dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik. SOP bisa diperbaiki/direvisi
berdasarkan kebutuhan. Lakukan pembahasan berdasarkan
SOP dan hasil pembahasan digunakan untuk perbaikan rencana
kegiatan. Dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya. Gunakan langkah PDCA.

Buat rencana dan pelaksanaan perbaikan pelaksanaan kegiatan

UKM berdasarkan hasil pembahasan (EP.3) . Gunakan langkah2
PDCA, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Laksanakan tindak lanjut dari rencana perbaikan yang telah

dibuat dan laksanakan evaluasi, Buat dokumen/pencatatan
tentang hasil tinjut dari perbaikan rencana (EP.4) secara
lengkap ( dokumentasikan secara lengkap ), dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Buatkan laporan hasil pelaksanaan daan evaluasi thd kegiatan
inovatif (input, proses, output) lalu sosialisasikan kepada lintas
program/sektor terkait dan dinkeskab. Buat dokumen hasil
sosialisasinya sedara lengkap (undangan, daftar hadir, notulen
dan foto dengan keterangan), dan buat laporannya.

REKOMENDASI

Buat pembagian tugas pelaksana UKM sesuai dengan

kompetensinya ( pendidikan dan pelatihan ). Bila tidak sesuai
buat usulan diklat ke dinas kesehatan kab/kota untuk
peningkatan kompetensi.

REKOMENDASI
Lakukan pertemuan penyampaian informasi kegiatan UKM
kepada masyarakat (kelompok dan sasaran) melalui berbagai
pertemuan/forum komunikasi yang ada di tingkat kelurahan,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring/ evaluasi tentang pemberian informasi

kepada sasaran, LP dan LS dengan menggunakan langkah2
PDCA, Dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya

Buat rencana tinjut berdasarkan hasil monitoring/evaluasi

(EP.4), laksanakan tinjut tsb , dolumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya

REKOMENDASI

Lakukan sosialisasi alur dan tahapan kegiatan kepada

masyarakat secara jelas , baik secara langsung atau melalui
media, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring/evaluasi tentang akses masyarakat

terhadap pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Laksanakan Tindak lanjut terhadap hasil monitoring/evaluasi

akses masyarakat/ sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
 REKOMENDASI

Lakukan monitoring/ evaluasi terhadap ketepatan waktu,

tempat dan sasaran kegiatan UKM, gunakan langkah2 PDCA,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Laksanakan Tindak lanjut terhadap hasil monitoring/evaluasi

( EP 4), dengan memperhatikan langkah2 PDCA pada EP 5 ,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksananan kegiatan seluruh program UKM oleh kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan setiap pelaksana
program UKM, Gunakan langkah2 PDCA, Dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan analisis permasalahan dan hambatan dalam

pelaksananan kegiatan UKM oleh kepala puskesmas,
penanggung jawab UKM dan setiap pelaksana program dengan
menggunakan langkah2 PDCA. Analisis dlaksanakan
berdasaekan hasil identifikasi permasalahan (EP 1), proritas
masalah potensial, mencari penyebab masalah, dan alternatif
pemecahan masalah dengan mempertimbangkan potensi yang
ada, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Susun Rencana Tindak Lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan berdasarkan analisis
penyebab masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM (EP
2), dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan Tindak Lanjut berdasarkan RTL yang telah dibuat (EP3),
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring/evaluasi keberhasilan Tindak Lanjut yang

dilaksanakan oleh penanggung jawab dan pelaksana setiap
UKM dengan mengacu kepada hasil Tindak lanjut yang telah
dilaksanakan (EP4), dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI

Lakukan analisis thd keluhan masyarakat (identifikasi

keluhan/catat, pelapor keluhan, pelaksana yang terkait dengan
keluhan, penyebab terjadinya keluhan, pemecahan masalah)
dan buat RTL, dokumentasikan secara lengkap, dan bat
laporannya.

Lakukan penyampaian informasi umpan balik kepada

masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat , baik langsung atau melalui media ,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.V. KEPemimpin

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.

10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.

10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas

10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.

10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
an dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas

Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM

Ada bukti hasil analisis kompetensi terhadap

penanggung jawab UKM,

Ada rencana peningkatan kompetensi berupa usulan

pelatihan untuk penanggung jawab/pelaksana UKM ke
dinas kesehatan

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi penanggung jawab dan
pelaksana UKM yang baru, namun dalam diktum
keputusan belum mencerminkan gambaran
pelaksanaan ( pengertian, tujuan, cara dan lama waktu
pelaksanaan) orientasi.

Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas

Ada SOP tentang orientasi sebagai acuan pelaksanaan

kegiatan orientasi bagi pegawai baru, namun belum
dibedakan antara SOP orientasi bagi pegawai yang
benar2 baru dengan SDP orientasi bagi pegawai yang
alih tugas /pemegang program baru/mutasi
 Ada bukti telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
Pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
sektor dilakukan melalui lokmin bulanan dan tiga
bulanan

Evaluasi terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata

nil telah dilaksanakan, namun belum didukung
sepenuhnya dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana
UKM telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.

Ada notulen/catatan pembinaan tetapi tidak memuat :

tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan

Pembinaan secara periodik telah dilakukan, namun

belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

Komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang

tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan melalui lokmin
bulanan dan lokmin linsek tiga bulanan telah dilaksanakan,
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.
 Pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
telah dilakukan melalui lokmin bulanan dan tiga
bulanan, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

Identifikasi peran lintas sektor dan lintas program telah

dilaksanakan melalui lokmin bulanan dan lokmin tiga
bulanan, namun belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

Tidak ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

Ada bukti PJ UKM dan Pelaksana program UKM telah

melaksanakan kegiatan analisis risiko .

Ada bukti PJ UKM dan pelaksana program UKM telah

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko berdasarkan hasil analisis risiko

Ada bukti PJ UKM dan pelaksana program UKM telah

melakukan Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.
 Belum ada/terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM.

Ada rencana/kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan

masyarakat

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas, namun belum didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

Ada SK mengenai jenis media yang digunakan untuk

berkomunikasi dengan masyarat,

Kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM bersumber

dari swadaya masyarakat telah dilakukan terintegrasi
dengan kegiatan UKBM (posyandu dll), namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap
0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
 Ada RUK dan RPK puskesmas dengan sumber dana dari
BLUD, BOK dan JKN

Ada bukti telah dibuat kerangka acuan kegiatan, namun

belum dibuat oleh semua pelaksana program UKM.

Ada jadwal kegiatan tiap UKM di masing-masing

pelaksana.
0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada kajian kebutuhan masyarakat melalui pelaksanaan
kegiatan SMD dengan penyebaran kuesioner kepada
masyarakat di wilayah kerja puskesmas.

Ada kajian kebutuhan masyarakat melalui SMD dengan

menyebar kuesioner kepada masyarakat
Ada bukti dilakukan pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui lokmin
yang didukung dengan dihasilkannya RUK.

Ada bukti telah dilaksanakan pembahasan hasil kajian

kebutuhan dan harapan masyarakat yang didukung
dengan dihasilkannya RPK puskesmas.

Ada bukti Jadwal pelaksanaan kegiatan yang dibuat

oleh masing-masing pelaksana, telah dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat/sasaran.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Monitoring pelaksanaan kegiatan telah dilaksanakan,
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.
 Ada SOP monitoring, tetapi monitoring dilakukan belum
sesuai prosedur

Pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Pelaksana
program telah dilaksanakan, namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.

Penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring telah dilaksanakan, namun kegiatan
tersebut belum berdasarkan haasil pembahasan
monitoring dan belum didukung sepenuhnya dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

Ada SOP perubahan rencana kegiatan.

Proses dan Hasil monitoring belum didokumentasikan

secara menyeluruh mencakup semua program UKM

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum

dibuat secara lengkap

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM
yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.

Ada dokumen uraian tugas Pelaksana UKM yang

ditetapkan oleh kepala puskesmas.
Ada dokumen uraian tugas dari penanggung jawab dan
pelaksana UKM, namun belum sepenuhnya mencakup
tugas, tanggung jawab, kewenangan .
 Isi dokumen uraian tugas mencakup tugas pokok dan
tugas integrasi.
Ada bukti Sosialisasi uraian tugas kepada pengemban
tugas sudah dilaksanakan.

Ada bukti pendistribusian uraian tugas

kepada pengemban tugas berupa daftar
tanda tangan penerimaan uraian tugas.
Sosialisasi urairan tugas pada lintas program telah
dilaksanakan melalui lokmin bulanan, namun belum
sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian
secara lengkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan monitoring uraian tugas penanggung jawab
UKM oleh kepala puskesmas , namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.

Dilakukan monitoring uraian tugas pelaksana UKM oleh

penanggung jawab UKM. Namun belum didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

Belum terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas yang dilakukan oleh penanggung
jawab UKM

Belum terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas yang dilakukan oleh pelaksana UKM

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
 Belum waktunya dilakukan kajian ulang uraian tugas,
karena periode yang ditetapkan untuk kajian ulang
uraian tugas setahun sekali
Belum dilakukan prubahan/revisi terhadap uraian tugas
karena belum waktunya

Belum dilakukan prubahan/revisi terhadap uraian tugas

karena belum waktunya

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing baik lintas program maupun lintas sektor

Ada bukti Uraian peran masing-nasing lintas program

terkait sudah dibuat

Ada bukti Uraian peran masing-masing lintas sektor

terkait sudah dibuat

Kerangka acuan program belum memuat peran lintas

program dan lintas sektor.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan

lintas sektor yang dilakukan melalui pertemuan lokmin
bulanan maupun lokmin tribulanan.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.
 Komunikasi kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor telah dilaksanakan melalui lokmin
bulanan dan lokmin tribulanan, namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap. .

Dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor

melalui lokmin, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

Evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan telah dilaksanakan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, namun belum
didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,
dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada Panduan Pengendalian dokumen terhadap

peraturan ,Kebijakan, SOP dan format2 dokumen,
namun belum didukung sepenuhnya dengan bukti
secara lengkap dalam pelaksanaan pengendalian
dokumen.

Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal, namun

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal belum
sepenuhnya dilaksanakan sesuai prosedur.

Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip rencana,

namun dalam pelaksanaan pengendalian belum
didukung sepenuhnya dengan bukti pendokumentasian
pengendalian secara lengkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

 Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesma terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatann dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

Ada SOP monitoring,namun belum mencerminkan

prosedur monitoring yang jelas

Pemahaman penanggung jawab UKM tentang kebijakan

dan prosedur monitoring belum optimal

Monitoring dilakukan tetapi belum sesuai dengan

prosedur yang dibuat

Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring karena belum setahun

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada surat keputusan tentang evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja UKM yang ditetapkan

Pemahaman penanggung jawab UKM tentang kebijakan

dan prosedur evaluasi belum optimal

Ada SOP evaluasi kinerja , namun pelaksanaan evaluasi

kinerja belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi karena belum setahun

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

 Ada SOP monitoring dan ada bukti telah dilakukan
monitoring oleh kepala puskesmas dan PJ UKM .

Ada bukti telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring, sebagai perbaikandalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
telah didokumentasikan.
0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti Pengarahan untuk pelaksanaan kegiatan telah
dilakukan oleh PJ UKM kepada pelaksana.

Pelaksanaan kajian pencapaian kinerja secara periodik

telah dilakukan, namun belum didukung sepenuhnya
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

Ada bukti Pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja telah dilaksanakan.

Bukti pendokumentasian hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut belum dibuat secara lengkap.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

yang dilakukan melalui lokmin bulanan

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil penilaian kinerja puskesmas mencakup upaya
UKM esensial dan pengembangan

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

melalui lokakarya mini berupa undangan, daftar hadir
dan notulen
Ada bukti tindak lanjut, dan laporan ke Dinas Kesehatan

0.00%
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM

Ada bukti telah dilaksanakan sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang tata
nilai puskesmas

Belum semua petugas UKM memahami aturan tata nilai

puskesmas

Semua petugas sudah melaksanakan aturan dan

tatanilai yang disepakati
Belum dilakukan tindak lanjut karena belum terjadi
penyimpangan

0.00%

0.00%
 REKOMENDASI

REKOMENDASI
Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
kegiatan orientasi bagi Penanggung Jawab dan Pelaksana
kegiatan UKM yang dalam diktum keputusanya mencakup
pengertian, tujuan, cara, dan lama waktu pelaksanaan
orientasi.

Buat SOP tentang orientasi sebagai acuan pelaksanaan

kegiatan orientasi bagi pegawai baru, yang dibedakan antara
SOP orientasi bagi pegawai yang benar2 baru dengan SDP
orientasi bagi pegawai yang alih tugas /pemegang program
baru/mutasi, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Bila sudah dilakukan orientasi, lakukan evaluasi pelaksanaan
orientasi oleh kepala puskesmas dan buatkana RTLnya,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM

(EP.2) kepada pelaksana, LP/LS dan buat tindak lanjutnya
baik untuk puskesmas/untuk pegawai yang
bersangkutan,dokumentasikan secara legkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan pembinaan kepada pelaksana oleh PJ.UKM melalui
pertemuan secara berkala, insidentil, maupun secara
perorangan, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Buat notulen pembinaan yang mencakup tujuan, tahapan

pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan UKM yang
dilakukan kepada pelaksana program UKM mulai dari P1, P2
dan P3, dokumentasilan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Lakukan pembinanan dan buat catatan tentang pembinaan

(jadual pembinaan secara periodik/sesuai kebutuhan,
materi pembinaan, peserta pembinaan/pelaksana UKM),
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Laksanakan Komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor

tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan melalui
lokmin bulanan dan lokmin linsek tiga bulanan, dokumentaskan
secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait
oleh PJ.UKM bisa denganmemanfaatkan rakor di
puskesmas/kecamatan/sektor lain (pendekatan bisa melalui
institusional dan individu), dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya.

Lakukan identifikasi peran lintas sektor dan lintas program

melalui lokmin bulanan dan lokmin tiga bulanan,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut (proses PDCA) oleh

PJ.UKM terhadap pelaksanaan komunikasi/koordinasi LP/LS
(EP.5), dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI

Lakukan analisis risiko dari hasil identifikasi dengan cara/

langkah PDCA : identifikasi faktor risiko semua program
UKM, lalu cari penyebab risiko tsb dari orang, alat, kegiatan,
lingkungan oleh Penanggung Jawab/pelaksana.UKM thp
semua program di lingkup UKM . Dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.

Buatkan rencana pencegahan/minimalisasi risiko atas

berdasarkan hasil analisis penyebab risiko , dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko sesuai

dengan rencana yang dibuat (EP.3), dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko (EP.4), dokumentasikan secara
lengkap hasil evaluasinya, dan buat laporannya.
Bila ada kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, lakukan upaya minimalisasi
akibat risiko, buat laporan kegiatan minimalisasi akibat
risiko dan tindaklanjutnya dan laporkan segera ke dinas
kesehatan kab/kota, dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya.

REKOMENDASI

Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Buat rencana kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat/swasta (APB Desa, ADD, swadaya masyarakat,
swasta), laksanakan, dan buat pendokumentasiannya secara
lengkap, serta buat laporannya

REKOMENDASI
Buat kerangka acuan setiap kegiatan oleh setiap pelaksana
program UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan monitoring atas dasar RPK kegiatan UKM oleh
penanggung jawab UKM (instrumen monitoring harus
dibuat sesuai dengan kegiatan UKM), dokumentasikan
secara
lengkap, dan buat laporannya.
Buat SOP monitoring sesuai tahapan P1 (instrumen, jadual
monitoring), P2 (pelaksanaan monitoring) dan P3 (monev
hasil monitoring dan RTL) oleh penanggung jawab UKM.
Lampiran SOP mencakup instrumen monev, jadual
pelaksanaan dan lakukan monitoringnya. Dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan pembahasan hasil monitoring sesuai dengan

prosedur berdasarkan siklus pemecahan masalah sampai
menghasilkan rekomendasi sebagai dasar untuk perbaikan
rencana ( langkah PDCA ), dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.

Lakukan penyesuaian rencana, bila perlu perubahan

rencana atas dasar rekomendasi hasil monev,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan mencakup

seluruh upaya UKM sesuai prosedur, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Buat dokumentasi hasil monitoring dimulai dari EP.3
(pembahasan hasil monitoring), penyesuaian dan
perubahan rencana bila ada harbut masyarakat/sasaran
sesuai prosedur yang dibuat mencakup keseluruhan
program UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI

Buat/susun uraian tugas dari penanggung jawab dan seluruh

pelaksana UKM yang meliputi tugas, tanggung jawab,
kewenangan . Dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Lakukan sosialisasi tentang uraian tugas kepada pengemban
tugas / pelaksana UKM yang meliputi Tugas, kewenangan
dan tanggung jawab pengemban tugas, dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan sosialisasi tentang uraian tugas kepada lintas

program terkait melalui lokmin bulanan, dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh kepala
puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh

penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.

Bila terjadi penyimpangan, catatt hasil monitoring uraian

tugas penanggung jawab UKM oleh kepala puskesmas dan
segera ditindak lanjuti. Dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya.

Bila terjadi penyimpangan, catatt hasil monitoring uraian

tugas pelaksana program UKM oleh PJ UKM dan segera
ditindak lanjuti. Dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Bila sudah setahun, Lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai
dengan SOP, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya,
Bila diperlukan perubahan, Lakukan revisi uraian tugas
berdasarkan hasil kajian ulang, dokumentaasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Bila diperlukan revis, buat SK tentang revisi uraian tugas
berdasarkan hasil kajian ulang yang diusulkan oleh
penanggung jawab UKM, dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.

REKOMENDASI

Buat kerangka acuan program yang memuat tentang peran

Lintas program maupun Lintas sektor, dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program/lintas
sektor terkait oleh penanggung jawab UKM Puskesmas
melalui pertemuan rutin internal pokja UKM, lokmin
bulanan maupun lokmin tribulanan, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya

Lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas kepada lintas program/lintas sektor terkait
dan sasaran oleh penanggung jawab/pelaksana UKM,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi kegiatan

LP/LS sesuai dengan siklus pemecahan masalah oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas dan laksanakan tindak
lanjutnya, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Buat SK tentang penetapan kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan dalam pelaksanaan UKM puskesmas beserta
lampirannya terkait dokumen internal yang menjadi acuan
dalam pelaksanaan UKM

Lakukan pengendalian dokumen sesuai dengan panduan /

SOP yang ditetapkan. Dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.

Buat catatan pengendalian dokumen eksternal yang

mencakup peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan pelaksanaan/pengelolaan kegiatan
UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Buat SOP penyimpanan dan pengendalian arsip rencana dan

penyelenggaraan UKM dan buat catatan penyimpanan dan
pengendalian arsip tsb (sinkronkan dengan admen), dan
buat laporannya

REKOMENDASI
Buat SOP tentang prosedur monitoring kesesuaian
pengelolaan UKM terhadap peraturan, pedoman, KAK,
rencana kegiatan dan SOP , dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannysa.

Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

monitoring kesesuaian melalui tugas baca, pertemuan2,
konsultasi
Lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM sesuai
ketentuan yang berlaku kepada pelaksana kegiatan UKM,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian

pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur monitoring
(setahun sekali), dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI

Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja melalui tugas baca, pertemuan2, konsultasi

Laksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan

ketentua, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd UKM

puskesmas setiap tahun oleh kepala puskesmas,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
 REKOMENDASI
Lakukan pengarahan melalui pertemuan rutin UKM,
insidentil maupun perorangan oleh penanggung jawab UKM
kepada pelaksana kegiatan, dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.

Lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik/bulanan

oleh PJ UKM dengan menggunakan langkah PDCA,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja yang

menggunakan langkah PDCA oleh penanggung
jawab/pelaksana UKM, buat dokumentasinya secara
lengkap, dan buat laporannya.

Laksanakan pendokumentasian hasil tindak lanjut sesuai

dengan EP.2 dan EP.3 secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Lakukan peningkatan pemahaman dengan

pertemuan2, monitoring kedisiplinan dalam
melaksanakan pekerjaan sesuai standar, kelengkapan
atribut

bila pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai

dengan aturan yang disepakati, Lakukan tindak lanjut atas
dasar hasil monitoring EP.3 . Dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja.
10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.

10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan penggalangan komitmen bersama seluruh staf untuk
meningkatkan kinerja berupa tanda tangan seluruh staf
puskesmas melalui pertemuan lokbul disertai undangan, daftar
hadir dan notulen

Ada SK tentang penigkatan kinerja, namun Secara spesifik

Belum mencerminkan kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sebagaimana
mestinya.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
Belum semua pelaksana memahami upaya peningkatan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dakam pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas.

Belum ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjutnya

yang terintegrasi dengan perencanaan mutu puskesmas.

Peluang inovatif telah diberikan kepada pelaksana, lintas

program, dan lintas sektor untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM puskesmas, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara legkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

 Pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan telah dilaksanakan oleh penanggung jawab
UKM bersama pelaksana, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap khususnya
notulensi proses pelaksanaan pertemuan .

Ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya yang mengacu

pada target yang ditetapkan kota /SPM dari kota /Ada SK
penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas

Belum ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.

Ada rencana perbaikan kinerja namun belum sepenuhnya

didukung dengan bukti pendokumentasian yang lengkap
berdasarkan pada hasil sistem monitoring dan evaluasi kegiatan
yang berkesinambungan ( PDCA ), serta belum mencakup
semua program

Pelaksanaan perbaikan kinerja sudah dilaksanakan sebagian

pelaksana program, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap dan
berkesinambungan yang sesuai dengan rencana perbaikan
kinerja (EP 4)

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait telah dilakukan
melalui lokmin bulanan dan tiga bulanan, namun belum
sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap khususnya bukti notulennya

Ada saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor namun
kurang jelas dan belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap khususnya bukti notulensi
yang tidak mencatat program/sektor/ siapa yang memberi
saran/masukan inovatif.
 Keterlibatan/peran aktif lintas sektor dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun belum
didukung sepenuhnya dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap. .

Keterlibatan/peran aktif lintas sektor dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun belum didukung
sepenuhnya dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.

0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK dan instrumen survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasarani, namun
pelaksanaannya belum didukung sepenuhnya dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap, dan jelas.

Pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan

UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja telah
dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat/LSM/sasaran dalam

Penyusunan rencana perbaikan kinerja program UKM, namun
belum sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian
secara lengkap.

Tokoh masyarakat, LSM, maupun sasaran telah terlibat dalam

proses pelaksanaan perbaikan kinerja, namun belum
sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.
0.00%

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, namun belum didukung dengan SOP yang
jelas

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum dilakukan sesuai

derngan SOP yang telah ditetapkan, dan belum dilaksanakan
oleh setiap pelaksana program.

Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan

lintas sektor dilakukan melalui lokmin tetapi tidak
didukung bukti

0.00%
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM, namun belum
sepenuhnya berisikan materi yang sesuai dengan tata naskah
yang berlaku
Ada bukti Instrumen kaji banding berdasarkan kebutuhan
UKM.

Ada laporan pelaksanaan kaji banding, tetapi belum memuat

upaya/kiat yang bisa diterapkan di puskesmas kubuhitu

rencana perbaikan kinerja UKM berdasarkan hasil kaji banding

sudah dilaksanakan, namun belum didukung dengan bukti
pendokumentasian yang lengkap.

kegiatan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding sudah

dilaksanakan, namun belum didukung dengan bukti
pendokumentasian yang lengkap
Evaluasi kegiatan kaji banding belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.

Evaluasi terhadap perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding belum didukung dengan bukti pendokumentasian
secara lengkap.
0.00%

0.00%
 REKOMENDASI

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
tertulis secara spesifik mencantumkan dan berisikan /
mencerminkan metode analisis dan upaya peningkatan kinerja
dalam pegelolaan dan pelaksanaan program UKM puskesmas.

Lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM dan

Pelaksana UKM Puskesmas terhadap upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas melalui pertemuan internal UKM. Minimal PJ dan
pelaksana mampu menyebutkan Tata Nilai yang dianut, dan
mampu menerangkan tata nilai tersebut dalam kaitannya dengan
bidang tugas yang diembannya.

Buat rencana perbaikan kinerja lalu integrasikan dengan

perencanaan mutu puskesmas oleh penanggung jawab UKM,
dokumentasikan secara lengkap , dan buat laporannya.

Laksanakan pertemuan2 baik yang bersifat formal maupun

informal dengan masyarakat / sasaran, LP, dan LS. Beri peluang
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
untuk memberikan saran inovatif dalam rangka perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas, dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan pertemuan antara penanggung jawab UKM dengan
seluruh pelaksana UKM membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan, laksanakan proses notulensi secara benar
dan lengkap, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk apapun

(pertemuan2, pernyataan, dll) utk meningkatkan kinerja
puskesmas dengan menerapkan pendekatan PDCA,
dolumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan monitoring bulanan oleh PJ dan Pelaksana UKM

terhadap kegiatan dengan langkah PDCA dan susun rencana
perbaikan kinerja , dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan rencana hasil

monitoring ( EP 4 ) , dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi kinerja dengan langsung (on the
spot) dan tidak langsung (pertemuan/lokmin
puskesmas/kecamatan, telaah laporan/dokumen) dengan
melibatkan LP/LS, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Buat catatan tentang saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk

perbaikan kinerja (melalui pertemuan atau membuat usulan2
tersendiri), dolumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan pertemuan dengan LP dan LS untuk membahas
perbaikan kinerja, dan bila memang ada kinerja yang harus
diperbaiki buat rencana perbaikannya, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.

Buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja, dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Buat rencana survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja ( Kerangka
Acuan survei, panduan/pedoman survei, instrumen survei ) untuk
perbaikan kinerja, laksanakan survei sesuai yang telah
direncanaka, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran

sesuai dengan panduan (EP.1) untuk mendapatkan masukan
perbaikan kinerja, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya

Buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam proses

pertemuan penyusunsn perencanaan perbaikan kinerja,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Buat catatan/laporan tentang keterlibatan toma, LSM dan

sasaran dalam proses pelaksanaan perbaikan kinerja ,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

REKOMENDASI
Buat SK dan SOP tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja yang jelas isi, maksud dan tujuannya, serta langkah-
langkahnya, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya

Lakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sesuai

dengan SOP yang dibuat oleh setiap pelaksana program,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.

Lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor kemudian buatkan
laporannya secara lengkap
 REKOMENDASI
Buat rencana kaji banding yang berisikan materi yang sesuai
dengan tata naskah yang berlaku, dokumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Buat instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan
program UKM oleh kepala puskesmas dan penanggung
jawab/pelaksana UKM
Buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh penanggung
jawab dan pelaksana UKM yang memuat upaya/kiat2 perbaikan
kinerja UKM puskesmas
Buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung jawab bersama
pelaksana UKM, dengan melakukan identifikasi peluang
perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya

Lakukan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji

banding, dokumentasikan secara lengkap dan buat laporannya.

Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat hasilnya

oleh penanggung jawab UKM, dokumrntasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja (EP.5) oleh
penanggung jawab UKM, dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya.
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.VII.
Puskesmas : Lumpatan
Kab./Kota : Musi Banyuasin
Tanggal : 15 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
10

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
10

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

10

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

10

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
10

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
10

Jumlah 0 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

10

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
10

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 10
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
10

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10

Jumlah 0 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban 10
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
10

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

10
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10

Jumlah 0 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 10

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
10

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani 10

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian 10

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan 10

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 10
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 10

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 10
secara tepat waktu
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
10

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 10
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika 10
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 10
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0 40
KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

10

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
10

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

10

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
10
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
10

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut. 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
10

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien 10

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
10

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
10

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
10

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
10

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis 10

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10

Jumlah 0 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
10

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

10

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

10

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk

10

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

10

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
10

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

10

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
10

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.

10

Jumlah 0 20
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

10

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku 10

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
10

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

10

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
10

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis 10

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang 10
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi

10

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
10

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur 10

Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan 10
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan 10
layanan klinis
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 10
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
10

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10
pasien.
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

10

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
10

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 10
perlu.
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 10
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 10
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 10
pengobatan.
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten 10

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status 10
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 10
pasien
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
10

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 10
medis
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien
10

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 10
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan 10
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
10

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
10

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10
khusus
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10
mungkin dilakukan
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan). Ada panduan pendaftaran dan ada SOP pendaftaran.

Ada bagan alur pendaftaran

Ada SOP pendaftaran, Terdapat bukti dokumentasi bahwa
prosedur pendaftaran pernah di sosialisasi kepada petugas
lengkap dengan bukti pelaksanaan sosialisasi, telusur : petugas
mengetahui dan melaksanakan pelayanan sesuai prosedur
pendaftaran

Ada plank tempat Pendaftaran, Terdapat rambu yang

mengarahkan ke tempat pendaftaran, brosur, leaflet, banner
dan media informasi lainnya ( misal : Jenis pelayanan yang
dipasang diluar/didalam/ gedung Puskesmas, ada bukti
dokumentasi sosialisasi tentang alur pelayanan, daftar RS
rujukan dengan no. telp, Bukti telusur : Pelanggan
mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yang ditetapkan
Puskesmas

Ada beberapa cara untuk mengetahui pasien puas di

bagian pendaftaran, antara lain : 1. Terdapat
Panduan/Pedoman Survey kepuasan Pelanggan
2. Terdapat hasil Survei
kepuasan pelanggan di semua unit pelayanan dengan
menggunakan smile box

3. Terdapat Kotak saran/pengaduan

masyarakat 4.
Menyediakan sarana komunikasi seperti telp/wa/fax
Belum dilaksanakan survei kepuasan
pelanggan, Telusur ke pasien, masih ada pasien yang
mengeluhkan lamanya pelayanan di Bagian Pendaftaran
Ada hasil kepuasan smile box (Survei) bulan yang lalu, telah
ditetapkan RTL tetapi tidak berdasarkan hasil analisis akar
masalah dan masih terdapat masukan pasien untuk ruang
pendaftaran.
Ada SOP Identifikasi Pasien, yang mencakup kriteria dalam
mengidentifikasi pasien agar keselamatan pasien terjaga,
tetapi pengisian identitas pasien kadang2 tidak diisi dengan
lengkap, misalnya pekerjaan, pendidikan pasien.
0.00%
 Ada media informasi di tempat pendaftaran, dibuktikan
dengan dokumen berupa papan nama pendaftaran, Ada media
informasi berupa jenis pelayanan, Ada jadwal buka layanan,
hak dan kewajiban, tarif, no, telp RS rujukan, persyaratan
pendaftaran, berdasarkan telusur: media2 informasi tersebut
di letakkan disekitar tempat pendaftaran

Untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan oleh

pelanggan, maka dilakukan sosialisasi dalam bentuk :
Penyuluhan / KIE pendaftaran, disediakannya media
informasi berupa banner, leaflet, tetapi belum ada evaluasi
terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran

Ada SOP Penyampaian Informasi, ada media komunikasi

seperti banner, leaflet tentang informasi sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan ke Faskes yang
sudah MOU

Terdapat SOP Penyampaian Informasi, belum ada

dokumentasi yang lengkap tentang apakah pelanggan
mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas

Ada informasi tentang fasilitas rujukan yang ada didalam

leaflet, terdapat bukti dokumen MOU2 dengan Faskes rujukan
(2 RS : RSUD Sekayu, RS Ernaldi Bahar), Informasi yang
diberikan mudah diakses oleh masyarakat.
Belum ada kerjasama dengan faskes rujukan lain, karena
untuk pemeriksaan penunjang sudah termasuk dalam MOU
dengan RS/RSUD tsb.
0.00%

Ada dokumen mengenai Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumunan,
poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit), terdapat
upaya sosialisasi kepada pasien melalui media informasi
leaflet, banner dll, ada SOP penyampaian informasi
didalamnya ada butir langkah tentang menjelaskan tentang
Hak dan kewajiban pasien)
 Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien, petugas
belum menyampaikan hak dan kewajiban pasien/keluarga saat
pendaftaran, belum dilaksanakan secara konsisten. Telusur
wawancara pasien : tidak tahu hak dan kewajiban pasien

Ada SOP penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien

kepada pasien dan petugas, SOP tersebut belum dipahami oleh
petugas dan pasien

Ada Persyaratan kompetensi petugas dalam pola ketenagaan,

ada kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, petugas telah mengikuti pelatihan rekam medik
berupa OTJ training dari petugas D3 rekam medis tetapi
sertifikat nya tidak ada, petugas sudah bekerja dengan
pengalaman kerja 3 tahun
Ada Kriteria dalam bentuk "pola ketenagaan, belum ada SK
Penugasan dengan uraian tugas yang jelas,
Berdasarkan telusur petugas, bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan, hanya masih ada
masukan di kotak saran tentang lamanya menunggu di
pendaftaran

Ada Kebijakan, panduan dan SOP koordinasi dalam

pelayanan klinis. Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi
antara petugas di ruang pendaftaran dengan unit-unit terkait
agar pasien memperoleh pelayanan
Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien, baik kepada
pasien (leaflet, banner) maupun petugas (rapat atau sosialisasi)
tetapi dokumentasinya belum lengkap, belum dilakukan
evaluasi apakah hak dan kewajiban dipahami oleh petugas dan
pasien.

0.00%

Ada SOP alur pelayanan, ada bagan alur pelayanan,ada

dokumentasi dari sosialisasi SOP alur pelayanan. Belum ada
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
Ada SOP alur pelayanan, belum ada dokumentasi
penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis
kepada pasien, melalui wawancara terbuka didapatkan
pasien/keluarga belum memperoleh informasi tentang tahapan
dan prosedur pelayanan klinis tersebut.

lainnya tentang jenis dan jadwal pelayanan (dipasang sebelah

plank Puskesmas) Telusur: Terdapat
Media komunikasi yang cukup komunikatif, seperti Jenis dan
 Ada bukti MOU dengan faskes penunjang di RS/RSUD, tidak
ada MOU dengan faskes penunjang lainnya (untuk rujukan
klinis, rujukan diagnotik dan rujukan konsultatif.

Bukti pelaksanaan rujukan pelayanan klinis dengan

fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama (RS/RSUD)
berupa surat rujuk balik
0.00%

Belum ada pelaksanaan pertemuan dan hasil inventarisasi

identifikasi hambatan budaya bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.

Belum ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika

ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Belum dilaksanakan upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan.
0.00%

Ada SK layanan klinis yang mencantumkan tentang

pengkajian awal klinis, dan terdapat SOP pengkajian awal
klinis, tetapi belum lengkap (seperti kajian medis, kajian
keperawatan, kajian kebidanan, kajian gizi dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai kebutuhan pasien)

Ada Pola Ketenagaan, berupa evaluasi tenaga kesehatan

terhadap standar Jenis dan Jumlah, serta persyaratan
kompetensi dalam melakukan pelayanan meliputi Dokter,
Pemeriksaan sudah mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan, sudah terdapat SOP pelayanan medis dan SOP2
asuhan keperawatan, akan tetapi pada prakteknya belum
Ada kebijakan Layanan Klinis yang mencantumkan pengisian
Rekam medik dengan lengkap, ada SOP kajian awal, tetapi
penulisan SOAP belum berjalan secara optimal dan dilakukan
secara konsisten ( lihat RM)
0.00%

Ada Kebijakan layanan klinis yang memuat tentang kewajiban

petugas dalam melakukan kajian awal klinis, terdapat SOP
Kajian awal, terdapat penulisan SOAP dalam Rekam medik
tetapi belum konsisten, terdapat dokumentasi pelaksanaan
 Adat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain, tetapi pengisiannya belum konsisten

Ada Kebijakan Layanan Klinis yang memuat koordinasi dan

komunikasi tentang informasi kajian, ada SOP koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait, sudah implementasi tapi belum dilakukan
0.00%

Ada Kebijakan layanan klinis yang memuat tentang kasus-

kasus gadar harus di prioritaskan dan di laksanakan
(pelaksanaan Triase), Ada pedoman penatalaksanaan pasien
gawat darurat/Triase, Terdapat SOP Triase, berdasarkan
telusur petugas, proses triase sudah dijalankan.

Ada pelaksanaan pelatihan BTCLS untuk petugas

penanganan gawat darurat, dan sertifikat kompetensi petugas
yang melayani di gawat darurat ada 3 orang yaitu ada
perawat 3, sedangkan dokter belum mendapatkan pelatihan
Ada SOP Triase, terdapat bukti memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Ada Kebijakan layanan klinis yang memuat tentang rujukan
pasien emergensi, ada SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan),terdapat format rujukan
yang didalamnya sudah tercantum resume klinis pasien.

0.00%

Ada Pelaksanaan kajian dilakukan oleh tenaga dokter/medis,

sesuai dengan pola ketenagaan Puskesmas.
Terdapat
bukti dan Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang
Ada kebijakan layanan klinis yang memuat penanganan kasus
yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi,
belum dibentuk tim interprofesi
Ada Kebijakan layanan klinis yang memuat pendelegasian
wewenang, terdapat SK pendelegasian wewenang dengan
uraian dan lampiran tenaga yang diberikan delegasi dan
lingkup kewenang yang didelegasikan, terdapat SOP
pendelegasian wewenang, tetapi belum ada pendelegasian
Belum ada bukti petugas yang diberi kewenangan mengikuti
pelatihan.

0.00%
 Terdapat daftar inventaris peralatan klinis yang memuat Jenis
dan Jumlah peralatan klinis, Standar Jumlah, kondisi
peralatan, sudah diisi pada kolom kesenjangan dibandingkan
dengan standar PMK 75/2014

Terdapat bukti barang tersebut ada di tempat layanan, dalam

kondisi laik pakai, hanya tidak ada bukti format monitoring
pemeliharaan alat di masing2 unit pelayanan.

Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

yang perlu disteril. ada alat sterilisasi kering yang digunakan
sebagai alat steril, ada bukti hasil monitoring peralatan per
bulan, tetapi belum lengkap, belum ada Jadwal pemeliharaan
alat, dan sterilisasi. tidak terdapat bukti pelaksanaan
Ada SK Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan yang mencantumkan pemeliharaan gedung, dengan
lampiran jadwal pemeliharaan sarana, prasarana dan peralatan.
Ada SK yang menjamin keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan
yang disposible. SOP Pemantauan lingkungan fisik, SOP
pemantauan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, hanya belum ada bukti
dokumentasi pemeliharaan fisik gedung dan lingkungan
Puskesmas

0.00%

Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat penyusunan rencana

layanan, belum ada SOP penyusunan rencana layanan medis
dan belum ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim

Belum ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan

klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu ( KAK,DUN ,LAP)
Telusur: Petugas belum memahami dan melaksanakan SOP
dengan baik, tertulis dalam Rekam Medik, tetapi belum
konsisten

Ada SK tim audit internal, Terdapat SOP audit internal.

Belum ada bukti proses audit internal, belum ada rencana
audit, jadwal audit, KAK, instrumen dari audit
 Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit
klinis, Terdapat bukti ditulis dengan dokumentasi yang kurang
tepat dan kronologisnya tidak sesuai dengan jadwal RTM, dan
belum dilakukan secara komperhensif dan berkesinambungan

Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut,

tapi hasil nya tetap sama dengan awal

0.00%

Ada SK Hak dan Kewajiban sasaran program, pasien

pengguna pelayanan, dan penyedia pelayanan Puskesmas,
Terdapat SOP Informed consent, pelibatan pasien dilakukan
pada saat informed consent, ada bukti sosialisasi SOP layanan
klinis agar dipahami oleh petugas Puskesmas maupun PKD
tetapi dokumentasi belum lengkap,

Ada SOP-SOP Teknis yang menjadi acuan perencanaan terapi

sesuai dengan diagnosa dengan langkah-langkah sesuai SOP
teknis untuk masing-masing penyakit yang ada, hanya belum
dilakukan evaluasi apakah pelayanan sudah sesuai dengan
SOP yang telah disusun.

Ada penyusunan rencana layanan yang tidak selalu

memperhatikan kebutuhan biopsikososial, spiritual, dan tata
nilai budaya pasien dengan melakukan kajian dalam Format
asuhan keperawatan. ( pasien suruh baca hak dan kewajiban
atau audio tentang hukum,perda, dll), tetapi belum ada bukti
dokumentasi pelaksanaannya dalam bentuk kajian.

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan, sudah implementasi melalui
informed choice tetapi belum konsisten

0.00%

Ada SK layanan klinis, terdapat SOP Penyusunan layanan

terpadu, format Rekam medik cukup memadai untuk
pengisian identitas pasien, SOAP dan ada format pendukung
seperti bukti penyuluhan pasien, hanya pengisian rekam
medik dengan lengkap dan paripurna belum dilaksanakan
secara konsisten
 Ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis, disusun dengan tahapan
waktu yang jelas, hanya penulisan SOAP dalam Rekam
medik belum dilakukan dengan baik dan konissten.
Ada dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis,
terdapat pendelegasian wewenang dengan uraian tugas yang
jelas, telusur rekam medik belum terlihat konsistensi nya

Ada Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban

melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada
pasien, ada bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien,
hanya belum dipertimbangkan dalam setiap pelayanan

Ada Kebijakan Penyampaian informasi tentang efek samping

dan risiko pengobatan, tetapi belum ada bukti dokumentasinya
(pada kasus DM, HT, Asma, Antibiotik)

Ada Dokumentasi rencana layanan dalam Rekam medis,

tetapi belum ditulis secara konsisten, komperhensif dan
berkesinmbungan
Ada Kebijakan layanan klinis yang mencantumkan kewajiban
untuk melakukan pendidikan/penyuluhan pasien, terdapat SOP
pendidikan/penyuluhan pasien hanya bukti catatan dalam
rekam medik belum konsisten.

0.00%

Ada SK layanan klinis, Terdapat SOP informed consent,

terdapat bukti pelaksanaan informed consent,sudah
dilaksanakan untuk setiap pasien tindakan.

Ada Form informed consent sesuai standar yang diberlakukan

di Puskesmas. Ada daftar tindakan yang memerlukan
informed consent
Ada SOP informed consent, terdapat bukti pelaksanaan
informed consent yang sudah diimplementasi dengan baik dan
konsisten untuk setiap tindakan.

Ada Informed consent yang sudah didokumentasikan,

terlampir dalam rekam medik, ada Dokumen bukti
pelaksanaan informed consent pada rekam medis dan
terdokumentasi dengan baik
 Ada SOP evaluasi informed consent, tetapi belum dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut nya.

0.00%

Ada Kebijakan Layanan Klinis yang mengatur tentang

rujukan buat semua pasien yang memerlukan rujukan
termasuk pasien emergensi dan kriteria rujukan
Terdapat SOP rujukan pasien (termasuk
rujukan pasien Gawat Darurat), sudah diimplementasikan
berdasarkan rujukan yang benar dan sesuai dengan apa yang
dilakukan di puskesmas

Pada telusur Rekam Medik dilampirkan resume klinis,

rujukan sesuai dengan kriteria rujukan, rujukan dilakukan
dengan menggunakan surat rujukan, ada no telp dan nama
contact person tempat tujuan rujukan untuk memastikan
pasien diterima di tempat rujukan
Rujukan
dilakukan sesuai SOP rujukan, yang mencantumkan bahwa
rujukan disesuaikan dengan kebutuhan pasien, ada catatan
rujukan ditulis di rekam medik.

Ada kebijakan layanan klinis, yang mencantumkan tentang

SOP persiapan pasien/keluarga untuk rujukan, terdapat Form
Monitoring Pasien Rujukan Gawat Darurat,terdapat bukti
persiapan pasien sebelum dirujuk sudah dilakukan sesuai SOP
persiapan rujukan secara baik dan konsisten.

Ada SOP rujukan, yang mencantumkan bahwa adanya

komunikasi dengan tempat rujukan. Telusur: implementasi
SOP dengan baik
Berdasarkan telusur kepada petugas, ada komunikasi dengan
Faskes rujukan yang sudah kerjasama ( ada Contact
person),melalui telpon.
0.00%

Ada SOP rujukan dan SOP penyampaian informasi,ada

Format monitoring, ada format rujukan di dalamnya ada
format Resume klinis, tapi belum ada bukti dokumentasi
evaluasi tentang pemahaman pasien terhadap informasi
rujukan tsb.
 Ada SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan
rujukan, sarana yang dituju, kapan dilakukan, dan sudah
dicatat dalam rekam medik secara konsisten.

Ada bukti Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan

rujukan (MOU) dengan RSUD Sekayu, dan RS Ernaldi Bahar

0.00%

Ada SOP rujukan, terdapat format Rujukan yang

mencantumkan Resume klinis pada rekam medis pasien,
hanya tidak selalu disertakan dalam surat rujukan saat
merujuk pasien ke RS rujukan.
Ada SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan
rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
Terdapat Bukti catatan rujukan dalam rekam medis pasien
yang di rujuk yang memuat kondisi pasien saat dirujuk

Terdapat SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da isi

resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, terdapat Bukti catatan rujukan
dalam rekam medis

Ada SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi

resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut,terdapat Bukti catatan rujukan dalam rekam
medis

0.00%

Ada SOP rujukan pasien Gawat Darurat ,terdapat bukti

dilakukannya monitoring ( Format monitoring ) pasien selama
proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
oleh petugas yang kompeten. Belum ada SK petugas
pendamping selama rujukan

Ada SK layanan klinis yang memuat persyaratan kompetensi

untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses
rujukan, ada kriteria petugas yang boleh mendampingi yaitu
petugas Gawat Darurat sudah terlatih BTCLS dan melakukan
monitoring kondisi pasien selama mendampingi yang dicatat
dalam rekam medik

0.00%
 Ada Pedoman pelayanan klinis Puskesmas (dokumen
eksternal) PMK 1483/2010, tentang Pelayanan Kedokteran,
PMK 514/2015 tentang panduan praktek klinis, Terdapat
SOP2 teknis tentang Layanan Klinis, ada kebijakan PKD
untuk mengirimkan laporan penyakit ke Puskesmas, 10
penyakit terbanyak.
Ada Dokumen eksternal yang menjadi Pedoman penyusunan
SOP layanan klinis, Tata naskah Puskesmas untuk Kebijakan,
SOP dan Pedoman Akreditasi yang dijadikan acuan
penyusunannya
Ada bukti pelaksanaan audit/compliance terhadap SOP
layanan klinis. Telusur Rekam Medik : Proses pelaksanaan
layanan sesuai pedoman dan SOP yang berlaku
Ada kelengkapan SOAP pada rekam medik, Berdasarkan
telusur di Rekam Medik : tentang penerapan SOAP, dimana
pada (P) terdapat rencana layanan, belum terbiasa untuk
menuliskan rencana layanan, langsung dituliskan terapi /
tindakan yang di berikan.

Telusur pada Rekam Medik : Sesuai dengan prinsip

Akreditasi "tulis yang telah dilakukan dan lakukan apa yang
telah ditulis". Jadi setiap action harus tercatat dalam Rekam
Medik, sesuai SOAP. Termasuk tindakan lain seperti
penyuluhan, pemberian infomed consent, perkembangan
pasien, perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan,
semua harus tercatat dalam Rekam Medik.

Telusur dalam Rekam Medik tentang ada tidaknya perubahan

tindakan / layanan, belum terlihat konsisten. Hal ini harus ada
dokumentasi yang jelas tentang alasan perubahan tersebut,
sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

Belum setiap perubahan tindakan/layanan yang diberikan

kepada pasien, kronologinya tercatat dalam Rekam Medik,
secara menyeluruh dan konsisten
Ada Kebijakan Layanan klinis yang mencantumkan tentang
Penerapan Informed Consent pada setiap tindakan medis.
Terdapat
Formulir Informed Consent/Informed choice yang
diberlakukan di Pusksemas. Telusur Rekam Medik : Informed
consent sudah diterapkan untuk setiap tindakan kepada
pasien/keluarga pasien, secara konsisten
0.00%
 Belum ada Daftar Kasus Gawat Darurat/Berisiko Tinggi yang
biasa ditangani, belum ada bukti dokumentasi pertemuan
pembahasan untuk Identifikasi kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi yang biasa ditangani

Ada SK tentang penanganan pasien Gawat Darurat

(emergensi) yang biasa ditangani, dan SOP penanganan
pasien gawat darurat, tetapi belum lengkap tercatat jenis
gawat darurat
Ada Sk tentang penanganan pasien berisko tinggi yang biasa
ditangani, tetapi belum lengkap tercatat jenis kasus risiko
tinggi

Ada bukti kerjasama dengan RSUD untuk memenuhi

pelayanan setelah jam kerja Puskesmas.

Ada SK kebijakan pelayanan klinis yang memuat

kewaspadaan universal terhadap infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi. Terdapat Panduan Kewaspadaan
Universal. Terdapat SOP Kewaspadaan Universal
Telusur Ruangan tindakan : SOP kewaspadaan Universal
sudah diimplementasi secara konsisten sesuai Panduan.

0.00%

Terdapat SK Penggunaan dan pemberian obat dan atau Cairan

Intravena, tetapi tidak ada lampiran jenis obat dan cairan
intravena. Ada SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
Terdapat pencatatan pemberian Obat dan cairan intravena
dalam rekam medis tetapi belum ada catatan cara pemberian
obat/cairan intravena
0.00%

Terdapat SK Pemilihan dan Penetapan indikator mutu klinis

Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian dengan

menggunakan indikator layanan klinis yang ditetapkan, tetapi
belum semua indikator yang ditetapkan dimonitoring dan
evaluasi
 Terdapat data hasil pengumpulan indikator cakupan pelayanan
klinis, tetapi belum semua data pengumpulan indikator
layanan klinis tersedia
Ada data hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian
pelayanan klinis, tetapi belum di analisis

Belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi indikator layanan

klinis yang telah ditetapkan.

0.00%

Ada SK dan SOP tentang identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan pelanggan

Ada kebijakan pelayanan klinis yang memuat tindak lanjut

penanganan keluhan pasien/keluarga. Ada SOP tindak lanjut
penanganan keluhan, tetapi belum ada bukti adanya tanggapan
dan TL terhadap keluhan pasien.
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan pasien

Belum ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut keluhan

0.00%

Ada SK tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat

kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara penulisan lengkap dalam rekam medis,
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada`pasien dan ada SOP Layanan
klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan atu pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

Ada SK tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban

untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan, ada SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan.

Belum ada kelengkapan pendokumentasian rekam medis, baik

tindakan, pengobatan atau pemeriksaan penunjang sebagai
upaya mencegah pengulangan yang tidak perlu
0.00%

Ada SK layanan klinis yang didalamnya memuat hak untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan ada SOP
tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan/rujukan, dibuat Form Penolakan
untuk tidak melanjutkan pengobatan, sudah
diimplementasi
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan berupa form
penolakan dari pasien (tidak akan menuntut secara hukum),
hanya belum terlihat risiko dan akibat/dampaknya bila
menolak dilakukan tindakan

Ada SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, bila
pasien menolak diobati maka digunakan form penolakan dari
pasien, petugas memberitahukan pasien/keluarga tentang
tanggung jawab terkait keputusannya
Belum ada bukti petugas menjelaskan kepada pasien dan
keluarganya tentang ketersediaan alternatif pelayanan dan
pengobatan (Informed choice)

0.00%

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan

di Puskesmas
Terdapat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi di Puskesmas, pelayanan
anestesi lokal, yaitu tenaga medis dan paramedis yang
kompeten tetapi tidak ada lampiran petugas yang berhak
untuk memberikan anestesi lokal.
Ada SK tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi, dengan
lampiran jenis anestesi lokal dan sedasinya (Lidocain 2%,
chloretyl, diazepam 5 mg, Phenobarbital) ada SOP pemberian
Anestesi lokal dan sedasi.
Belum lengkap pencatatan dalam rekam medis yang memuat
jenis anestesi/sedasi, dan teknis anestesi/sedasi yang
dilakukan
Belum lengkap pencatatan dalam rekam medis yang memuat
jenis anestesi/sedasi, dan teknis anestesi/sedasi yang
dilakukan
0.00%
 Ada catatan pengkajian sebelum dilakukan pembedahan
(assesmen pra bedah) di rekam medis tetapi belum lemgkap

Ada catatan rencana asuhan tindakan pada rekam medis tetapi

belum lengkap

Ada catatan pada rekam medis penjelasan oleh dokter tentang

risiko, manfaat, komplikasi potensial dan alternatif kepada
pasien/keluarga tetapi belum lengkap

Ada bukti informed consent pada kasus pembedahan,

pada rekam medis. Hasil telusur pada petugas dan
rekam medik, bahwa prosedur informed consent sudah
dilakukan
Ada SOP tindakan pembedahan, pelaksanaan pembedahan
sudah sesuai SOP
Ada SOP tindakan pembedahan, hasil telusur pada Rekam
Medik, dicatat di rekam medik. (tindakan penjahitan/Hecting,
pencabutan gigi, pemasangan implan) tetapi belum ada
laporan operasi
Ada bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat
dan sesudah pembedahan, tetapi belum dilaksanakan secara
konsisten

0.00%

Ada Kebijakan layanan klinis yang mencantumkan tentang

pendidikan dan penyuluhan, ada SOP pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien.
Pendidikan dan penyuluhan sudah dilakukan melalui format
penyuluhan yang disertakan dalam rekam medik, tetapi tidak
selalu dicatat dalam rekam medik.

Ada SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien, ada Panduan

penyuluhan yang merupakan kumpulan Materi pendidikan/
penyuluhan pada pasien, seperti informasi penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas
dan PHBS, tetapi tidak lengkap

Ada media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga yang memperhatikan kondisi penerima informasi
(misalnya tidak bisa membaca) berupa gambar-gambar,
media elektronik
 Ada catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien di rekam
medis tetapi belum dilakukan Penilaian efektivitas
pendidikan/ penyuluhan pada pasien

0.00%

Tidak ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

pemberian makanan pada pasien persalinan, dengan observasi
paska persalinan 6 jam, disediakan secara reguler oleh bidan

Ada bukti proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan

Belum ada penyusunan rencana asuhan gizi pasien persalinan,

tidak ada bukti SOAP gizi dan kebutuhan gizi pasien, belum
ada catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis

Tidak ada variasi menu makanan yang dibuat selama satu

bulan, tetapi bukan merupakan variasi pilihan makanan setiap
hari, menu makanan yang disediakan belum berdasarkan
asesmen status gizi pasien
Ada edukasi pasien terkait pembatasan diit saat keluarga
menyediakan makanan sendiri, tetapi belum dicatat didalam
rekam medik
0.00%

Tidak ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

yang mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan, makanan disiapkan oleh bidan.

Proses penyimpanan makanan dilakukan dengan cara

penyimpan di lemari pendingin dan bahan makanan kering
seperti bumbu disimpan dilemari tertutup untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan dilakukan oleh bidan
Ada Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, jika ada
permintaan khusus/pasien dengan kebutuhan khusus maka di
catat waktu distribusinya
0.00%
 Belum ada bukti pelaksanaan kajian awal asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi. Pemberian makanan hanya untuk
pasien persalinan, tidak ada risiko nutrisi
Ada SOP Asuhan gizi, tidak ada bukti pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan risiko nutrisi, dalam catatan pada
rekam medik belum menunjukkan kerjasama antar profesi
yang menangani dalam perencanaan, monitoring pemberian
asuhan gizi

Belum ada pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap

terapi gizi
Belum ada pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap
terapi gizi, dan belum lengkap dicatat didalam rekam medis
0.00%

Ada SOP tentang pemulangan dan tindak lanjut pasien

Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab pemulangan

pasien (DPJP)

Ada Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria

pemulangan pasien, dan tindak lanjut pasien, dalam
pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sudah sesuai
dengan kriteria
Ada SOP tentang tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan terhadap pasien yang dirujuk

Ada SOP tentang alternatif penanganan pasien yang tidak

memungkinkan dirujuk, tetapi belum ada penyampaian
informasi tentang penyediaan alternatif pelayanan pada pasien
yang mestinya dirujuk tapi tidak mungkin dirujuk
0.00%

Ada bukti pemberian informasi yang dibutuhkan mengenai

tindak lanjut layanan yang diberikan petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan

Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang

diberikan petugas berupa paraf pasien pada form informasi
yang diberikan
 Ada SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan, tetapi sudah dilakukan evaluasi
penyampaian informasi
0.00%

Ada SOP rujukan yang memuat kewajiban dilaksanakan

identifikasi kebutuhan/pilihan pasien selama proses rujukan,
antara lain tranportasi rujukan, pendampingan medis selama
rujukan, pilihan tempat rujukan

Ada catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi

telah disampaikan kepada pasien.

Ada SK rujukan yang memuat kriteria rujukan, ada bukti

pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
Ada bukti pelaksanaan persetujuan rujukan berupa Inform
Consent dan Inform Choice pasien yang dirujuk
0.00%

0.00%
 REKOMENDASI

Untuk melakukan penilaian kotak kepuasan pelanggan dengan

smilebox, maka bila ada pasien yang memasukkan koin tidak puas,
maka lakukan perbandingan dengan kotak saran/keluhan pelanggan,
sehingga akan di ketahui penyebab ke tidak puasan tsb. Kemudian
lakukan analisis akar masalah untuk menetapkan RTL yang lebih
tepat dengan penyebab masalah tsb. alternatif lain gunakan Pedoman
IKM , tinggal perhatikan kembali variabel2nya dan sample sizenya.

Hasil survei kepuasan pelanggan sebaiknya dievaluasi , kemudian

dilakukan analisis akar masalah, dari akar masalah tsb. dapat ditetap
RTL yang lebih tepat, untuk di tindak lanjuti.

Agar petugas membiasakan diri untuk mengisi Rekam Medik dengan

lengkap, tentunya dengan bantuan koordinator ruangan yang selalu
memantau tingkat kepatuhan, atau dapat juga dilakukan peer review
oleh Tim Audit Internal
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran

Buat Logbook (catatan) yang lengkap sebagai bukti pelanggan

mendapatkan tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi dari petugas

Sebaiknya ada informasi faskes rujukan lain yang lebih mudah di

akses pasien ketika membutuhkan pemeriksaan penunjang.
Lakukan penyampaian dan perhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran berlangsung

Lakukan penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada

pasien/keluarga dan pahami/laksanakan SOP penyampaian informasi
hak dan kewajiban pasien
Untuk memenuhi pengetahuan dan keterampilan di ruang
pendaftaran sebaiknya petugas diberi pelatihan yang memadai, dan
manfaatkan pengetahuan rekam medik seoptimal mungkin

Buat SK Penugasan bagi petugas pendaftaran dengan uraian tugas

yang jelas
Agar SOP pendaftaran dipelajari, dipahami dan diimplemantasi pada
waktu pelayanan

Buat SK dan SOP koordinasi dalam pelayanan klinis, laksanakan

koordinasi antara petugas di ruang pendaftaran dengan unit-unit
terkait (misalnya SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan2 sosialisasi

meliputi KAK, undangan, daftar hadir dan Laporan hasil pertemuan,
lakukan evaluasi apakah petugas dan pasien telah memahami hak dan
kewajibannya.

Lakukan evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

Lakukan penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis

kepada pasien, dokumentasikan dengan lengkap
Untuk lebih melengkapi Fasyankes Rujukan yang dibutuhkan untuk
pelayanan, maka sebaiknya juga dilakukan kerjasama dengan
Fasyakes rujukan lainnya sesuai kebutuhan, bila kerjasama tersebut
tidak dilaksanakan secara langsung dengan Puskesmas,maka
sebaiknya ada surat pengantar/rekomendasi dari Dinkes untuk lebih
menguatkan koordinasi dengan Faskes rujukan tsb.

Lakukan pelaksanaan pertemuan dan hasil inventarisasi identifikasi

hambatan budaya, bahasa kebiasaan dan penghalang lainnya

Lakukan evaluasi tentang hasil kajian budaya,bahasa dan kebiasaan

masyarakat wilayah kerja Puskesmas, dan buat rencana tindak lanjut
nya, dokumentasikan dengan baik dan lengkap
Buat dokumentasi untuk setiap upaya tindak lanjut kajian budaya,
bahasa dan kebiasaan Puskesmas, dokumentasikan dengan baik dan
lengkap.

Lengkapi SOP pengkajian awal klinis secara lengkap, baik kajian

medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, kajian gizi dan kajian
lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai kebutuhan pasien

Lengkapi persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Terapkan penulisan diagnosa sesuai dengan acuan yang sudah

ditetapkan Puskesmas. Budaya kan penulisan berdasarkan ICD X,
lakukan evaluasi tingkat kepatuhan penerapan ICD X tsb,
Terapkan SOAP dalam pengisian Rekam Medik, catat semua
informasi lainya terkait pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Lakukan kajian awal klinis, dicatat dalam Rekam Medik, dan bukti
dokumentasi pertemuan pembahasan dan kesepakatan isi rekam
medik yang dilengkapi dengan kerangka acuan pertemuan,
undangan,
daftar hadir, notulen dan laporan hasil pertemuan pembahasan
Pelajari, pahami dan implementasikan SOP kajian awal saat
pelayanan kepada pasien,implementasikan dengan konsisten,lakukan
evaluasi kesinambungan pengisian informasi yang dibutuhkan dalam
kajian medis.
Lakukan pelaksanaan SOP koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian, catat proses koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan klinis secara konsisten dalam Rekam Medik dan
komprehensif

Usulkan untuk pelatihan ACLS bagi Dokter yang menangani pasien

dengan kondisi gawat darurat

Lengkapi pelaksanaan kajian sesuai dengan pola ketenagaan dan

persyaratan kompetensi praktisi klinis dengan lengkap

Buat tim interprofesi untuk penanganan kasus yang membutuhkan

penanganan secara tim termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat (home care)
Usulkan melalui Dinas Kesehatan Dokter gigi yang dapat memberikan
pendelegasian wewenang ke perawat gigi

Penuhi persyaratan pelatihan yang harus diikuti bagi petugas yang

diberi kewenangan, lengkapi bukti telah mengikuti pelatihan berupa
sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Lakukan inventarisasi peralatan medis untuk semua jenis alat yang
dibutuhkan, sesuai dengan standar jumlah dan jenisnya (Standar
PMK 75/2014), selanjutnya bandingkan dengan realisasi peralatan
yang ada, masihkah ada kesenjangan, baik dari jumlah maupun
kualitas alat.

Lakukan pemeliharaan peralatan dan di monitor secara rutin

termasuk kalibrasi nya. Alat sterilisasi kering sebaiknya
menggunakan autoclave yang memiliki suhu tinggi dan tekanan
sesuai SOP yang dibuat dengan menggunakan autoclave
Laksanakan program pemeliharaan gedung dan peralatan dilakukan
secara rutin sesuai dg PMK 75/2014, agar peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

Buat SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan

rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim,
seperti perkesmas, tim TB/HIV

Lakukan sosialisasi tentang kebijakan layanan klinis, SOP

penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu secara
berkesinambungan kepada seluruh petugas medis, dokumentasikan
dengan baik dan lengkap, meliputi KAK, Daftar hadir, undangan,
notulen dan Laporan kegiatan pertemuan tsb.

Terapkan SOP audit internal secara konsisten, lakukan evaluasi

melalui audit internal klinis meliputi SOP penatalaksanaan 10
Penyakit Puskesmas, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.
Lakukan tindak lanjut hasil audit internal, jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur, maka tindak lanjuti dengan baik dan lengkap.

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang telah dilakukan,

apakah hasil evaluasi kinerja telah memenuhi kriteria untuk penilaian
evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut.

Lengkapi dokumentasi sosialisasi dengan lengkap meliputi ; KAK,

undangan, datar hadir, notulen dan laporan hasi pertemuan yang
mencantumkan resume hasil pembahasan dari pertemuan,
kesepakatan dan rencana tindak lanjut bila ada .

Buat Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai, lakukan terapi sesuai dengan rencana
layanan tersebut, laksanakan secara konsisten,lakukan evaluasi
kepatuhannya dan tindak lanjuti

Buat kajian yang tercantum dalam format asuhan yang terkait dengan
pelayanan yang dibutuhkan dalam Rekam Medik.

Cantumkan hak pasien untuk memilih layanan dalam Kebijakan Hak

dan Kewajiban Pasien, agar pasien dapat menggunakan hak nya
melalui informed choise, laksanakan secara konsisten.

Terapkan pengisian format rekam medik dengan lengkap, lakukan

evaluasi secara berkala dan tindak lanjuti secara berkesinambungan.
Dokumentasikan dengan baik dan lengkap.
Lakukan penulisan SOAP dalam Rekam Medik ditulis secara
lengkap dan konsisten, lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

Catat semua asuhan yang diterima pasien dari berbagai praktisi klinis
didalam rekam medis, lakukan secara konsisten

Lakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien pada

saat menyusun rencana layanan, lakukan dengan baik dan konsisten,
dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Sampaikan informasi efek samping obat kepada pasien sesuai SOP

penyampaian efek samping obat,lakukan evaluasi dan tindak lanjuti
secara berkesinambungan.

Laksanakan rencana layanan medis selalu dicatat dalam rekam

medik, secara lengkap, lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya secara
berkesinambungan.
Laksanakan dan dokumentasikan penerapan pendidikan/penyuluhan
kepada pasien, lakukan secara konsisten dan berkeseinambungan.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent sesuai
dengan SOP evaluasi Informed consent dan tidak lanjuti.

Lakukan evaluasi tentang penyampaian informasi rujukan kepada

pasien dengan upaya tindak lanjutnya, dokumentasikan dengan baik
dan lengkap.
Lampirkan Resume klinis pada surat rujukan pasien dan dicatat
dalam Rekam Medik

Tetapkan SK tentang petugas pendamping dengan kriteria terlatih

kegawat daruratan, dengan uraian tugas yang jelas.
Lengkapi SOAP dengan membiasakan mencatat rencana layanan
asuhan praktisi klinis dengan konsisten

Catat dalam rekam medik dengan lengkap semua asuhan klinis yang
diberikan kepada pasien, antara lain perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan

Setiap perubahan rencana pelayanan agar selalu ditulis dalam Rekam

Medik

Setiap perubahan rencana pelayanan agar selalu ditulis dalam Rekam

Medik
Buat daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
dan buat SOP2 teknis sesuai dengan jenis dan jumlah kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani, implementasikan,
evaluasi dan tindak lanjuti secara PDCA, buat dokumentasi hasil
rapat koordinasi praktisi klinis dalam penetapan kasus gawat darurat
tersebut dengan baik dan lengkap, meliputi KAK, undangan, daftar
hadir, notulen dan laporan berupa penetapan kasus gawat darurat dan
resiko tinggi yang disepakati

Lengkapi SK penanganan pasien gawat darurat yang biasa ditangani

dan SOP penanganan pasien gawat darurat, lengkap dengan
mencantumkan jenis kasus gawat darurat yang ditangani

Lengkapi SK penanganan pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani

dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani,
lengkap dengan mencantumkan jenis kasus risiko tinggi yang
ditangani

Lengkapi SK penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan

intravena, dengan mencantumkan jenis obat dan cairan intravena.
Buat SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
secara lengkap
Lengkapi pencatatan pemberian obat dan cairan intravena sesuai SOP
penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena didalam
rekam medis.

Lakukan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan semua

indikator layanan klinis yang telah ditetapkan
Kumpulkan data indikator cakupan pelayanan klinis dengan lengkap
sesuai dengan penetapan indikator layanan klinis

Pelajari dan pahami indikator klinis, lakukan analisis dan evaluasi

layanan klinis dengan optimal, lalu bandingkan dengan indikator
yang sudah ditetapkan. Dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Lakukan tindak lanjut secara menyeluruh, dokumentasikan dengan

baik dan lengkap.

Lakukan tanggapan atas keluhan pasien dan tindak lanjuti keluhan

pasien

Lakukan tindak lanjut atas keluhan pasien

Buat dokumentasi hasil identifikasi, lakukan analisis dan tindak

lanjuti secara optimal, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Lengkapi pendokumentasian rekam medis dengan mencatat baik

tindakan, pengobatan atau pemeriksaan penunjang sebagai upaya
mencegah pengulangan yang tidak perlu, lakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Upayakan pememberitahuan informasi kepada pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan tindakan medis
yang akan dilakukan sesuai dengan SOP layanan klinis, buat
Logbook sebagai bukti dokumentasi pemberitahuan tentang
konsekuensi keputusan pasien lakukan secara konsisten, lakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya

Buat Logbook sebagai bukti dokumentasi pemberitahuan informasi

kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab terkait
keputusannya, lakukan secara konsisten

Buat Logbook sebagai bukti petugas menjelaskan kepada pasien dan

keluarganya tentang ketersediaan alternatif pelayanan dan
pengobatan (Informed choice)

Lengkapi SK Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan pelayanan anestesi lokal dan sedasi dengan
mencantumkan petugas yang berhak memberikan anestesi lokal dan
sedasi

Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian

anestesi lokal, catat dalam rekam medis

Lakukan pencatatan dengan lengkap dalam rekam medis, jenis

anestesi/sedasi dan teknis anestesi/sedasi yang dilakukan
Lakukan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan
pembedahan, dicatat dalam rekam medis secara konsisten

Lakukan pencatatan pada rekam medis rencana asuhan tindakan

bedah

Jelaskan kepada pasien tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial,

dan alternatif pelayanan lain sebelum Dokter/ dokter gigi /tenaga
medis yang diberi kewenangan, melakukan pembedahan minor, catat
secara konsisten dalam Rekam Medis.

Buat laporan operasi pada rekam medis setiap melaksanakan

tindakan pembedahan (tindakan penjahitan/Hecting, pencabutan
gigi, pemasangan implan)

Lakukan monitoring status fisiologi pasien pada saat dan sesudah

pembedahan secara konsisten

Terapkan SOP penyuluhan/pendidikan pada penyusunan dan

pelaksanaan layanan kepada pasien. Lakukan secara konsisten, catat
dalam rekam medik.

Buat buku panduan penyuluhan untuk pasien dengan kumpulan

materi penyuluhan sesuai kebutuhan pasien, terapkan dan
dokumentasikan dengan baik dan lengkap secara konsisten.
Lakukan evaluasi penyuluhan secara berkala, untuk mengetahui
manfaat terhadap peningkatan pengetahuan, kesadaran dan
perubahan perilaku pasien untuk mencapai derajat kesehatan yang
optimal

Buat SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan

pada pasien persalinan, dengan observasi paska persalinan 6 jam

Lakukan penyimpanan makanan dalam wadah tertutup atau menggunakan

wrapping untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Lakukan penyusunan rencana asuhan gizi pasien persalinan

berdasarkan kebutuhan asupan makanan dan nutrisi setiap pasien
sesuai status gizi pasien (asesmen status gizi), catat pada rekam
medis
Buat variasi pilihan makanan berdasarkan kebutuhan pasien/asesmen
status gizi pasien

Berikan edukasi tentang pembatasan diet kepada pasien/keluarga

lakukan dengan konsisten dan catat dalam rekam medis

Lakukan pengecekan pada bidan penyiapan makannan dan distribusi

makanan, penyimpanan bahan baku untuk penyediaan makanan
Lakukan kajian awal asuhan gizi pada pasien persalinan dengan
risiko nutrisi

Komunikasikan pada dokter, perawat dan ahli gizi, bila perlu

keluarga pasien dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko
nutrisi pada pasien persalinan, catat dalam rekam medis

Lakukan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi

Catat respon pasien terhadap terapi gizi pada rekam medis sebagai
upaya monitoring pelaksanaan asuhan gizi

Informasikan penyediaan alternatif pelayanan pada pasien yang

mestinya dirujuk tapi tidak mungkin dirujuk
Lakukan evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, apakah
sudah sesuai dengan yang dibutuhkan oleh pasien saat dirujuk atau
tidak
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.VIII. Manaje

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
10

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

10

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
10

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam 10
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
10

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
10

Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

10

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

10

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
10

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
10

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
10

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
10

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

10

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
10

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
10

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
10

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun 10
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

10

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
10

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 10
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
10

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat 10

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
10

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 10
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium 10

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.
10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang 10
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
10

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
10

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10

Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

10

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
10

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 10
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 10
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 10

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
10

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat

10

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

10
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 10
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 10
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 10
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan 10
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi 10
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat 10
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

10

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

10
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
peralatan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
10
lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10
disediakan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 10
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
10

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
10

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi 10
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
10

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 10
dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya 10

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 10
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
10

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 10
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
10

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
10

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 10
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi 10
atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

10

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan 10

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
10

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
10

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
10
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 10
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 10
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium yang

tersedia, ada SOP pemeriksaan Laboratorium, leaflet
pelayanan laboratorium

Ada Pola Ketenagaan Puskesmas yang mencantumkan

persyaratan kompetensi Petugas Lab. Klinis Puskesmas ( D3
Analis), tersedia Petugas Laboratorium yang memenuhi
Persyaratan sesuai Pola Ketenagaan, tersedia ketentuan jam
buka pelayanan, jumlah tenaga yang ada 1 orang

Ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas Laboratorium

yang melakukan pemeriksaan Laboratorium, dilakukan oleh
petugas dengan latar belakang pendidikan D3 Analis kesehatan,
sudah bekerja 4 tahun, sudah mendapatkan pelatihan HIV

Ada petugas Laboratorium yang melakukan interpretasi hasil

sesuai persyaratan kompetensi dengan latar belakang pendidikan
D3 Analis kesehatan dan sudah mengikuti pelatihan

Ada SK/Panduan pelayanan Laboratorium & SOP tentang

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen

Ada SOP Pemeriksaan laboratorium, ada SOP teknis

Laboratorium ( SOP2 teknis ), sesuai jenis pemeriksaan
Laboratorium di Puskesmas
Ada bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan
laboratorium dan tindak lanjutnya, tetapi belum dilakukan
pemantauan secara menyeluruh dan berkala.

Ada SK yang menyatakan ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium, tetapi belum ada bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi

Ada SK pelayanan laboratorium diluar jam kerja, yang memuat

waktu pelayanan laboratorium diluar jam kerja, jenis
pemeriksaan, pemberi layanan laboratorium diluar jam kerja
yaitu petugas yang diberi pendelegasian wewenang dan SOP
pelayanan diluar jam kerja

Ada SK pelayanan laboratorium yang berisiko tinggi, meliputi

pemeriksaan HIV-AIDS, Hepatitis, Tuberkulosis dan SOP
Pemeriksaan Laboratorium berisiko tinggi.

Ada SK tentang Keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan

APD dalam melakukan pelayanan laboratorium dan SOP
Penggunaan APD

Ada SK tentang Keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan

APD dan SOP penggunaan alat pelindung diri, ada SOP tentang
pemantauan APD, ada bukti pemantauan pemakaian APD dan
tindak lanjutnya, ketersediaan APD di Laboratorium

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Ada SOP

Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

Ada SOP Pengelolaan reagen

Ada SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium,
sudah diimplementasikan untuk limbah padat ditampung di TPS
kemudian diangkut ke RS untuk diangkut oleh petugas setiap 3
bulan, untuk limbah cair menggunakan bak penampungan, ada
bukti monitoring dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

Ada SK penetapan waktu penyampaian laporan hasil , ada

lampirannya berupa jenis pemeriksaan dan standar waktu
pemeriksaannya

Ada bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

Laboratorium yang urgen/gawat darurat dan ada SOP
Pelaporan hasil Laboratorium Kritis, ada lampiran daftar
hasil laboratorium kritis sudah diimplementasi tetapi belum
ada dokumentasi monitoring pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil Laboratorium kritis.

Telusur petugas laboratorium, bila ada hasil yang jatuh pada

nilai kritis, langsung di laporkan ke dokter PJ, ditulis dengan
tinta merah.

Ada bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium, tetapi belum belum dilakukan analisis dan evaluasi
serta tindak lanjutnya

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis, Ada proses

kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis &
pemeriksaan diagnosa, tetapi belum ada bukti pertemuan
kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium kritis dan
pelaporannya
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis, ada penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan Laboratorium
Ada SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis disebutkan siapa
yang melapor kepada siapa hasil harus dilaporkan

Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis sudah diimplementasikan

(ada laporan hasil pemeriksaan lab kritis yang dicatat dalam
buku, dan ditulis dengan tinta merah)

Ada SOP pelaporan hasil lab kritis disebutkan pencatatan hasil

lab kritis pada rekam medis tetapi dalam pelaksanaannya belum
dilakukan monitoring secara konsisten (belum di beri tanda/tinta
merah/stabilo)

Ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tetapi belum

ada tindak lanjut monitoring, telusur dokter PJ Lab. : belum di
dukung bukti rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium.

Ada Pedoman dan Kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia , ada lampiran jenis2 reagensia
esensial dengan dukungan dokumen eksternal sebagai pedoman
pelaksanaan pelayanan Laboratorium di Puskesmas

Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order), Penyediaan reagensia sudah memenuhi
ketentuan batas buffer stock yang telah ditetapkan.

Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, ada Pedoman

pengelolaan Reagensia esensial, implementasi belum semua
reagen disimpan sesuai dengan petunjuk penyimpanannya.
Tidak ada kumpulan pedoman penyimpanan dan distribusi
reagensia sesuai yang tertera pada kemasan

Ada panduan tertulis untuk evaluasi regensia, ada bukti

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap reagensia yang
dipakai.
Ada SOP penyediaan reagensia yang juga memuat pelabelan
reagensia, sudah dilakukan pelabelan yang lengkap pada
regensia

Ada Kebijakan tentang Rentang Nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium, sudah digunakan dalam pelayanan laboratorium
Puskesmas. Terdapat Daftar jenis pemeriksaan dengan rentang
nilai rujukannya. Rentang Nilai rujukan sudah diimplementasikan

Ada bukti form laporan hasil pemeriksaan dicantumkan rentang

nilai rujukan, sudah dilaksanakan secara konsisten

Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar yang

memuat rentang nilai normal, ada tertuang dalam dokumen PKS

ada bukti evaluasi dan revisi rentang nilai hasil pemeriksaan Lab.
(penetapan berdasarkan hasil pemeriksaan dengan
menggunakan alat yang sudah di kalibrasi )

Ada Kebijakan pelayanan laboratorium memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium dengan Lampiran
penetapan prosedur, pengendalian mutu, pelaksanaan mutu Lab,
prosedur PME dan PMI, ada SOP pengendalian mutu
laboratorium, ada SOP PMI dan SOP PME, SOP Kalibrasi dan
validasi instrumen. dan SOP Perbaikan alat. Belum dilaksanakan
PMI

Ada SOP Kalibrasi dan validasi instrumen, tetapi belum ada bukti
pelaksanaan kalibrasi dan validasi alat, baru diajukan

Belum ada bukti catatan/dokumentasi kalibrasi, tetapi sudah

dibuat dbuat daftar alat yang akan diajukan kalibrasi
Ada SOP perbaikan alat, tetapi belum dilakukan kalibrasi
sehingga belum diketahui ada tidaknya penyimpangan alat. SOP
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya dan peralatan baru.

Sudah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal, tetapi belum ada

laporan dengan legalitas BBLK Propinsi

Ada SOP rujukan laboratorium, tetapi belum diketahui

mekanisme pelayanan di luar Puskesmas dapat memenuhi
kebutuhan pasien atau tidak

Belum ada bukti pemeriksaan Pemantapan Mutu Internal,

sedangkan Pemantapan Mutu External sudah dilaksanakan.

Ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

laboratorium, ada SOP dan Pelaporan Program Keselamatan dan
Pelaporan Insiden, tetapi belum ada bukti dokumentasi proses
dan implementasinya

Ada Program keselamatan terintegrasi dengan program

keselamatan Puskesmas, sudah disusun 6 langkah keselamatan
pasien tapi implementasinya belum optimal.

Ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

laboratorium, Ada SOP tentang pelaporan program keselamatan,
ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.tetapi belum ada dokumentasi implementasi
program keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dan belum diimplementasi secara konsisten.

Ada Kebijakan dan SOP pelayanan laboratorium

didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya, implementasi belum
sesuai
Ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko, hanya belum dilakukan analisis
secara FMEA nya.

Ada Kebijakan pelayanan laboratorium didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, ada
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Terdapat SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja tetapi belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi.

Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru, hanya tidak ada bukti adanya
pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan dan peralatan baru (belum ada alat baru ).

Ada SK Pelayanan Farmasi, meliputi Penyediaan Obat yang

menjamin ketersediaan obat, terdapat SOP penilaian
pengendalian penyediaan penggunaan obat, metode LPLPO
untuk pengadaan obat yang berasal dari Dinkes. Lampiran
berupa Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat
metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.
Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat

Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada SK Pelayanan Farmasi dan SOP Penyediaan Obat yang

menjamin ketersediaan obat, terdapat SOP tentang
perencanaan obat, SOP permintaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai.

Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam

buka pelayanan farmasi 24 jam, Puskesmas Persalinan
Ada Formularium Nasional, sudah dibuat Formularium
Puskesmas, dimana Jenis-jenis obat yang di tetapkan di
Puskesmas mengacu pada Fornas, ditetapkan dengan
SK.
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat, tetapi belum dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium

Terdapat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, tetapi belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian peresepan terhadap formularium

Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep, dengan
lampiran tenaga dan uraian tugasnya, medis dan paramedis

Ada SK petugas yang berhak menyediakan obat, dan ada SOP

penyediaan dan penggunaan obat yaitu oleh tenaga Farmasi
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas.

Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat, (pengelolaan

dan pelaksanaan obat ), dengan 1 orang S1 Farmasi, ada 1 orang
SAA diberi kewenangan dalam penyediaan obat tetapi belum
mengikuti pelatihan khusus, hanya dilakukan OJT

Ada Kebijakan pelayanan farmasi, dan SOP peresepan,

pemesanan dan pengelolaan obat, implementasi sudah
konsisten dengan kriteria peresepan meliputi : tepat obat sesuai
diagnosis, tepat indikasi, tepat pemilihan, Tepat Dosis, Tepat
Cara Pemberian, Tepat Pasien

Ada Kebijakan dan SOP Penataan obat dengan system FIFO dan
FEFO, Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa, ada kartu kendali obat,
Penyimpanan obat untuk meminimalkan adanya obat kadaluarsa
dengan menerapkan system FEFO, ada monitoring suhu ruangan,
pencatatan tgl kadaluarsa, ada kartu stock obat. suhu ruangan
penyimpanan obat 30®C
Belum ada pengawasan penggunaan obat Dinas, belum ada
bukti pelaksanaan pengawasan dalam bentuk berita acara
pemeriksaan obat 1 tahun 2 kali. Ada Apoteker yang bertugas
seminggu sekali tetapi tidak bekerja sebagai kapasitas
pengawasan

Ada SK pelayanan Famasi, yang mencantumkan kebijakan

tentang peresepan Narkotika dan Psikotropika, & SOP tentang
peresepan narkotika dan psikotropika, hanya dokter yang
berhak, sudah diimplementasikan , termasuk penyimpanan pada
lemari dengan double lock, Ada obat-obat JIwa untuk pasien
program Jiwa

Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga,
setiap obat yang dibawa sediri oleh pasien harus lapor terlabih
dahulu ke Dokter Puskesmas

Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika , belum terdapat Dokumen eksternal:
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
PMK 3/2015, implementasinya belum optimal

Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

tentang persyaratan penyimpanan obat, ada SOP penyimpanan
obat baik di gudang dan tempat pelayanan

Ada SOP Penyimpanan obat, dan pelaksanaan penyimpanan

obat, kartu kendali dipasang, ekspired date jelas, obat-obat LASA
belum ditandai, sudah disusun berdasarkan FEFO, suhu gudang
penyimpanan obat 30¹C

Ada SK pelayanan farmasi yang mencantumkan pelabelan obat,

ada SOP pelabelan obat yang jelas, mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya, sudah
diimplementasikan secara konsisten
Ada SK Pelayanan Farmasi yang mencantumkan PIO, SOP
Pemberian Informasi Penggunaan obat, sudah implementasi
hanya belum ada bukti dokumentasi tentang penyampaian
informasi efek samping obat kepada pasien secara konsisten

Ada SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat

memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan, Implementasi belum konsisten dan
tidak ada catatan dokumentasi tentang pemberian informasi
efek samping obat kepada pasien.
Ada SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah, tapi tidak
konsisten dijelaskan kepada setiap pasien.

Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa dengan

membuat berita acara penyerahan obat kadaluwarsa/rusak ke
Farmamin dan Perbekes Dinas Kesehatan, tetapi bukti berita
acara belum ada

Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa, Pelaksanaan

penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan SOP
tersebut, dilakukan di Dinas Kesehatan, tidak ada bukti surat
pengajuan pemusnahan obat ke Dinas Kesehatan, belum ada
bukti Berita Acara pemusnahan obat kadaluwarsa tersebut.

Ada SK layanan farmasi yang mencantumkan tentang pelaporan

efek samping obat dan SOP tentang pelaporan efek samping
obat, tetapi berdasarkan telusur RM, implementasinya belum
konsisten. Dan belum disepakati tentang MESO, apakah
pelaporannya langsung ke Kemkes atau dikoordinir oleh Dinkes.

Belum ada catatan efek samping obat di rekam medis

Ada kebijakan pelayanan farmasi yang mencantumkan tentang

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD,
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat
dan KTD tetapi implemetasinya belum konsisten
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, tetapi belum
ada bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan
KTD

Ada SOP tentang Identifikasi kesalahan pemberian obat dan

KNC, pernah terjadi kesalahan pemberian obat tetapi belum
dilakukan analisis dan pemecahan masalah dengan
menggunakan RCA.
Ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC, Ada SOP
Identfikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC,
tetapi belum terlihat proses analisisnya, tidak terdapat bukti
hasil dokumen analisis FMEA, tidak ada proses penyusunan nya.

Terdapat SK Penanggung jawab Tindak Lanjut Kesalahan

Pemberian Obat, tidak ada lampiran petugas dan uraian
tugasnya.

Belum ada perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika

terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC. Belum ada laporan
dan bukti perbaikan, belum dicatat dalam form khusus yang
sudah disediakan.

Ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan

tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat-obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring obat-obat emergensi di unit kerja
(Obat emergensi di ruang tindakan, KIA/KB, Umum, ruang
pemeriksaan gigi, ruang imunisasi, ruang pelayanan P2M,
persalinan dan Ambulans

Ada SK Penyediaan, penyimpanan, monitoring dan penggantian

obat emergensi dan SOP Penyediaan, penyimpanan, monitoring
dan penggantian Obat Emergensi di Unit kerja. Ada daftar obat
emergensi di unit pelayanan

Terdapat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Belum ada hasil pelaksanaan monitoring, dan penggantian
obat emergensi serta evaluasi dan tindak lanjutnya.
Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan tetapi tidak ada lampiran berupa
Daftar Pembakuan Singkatan, sudah implementasi, tapi belum
konsisten

Ada daftar kode jenis penyakit yang sering di jumpai ICD X,

implementasi belum konsisten

Ada Keputusan tentang pembakuan singkatan, ada daftar

pembakuan singkatan yang digunakan, sudah implementasi
belum konsisten

Ada SK tentang Pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi

ketentuan akses terhadap rekam medis, dengan lampiran
meliputi penyimpanan, pemusnahan, kerahasiaan, kepemilikan,
pemanfaatan dan penanggung jawab rekam medis. Ada SOP
tentang akses terhadap rekam medis

Ada ketetapan pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan,

antara lain dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan,
hasil telusur ke petugas rekam medis : semua petugas
Puskesmas
Ada Pelaksanaan akses terhadap rekam medis, siapa saja yang
berhak mengakses rekam medis, hasil telusur ke petugas rekam
medis : semua petugas Puskesmas berhak mengakses rekam
medis

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis, ketentuan bahwa hak

akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan, tetapi
belum dievaluasi dan ditindak lanjuti

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang berisi ketentuan

keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien, minimal dua cara identifikasi nama
lengkap dan tanggal lahir/umur
Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
memuat tentang sisten pengkodean, penyimpanan dan
Dokumentasi Rekam Medik, implementasi belum sesuai.

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi

tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis dengan masa retensi 2 tahun

Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya

terdapat ketentuan tentang isi rekam medis, tapi pada telaah
tekam medis belum konsisten pengisian kelengkapan isi rekam
medis antara lain diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan dan
asuhan (SOAP)

Ada SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis,

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis ada, tetapi hasil dan tindak lanjut penilaian belum
dilaksanakan

Ada SOP kerahasiaan rekam medis, tetapi dalam Isi RM yang

mencantumkan kerahasiaan RM, implementasi belum konsisten

Ada SK Pemantauan fisik lingkungan Puskesmas, Ada SOP

pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, ada dokumentasi
implementasi pemantauan lingkungan fisik. Puskesmas sesuai
dengan standar dalam PMK 75 tahun 2014, ada jadwal dan
pelaksanaan pemantauan kebersihan Ruangan2 Puskesmas, ada
bukti koordinasi dan informasi ke masing2 ruangan

Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan sistim utilitas/prasarana

dan ada bukti pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain dll, tetapi belum dilakukan evaluasi dan ditindak
lanjuti

Ada SOP penanggulangan kebakaran, terdapat APAR 2, ada

rambu K3 ( blm lengkap), ada simulasi/pelatihan
penanggulangan kebakaran , tetapi belum dilakukan evaluasi,
tindak lanjut dan pendokumentasiannya.
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan, ada pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat tetapi belum lengkap
dilaksanakan

Belum ada jadual pemeliharaan alat, pelaksanaan inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat belum sesuai
prosedur, belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya

Belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan secara lengkap dan menyeluruh

Belum ada SK pengelolaan bahan berbahaya dengan lampiran

limbah padat dan limbah cair dan SOP Inventarisasi Pengelolaan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya

Belum ada SK Pengendalian, dan pembuangan limbah

berbahaya, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

Belum ada bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.

Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya. Hasil observasi penyimpanan bahan berbahaya di
letakkan dalam bak tertutup dengan menggunakan wadah
plastik hitam untuk pengumpulan limbah padatnya, tetapi
penutup bak tidak tertutup untuk penghawaan tetapi binatang
tikus, kacoa bisa masuk, bak tidak dikunci

Belum ada bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.

Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

Ada rencana program keamanan lingkungan, tetapi belum

menyeluruh
Belum ada SK Penanggungjawab Pengelolaan lingkungan fisik
Puskesmas

Belum ada pelaksanaan progran keamanan lingkungan fisik,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi

Belum ada bukti pelaksanaan program keamanan lingkungan

fisik, belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk program
pendidikan dan pelatihan

Belum ada SK pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
Belum ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, ada SOP sterilisasi, belum ada SOP penanganan alat
yang membutuhkan perawatan khusus. belum ada SOP
penyimpanan alat.

Ada SK dan SOP tentang dekontaminasi, sterilisasi,

penyimpanan dan distribusi alat steril, sudah implementasi
dengan didukung alat sterilisasi berupa sterilisator kering

Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi , Ada SK petugas pemantau,
instrumen. Belum dilakukan pemantauan secara berkala

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, dengan

persyaratan fisik, teknis maupun kompetensi/pelatihan petugas
yang berkaitan dengan operasional alat, tetapi pelaksanaannya
belum ada pelatihan kompetensi petugas untuk operasional alat
tetapi tidak seluruh ruangan, dibuat oleh penanggung jawab
barang Puskesmas. Ada Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas,yang mencakup penilaian kondisi alat, apakah masih
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
tetapi belum ada uraian tugasnya

Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, tapi belum ada
rencana jadwal pengendalian alat, testing dan perawatan
secara rutin

Belum ada pelaksanaan perawatan dan uji fungsi dan belum ada
bukti monitoring

Ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi

ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak, ada SOP
penggantian alat yang rusak, ada SOP perbaikan alat yang rusak
tetapi belum dilakukan evaluasi dan di tindak lanjuti

Ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis, ada perhitungan kebutuhan tenaga
klinis (ABK) , persyaratan dan kompetensi, pemenuhan
kebutuhan Apoteker melalui SK yang dikeluarkan Dinkes, sedang
dokter gigi belum diatur oleh Dinkes

Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan proses kredensial, ada Pola ketenagaan, telah
dilakukan analisis beban kerja. petugas sudah sesuai dengan
kompetensinya, hanya untuk dokter gigi belum tersedia

kewenangan dan SOP Kredensial, bukti pelaksanaan kredensial :

evaluasi STR (sebagian STR sudah kadaluwarsa, sebagian masih
aktif), mengajukan pelatihan BTCLS untuk petugas UGD,
pelatihan Rekam medik ( Simpus), Orientasi dan kredensialing
Ada SOP peningkatan kompetensi, dengan membuat rencana
pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis dengan
mengajukan pelatihan dengan biaya dari Dinkes ( Simpus dan
BTCLS)

Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis, bukti implementasi

untuk pegawai ASN dengan menggunakan SKP sedangkan untuk
non ANS belum dilakukan peniaian kinerja.

Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
Belum ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
dan keselamatan pasien. Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di masing masing unit. Belum ada
dokumentasi proses keterlibatannya dalam rapat2 konsolidasi di
Puskesmas

Belum ada bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan dari Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan SDM Kesehatan, untuk mengikuti pendidikan

Belum ada bukti dukungan manajemen Puskesmas untuk

pendidikan dan pelatihan, mendapatkan ijin bagi yang akan
melanjutkan sekolah/diklat/seminar/workshop

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut bagi

petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan

Belum ada bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan, dalam file kepegawaian belum lengkap tersedia
sertifikat pelatihan, seminar/workshop
Belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis

Belum ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, belum
ada SDM dokter gigi

Belum ada dalam SK kredensial yang mengatur kewenangan

khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan. Belum dilaksanakan proses penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan petugas yang akan diberi
kewenangan khusus

Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang setiap tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan klinis
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
Laboratorium secara rutin dan berkala. Sebaiknya ada tenaga sejenis
yang membantu melakukan audit internal untuk telusur kepatuhan
terhadap SOP Teknis Laboratorium.

Pahami dan patuhi SOP, lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, tindak lanjuti sesuai
dengan hasil evaluasi terhadap jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium
yang ada di Puskesmas.

Pahami dan patuhi SOP Pengelolaan Reagen, implementasikan, lakukan

evaluasi dan tindak lanjuti
Upayakan untuk pengelolaan limbah cair yang lebih baik ( IPAL ), Untuk
limbah padat upaya kan dalam MOU untuk pengambilan limbah B3 tidak
terlalu lama (sebulan sekali agar tidak membahayakan pasien dan
petugas.

Lakukan SOP pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien

gawat darurat/kritis, dan implementasikan pelaporannya sesuai SOP
Pelaporan hasil Laboratorium Kritis, lakukan evaluasi secara rutin
terjadwal. Dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Pahami Kebijakan dan prosedur pemeriksaan laboratorium dan terapkan

sesuai dengan Kebijakan dan prosedur yang sudah di standarkan.
Lakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan laboratorium dengan baik
dan lengkap

Lakukan Dokumentasi hasil proses kolaboratif dalam menyusun

pelaporan hasil kritis dan penetapan diagnosa melalui suatu pertemuan
koordinasi, dokumentasikan dengan baik dan lengkap, meliputi KAK,
undangan, daftar hadir, notulen dan laporan hasil pembahasan.
Penulisan apa yang harus dicatat dalam Rekam medik disepakati dan
dilaksanakan dengan konsisten, dokumentasikan setiap ada hasil kritis,
tandai, catat dalam buku khusus dan lakukan evaluasi serta tindak
lanjutnya. untuk setiap aktivitas yang telah dilakukan terhadap pasien

Lakukan monitoring proses untuk memenuhi ketentuan dan lakukan

modifikasi sesuai dengan hasil monitoring yang ada bahas dalam rapat
koordinasi internal, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Implementasi SOP Penyimpanan dan distribusi reagensia, lakukan

penyimpanan reagen sesuai dengan karakteristik dan intrstruksi
penyimpanannya dengan baik dan benar.
Lakukan evaluasi penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan lab dan
tindak lanjut

Lakukan PMI untuk pengendalian mutu Laboratorium, laporan PME lebih

lengkap disertai legalitas BTKL

Lakukan Kalibrasi agar menjamin kualitas hasil pemeriksaan

Laboratorium. Untuk semua alat yang memerlukan kalibrasi, buat jadwal
kalibrasi, dan daftar alat yang harus dilakukan kalibrasi, minimal 1 kali
setahun

Lakukan Kalibrasi untuk menjamin kualitas hasil pemeriksaan

Laboratorium
Lakukan kalibrasi dengan rutin sesuai jadwal, lakukan evaluasi ada
tidaknya penyimpangan hasil dari alat yang belum dikalibrasi
dibandingkan alat yang sudah dikalibrasi.

Lakukan PME secara bertahap, untuk memastikan layanan lab tidak bias
untuk seluruh pelayanan yang memerlukan PME dengan melengkapi
laporan PME dengan legalitas BBLK

Pelajari lingkup pelayanan Laboratorium luar Puskesmas untuk

mengetahui kemampuan nya dalam memenuhi kebutuhan pelayanan
pasien. TB MDR

Laksanakan PMI dan Dokumentasikan dengan baik hasil PMI tsb, lakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya, demikian juga lakukan pemeriksaan
Pemantapan Mutu External

Patuhi kebijakan dan terapkan prosedur keselamatan di Laboratorium,

lakukan evaluasi dan tindak lanjuti

Rencanakan dan terapkan pogran Keselamatan kerja dan pasien secara

menyeluruh tidak hanya di Laboratorium

Patuhi Kebijakan dan SOP keselamatan Laboratorium, SOP pelaporan

insiden kselamatan pasien dengan rutin , dokumentasikan dengan baik
dan lengkap.

Patuhi Kebijakan dan SOP penanganan dan pembuangan limbah

berbahaya di Laboboratorium, lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.
Lakukan penyusunan register risiko di ruang laboratorium, pelajari alur
proses pelayanan Laboratorium, dan lakukan pemetaan risiko dan
menyusun analisa setiap langkah alur proses. Buat laporan analisis FMEA

Lakukan pelaksanaan program orientasi dengan melakukan dokumentasi

dengan baik dan lengkap

Upayakan pelatihan untuk penerapan prosedur dan bahan/alat baru

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan terhadap

formularium

Laksanakan pelatihan khusus bagi petugas yang diberi kewenangan

dalam penyediaan obat, dibuktikan dengan adanya keterangan
mengikuti pelatihan khusus (sertifikat)

Laksanakan penataan obat dengan system FIFO dan FEFO sesuai SOP
penataan obat yang sudah dibuat, penuhi persyaratan penyimpanan
obat: menjaga kebersihan gudang, monitoring suhu ruangan, pencatatan
tgl kadaluarsa, sistem FIFO dan FEFO, buat stock opname, 3bl/1 kl,
memisahkan obat kadaluarsa sebelum dikembalikan ke Dinkes, Mencatat
pengeluaran dalam kartu stock. Suhu ruangan penyimpanan obat
berkisar 15-25 derajat celcius
Pengawasan dari Dinas Kesehatan merupakan salah satu fungsi kontrol
untuk menjalankan pelayanan Farmasi dengan baik dan benar, oleh
karena petugas bukan Apoteker, sebaiknya fungsi kontrol, pembinaan
dan pendampingan berjalan lebih baik, minimal dilakukan pemantauan 1
kali seminggu dari Dinkes setempat/Apoteker yang ditugaskan

Terapkan kebijakan dan SOP penggonaan obat yang dibawa sendiri

dengan baik dan konsisten.

Kendalikan secara ketat obat psikotropika dan narkotika, jangan menaruh

obat narkotika dan psikotropika sembarangan.

Simpan obat sesuai suhu yang ditetapkan (15-25 derajat celsius), susun
obat berdasarkan prinsip FEFO dengan memberikan label untuk
mempermudah penggunaan obat dengan expired date yang lebih dulu
digunakan untuk mencegah pemberian obat kadaluarsa, beri label LASA
untuk obat2 dengan kemasan obat, nama obat, rupa obat ucapan mirip
Berikan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien, lakukan secara konsisten,
dokumentasikan dengan baik dan lengkap melalui Logbook yang dibuat
di bagian Farmasi dan ttd penerima informasi obat

Efek samping obat sangat mungkin terjadi bagi setiap orang, oleh sebab
itu petugas wajib menjelaskannya kepada pasien, buat bukti
dokumentasi penyampaian informasi efek samping obat dengan baik
dan lengkap dalam Logbook di Unit Farmasi.

Informasikan petunjuk penyimpanan obat di rumah, dokumentasikan

dengan baik dan konsisten, dokumentasi dapat dituliskan pada Logbook
di Unit Farmasi.

Buat berita acara penanganan obat kadaluwarsa sebagai bukti obat

kadaluwarsa/rusak sudah ditangani

Ajukan pemusnahan obat kadaluwarsa ke Dinas Kesehatan, buat berita

acara pemusnahan obat kadaluwarsa/rusak

Patuhi dan laksanakan Kebijakan dan Prosedur pelaporan efek samping

obat, dan selalu ditulis dalam RM, buat pelaporan ke Kemkes bisa secara
langsung atau dikoordinir oleh Dinas Kesehatan.

Lakukan pencatatan efek samping obat secara rutin pada Rekam Medik

Pahami, Patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat.
Terapkan SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, lakukan evaluasi
tindak lanjut terhadap efek samping obat dan KTD, lakukan analisis
severity, bila jatuh pada pita kuning atau merah maka lakukan RCA

dan KNC, lakukan analisis sesuai dengan insiden yang telah terjadi, yaitu
untuk kesalahan pemberian obat gunakan analisis severity, bila jatuh
pada pita kuning atau merah maka lakukan RCA, sedangkan untuk
identifikasi semua bahaya dan risiko yang mungkin terjadi buat register
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku yaitu melakukan analisis tingkat
keparahan, bila jatuh pada pita kuning atau merah, maka lakukan RCA

Buat Lampiran SK, siapa yang ditugaskan dan uraian tugas dengan jelas

Lakukan tindak lanjut kesalahan pemberian obat dalam form khusus

yang sudah disediakan

Lakukan monitoring secara berkala keberadaan obat-obat emergensi di

Unit2 pelayanan terkait, evaluasi dan tindak lanjuti, dokumentasikan
dengan baik.
Terapkan Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi, juga
pembakuan singkatan yang telah ditetapkan, terapkan secara konsisten,
lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.

Terapkan pengkodean berdasarkan ICD X, tulis di Rekam medik secara

konsisten, lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.

Terapkan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai dengan standar lokal yang sudah dibuat

Buat penetapan pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan sesuai

tugas dan tanggung jawab

Buat penetapan pemberian hak akses terhadap rekam medis, lakukan

evaluasi dan tindak lanjuti.

Patuhi kebijakan dan SOP akses terhadap rekam medis secara konsisten,
lakukan evaluasi dan tindak lanjuti.
Terapkan Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi yang
sudah ditetapkan secara konsisten, lakukan evaluasi dan tindak lanjuti

Lakukan pengisian Rekam Medik dengan lengkap, mulai pencantuman

identitas pasien, kajian awal dengan pengisian meliputi SOAP dengan
lengkap dan konsisten, lakukan evaluasi tingkat kepatuhannya dan
tindak lanjuti, serta dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Implementasikan SOP Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medik, evaluasi dan tindak lanjuti

Patuhi SOP Kerahasiaan Rekam Medik

Implementasi SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain, implementasikan, lakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya, dokumentasikan dengan baik dan lengkap

Terapkan SOP penanggulangan kebakaran, lakukan evaluasi dan tindak

lanjuti, dokumentasikan dengan baik dan lengkap
Lakukan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan secara lengkap

Buat perencanaan dan jadwal Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat, lakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan, lakukan evaluasi, tindak lanjut dan dokumentasikan dengan
baik dan lengkap

Buat Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan yang telah dilakukan, secara lengkap dan menyeluruh.

Buat SK pengelolaan bahan berbahaya dengan lampiran limbah padat

dan limbah cair dan SOP Inventarisasi Pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan berbahaya

Buat SK Pengendalian, dan pembuangan limbah berbahaya, dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Laksanakan penanganan bahan berbahaya. Lakukan pemantauan

pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. Penyimpanan limbah
berbahaya bila tidak dalam keadaan terkunci dapat berpotensi
mengundang binatang, serangga sehingga menimbulkan pencemaran.
Perhatikan warna wadah untuk limbah infeksius berwarna kuning

Implementasikan semua SOP dan Kebijakan, lakukan evaluasi, tindak

lanjuti dan dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Buat rencana program keamanan lingkungan, secara menyeluruh,

meliputi keamanan fisik,kimia dan biologis dan psikososial.
Buat SK Penanggungjawab Pengelolaan lingkungan fisik Puskesmas

Laksanakan progran keamanan lingkungan fisik, pendidikan dan

pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil program keamanan lingkungan

fisik, termasuk pendidikan dan pelatihan

Buat SK pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya

berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus,
dan penempatan alat. Buat SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.

Lakukan sterilisasi dengan suhu 121 `0C selama 10-15 menit, bila
menggunakan sterilisator kering maka lakukan sterilisasi berulang2 agar
endospora dapat dibunuh, perhatikan penyimpanan alat yang sudah
disteril, gunakan autoclave sesuai SOP

Lakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur

pemeliharaan, laksanakan scara berkala dan menyeluruh, lakukan
evaluasi, tindak lanjut dan dokumentasikan dengan baik dan lengkap

Ajukan pelatihan kompetensi/pelatihan petugas untuk operasional alat

Buat catatan tentang Inventarisasi alat medis meliputi pamantauan
secara rutin sesuai dengan ada tidaknya peralatan baru, ada tidak nya
peralatan yg rusak, bandingkan dengan standar yang harusnya ada,
Lengkapi SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
dengan uraian tugasnya

Buat rencana jadual pengendalian alat, testing dan perawatan secara

rutin dan menyeluruh

Buat monitoring pelaksanaan perawatan dan uji fungsi, dokumentasikan

hasil pemantauan perawatan peralatan, secara menyeluruh

Lakukan evaluasi pemeliharaan alat, baik penggantian alat yang

rusak maupun perbaikan alat yang rusak, dokumentasikan dengan
baik dan lengkap

Jadikan pola ketenagaan yang telah disusun berdasarkan standar PMK 75

tahun 2014, untuk pengajuan dan penetapan tenaga sesuai dengan
penempatan dan kompetensinya.

Lakukan penilaian kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan, dengan perhitungan beban
kerja, dan bagi habis tugas dengan optimum.

Lakukan pelaksanaan kredensial sesuai tugas tim kredensial antara

lain merencanakan kredensialing semua petugas yang dibuktikan
dengan sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Upayakan informasi pendidikan untuk dimanfaatkan oleh petugas
Puskesmas yang masih membutuhkan pelatihan, lakukan secara
optimum. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut, dokumentasikan dengan
baik dan lengkap

Implementasikan SOP penilaian kinerja tenaga klinis, lakukan evaluasi

dan tindak lanjut, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kinerja petugas klinis,

dokumentasikan dengan baik dan lengkap.
Libatkan seluruh petugas dalam peningkatan mutu pelayanan klinis,
lengkapi dokumentasi kegiatan pertemuan2 meliputi KAK, Daftar hadir,
Notulen dan Laporan kegiatan.

Proaktif untuk mencari Informasi bila ada peluang pendidikan tenaga

kesehatan

Upayakan pengajuan besiswa pendidikan petugas Puskesmas

Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti

pendidikan dan pelatihan

Buat pendokumentasian bagi petugas yang telah mengikuti pendidikan

dan pelatihan dengan baik dan lengkap.
Buat penilaian kredensial dalam menempatkan petugas dan uraian
tugasnya.

Buat SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, tetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu diberi kewenangan khusus

Lengkapi SK kredensial yang mengatur kewenangan khusus untuk tenaga

kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan. Laksanakan proses penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan petugas yang akan diberi
kewenangan khusus

Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang setiap tenaga kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan klinis
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 BAB.IX.Pening

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

10
Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

10
Jumlah 0 70
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan

10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

10
Jumlah 0 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban petugas klinis berperan aktif dalam
upaya peningkatan mutu layanan klinis mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Belum ada bukti
pertemuan dengan agenda PMKP dan belum ada bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap unit layanan klinis

Ada penetapan Indikator dan standar mutu layanan klinis yang

ditetapkan oleh tim PMKP tetapi belum mencakup proses
input, output dan outcome

Ada pengumpulan data pencapaian indikator mutu layanan

klinis, belum ada bukti analisis dan data pelaporan berkala
indikator mutu klinis

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

dan penilaian mutu klinis yang dilakukan tim PMPK bersama
tenaga klinis

Belum ada bukti identifikasi, dokumentasi kasus KTD, KTC, KPC,

KNC dari semua unit pelayanan, belum dianalisis dan ditindak
lanjuti dan belum di laporkan sesuai format pelaporan insiden

Ada kebijakan dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

Belum ada Dokumen hasil analisis, tindak lanjut KTD,KTC,KNC,

dan risiko pelayanan klinis

Dilakukan identifikasi risiko, di analisis, tetapi belum ditindak

lanjuti risiko pelayanan klinis, ada register risiko yang disusun
untuk seluruh unit layanan, dilakukan FMEA (hanya di unit
pelayanan farmasi)
 Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
melalui FMEA , tetapi sudah ditetapkan satu area prioritas yang
ditetapkan berdasarkan analisis 3H dan 1 P yaitu di unit
pelayanan farmasi

Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden

keselamatan pasien, dan monitoring evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan. Belum ada kerangka acuan, Perencanaan
Program keselamatan pasien, Belum ada bukti Pelaksanaan.

0.00%

Belum tersedia pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri /Self

Evaluation dan rekan/Peer Review terhadap perilaku petugas
klinis, belum ada indikator/target perilaku petugas berupa tata
nilai yang menjadi komitmen budaya kerja Puskesmas, yaitu
PESONA ( Professional, Empati, Sopan, Optimal, Nyaman,
Amanah ), belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut perilaku petugas dalam pelayanan klinis

Tidak tersedia Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien. Penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan klinis belum dilaksanakan
Belum ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu melalui keterlibatan dalam penyusunan
indikator penilaian perilaku dan kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDCA/PDSA. Belum ada notulen pertemuan
untuk penentuan indikator perilaku petugas klinis, belum ada
kelengkapam dokumentasi prosesnya yang meliputi KAK, daftar
hadir, dan laporan
0.00%

Belum ada rencana program perbaikan mutu dan keselamatan

pasien, alokasi dan sumber daya yang tersedia masih kurang
antara lain SDM kompeten sesuai standar
 Belum ada Rencana Tahunan Program kerja Tim Mutu yang
berisi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu
evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan untuk
perbaikan mutu UKP secara menyeluruh, belum ada bukti
pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis
yang
melibatkan praktisi klinis, belum ada dokumentasi penyusunan
Belum ada bukti pelaksanaan, evaluasi pencapaian program
kerja tim mutu secara menyeluruh, tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

0.00%

Ada SK penetapan area Prioritas Pelayanan klinis, tetapi belum

disusun berdasarkan perhitungan dengan kriteria 3H 1P .

Ada dokumentasi Penggalangan komitmen, berbentuk banner

yang di tanda tangani oleh seluruh petugas Puskemas.
ada dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik sebagai bukti dari komitmen
tersebut.

Ada sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien, seluruh petugas klinis paham pentingnya peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

Ada SK penetapan area prioritas tetapi belum ada keterlibatan

seluruh praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis

Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien pada area prioritas yang ditetapkan, tetapi belum ada
keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun program
peningkatan mutu pada area prioritas

Ada pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun tetapi
pelaksanaan kegiatannya belum pada setiap unit pelayanan

Ada bukti Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis

dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA, tetapi belum mencakup semua indikator yang telah
ditetapkan

0.00%
 Terdapat SOP Pelayanan klinis medis, tetapi belum ada SOP2
layanan klinis keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, SOP klinis
medis disusun dan dibakukan atas dasar prioritas fungsi
pelayanan sesuai buku Panduan Praktek klinis No 514 tahun
2015 dengan penyakit2 yang ditemukan di Puskesmas ( 10 jenis
penyakit terbanyak), belum ada pertemuan penyusunan SOP
klinis

Ada referensi yang digunakan untuk menyusun SOP, Dokumen

eksternal yang menjadi acuan penyusunan SOP di Puskesmas,
meliputi Undang2, Peraturan2 Pemerintah, Peraturan2 Menteri
Kesehatan dll. Serta Buku2 Panduan Klinis maupun penunjang
yang dijadikan dasar penyusunan SOP2 tersebut. Dalam SOP2
tersebut mencantumkan referensi yang menjadi acuan

Ada SK Penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar pelayanan klinis Puskesmas

Belum ada bukti proses penyusunan prosedur layanan klinis.

Ada SOP Prosedur penyusunan layanan klinis

Tidak ada bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan

klinis

0.00%

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis, tetapi tidak ada

bukti pertemuan penyusunan indikator mutu layanan klinis

Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Belum ada bukti hasil pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan antibiotik dan pengendalian infeksi
nosokomial, belum ada bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, dan

belum ada bukti proses monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

0.00%
 Ada SK penetapan Target indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien tetapi tidak diketahui proses penetapannya.

Ada pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan

target mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi tidak
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan dan sumber daya
yang dimiliki

Ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar

penetapan target mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi
tidak melibatkan tenaga praktisi klinis

0.00%

Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik

Ada bukti dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien, tetapi belum memenuhi seluruh
muatan data untuk evaluasi indikator mutu layanan klinis
Ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi
tidak diketahui metoda analisa yang digunakan seperti fish
bone atau pohon masalah

0.00%

Ada SK tentang penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan uraian tugas yang belum jelas

Ada SK tentang pembentukan tim mutu dan keselamatan

pasien, dengan lampiran nama, jabatan, uraian tugas dan
program kerja tim, tetapi belum ada bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim, tetapi belum dipahami oleh masing masing tenaga klinis
yang terlibat
 Ada rencana Pogram tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tetapi belum ada bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi

0.00%

Ada bukti pengumpulan data monitoring mutu klinis dan

keselamatan pasien, tapi belum terlihat proses monitoring
dilakukan secara berkala.

Ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan

keselamatan pasien, tapi bukti analisis belum mencakup
semua komponen mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang telah ditetapkan

Ada bukti analisis terhadap penyebab masalah mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum ada bukti analisis
berdasarkan identifikasi masalah, penetapan prioritas masalah
dan penyebab masalah belum dilakukan

Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien, tetapi tidak berdasarkan hasil evaluasi kinerja program
PMKP sebelumnya.

Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tetapi belum sepenuhnya disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya

Ada SOP tim mutu puskesmas dengan struktur tim

Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien,
tetapi belum ada penanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang direncanakan dari tiap kegiatan

Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan ( Tim audit internal ) dengan uraian tugas
salah satunya adalah melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, tetapi pelaksanaan uraian tugas tersebut belum
berjalan dengan optimal.

Belum ada tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan

klinis per Unit pelayanan, belum ada Laporan kegiatan PMKP
per semester
0.00%

Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum ada bukti
pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara menyeluruh

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan kerja per unit pelayanan, dan
dokumentasi proses analisa dan tindak lanjutnya.

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dan perbaikan dalam
bentuk perbaikan SOP

Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, tapi belum dilaksanakan secara
menyeluruh

0.00%

Ada SK, panduan dan SOP penyampaian informasi hasil-hasil

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien hasil evaluasi
PMKP

Belum ada pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada

semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis,
dan belum ada bukti dokumentasi sosialisasi dan komunikasi
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi, dan cara penetapan evaluasi

Belum ada bukti Pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten

0.00%

0.00%
 REKOMENDASI
Lakukan pertemuan PMKP agar semua petugas klinis memahami dan terlibat
dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan
dan keselamatan pasien. Sebaiknya SK dibuat dengan lampiran uraian tugas
semua anggota tim PMKP agar semua petugas klinis berperan sesuai
tugasnya, diperlukan juga pertemuan berkala untuk membahas
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Tetapkan kriteria dan cara pengukuran dari setiap indikator yang ditetapkan
agar dapat dilakukan pengukuran, monitoring dan dievaluasi

Lakukan pengumpulan data semua indikator yang telah ditetapkan secara

berkala dari masing-masing unit pelayanan baik berupa data primer maupun
sekunder sesuai indikator yang akan diukur, lakukan analisis dan laporkan
secara berkala hasil pencapaian indikator mutu klinis

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
yang dilaksanakan Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis dengan bukti
pertemuan antara lain undangan, daftar hadir, notulen dan gambar
pelaksanaan pertemuan
Lakukan Identifikasi masalah KTD/KTC/KNC/KPC di semua unit layanan,
analisis dan tindak lanjuti, laporkan dalam bentuk format pelaporan insiden
yang di rekap oleh Ketua PMKP

Lengkapi Identifikasi masalah KTD/KTC/KNC/KPC dan risiko pelayanan klinis

dalam bentuk format pelaporan insiden yang di rekap oleh Ketua PMKP,
analisis dan tindak lanjuti

Buat analisis dengan metode failure mode effect Analysis (FMEA) untk semua
unit layanan, tindak lanjuti risiko pelayanan klinis
Tetapkan area prioritas yang akan dilakukan analisis dg FMEA, pahami alur
proses pelayanan di area tsb, identifikasi failure mode untuk setiap langkah
prosedur tsb, identifikasi akibat dan penyebab serta upaya untuk mengatasi
masalah dari tiap failure mode tsb, Hitung RPN dari masing2 Failure mode,
dengan menggunakan diagram Pareto, urutkan Failure mode dengan RPN
tertinggi ke yang paling rendah, hitung kumulatif dan persentase
kumulatifnya, bila mencapai persen kumulatif 80% maka tetapkan RPN pada
Failure mode tsb sbg Cut Off Point, untuk menetapkan prioritas perbaikan
yang akan diakukan. Selanjutnya bandingkan antara prosedur lama yang ada
dengan hasil analisis FMEA yang dibuat, maka pada alur langkah mana failur
mode tsb diperbaiki. Hail output dari FMEA ini adalah "Prosedur yang telah
diperbaiki"

Susun perencanaan program PMKP berdasarkan hasil evaluasi kinerja PMKP

yang sudah dilakukan sebelumnya, indikator mana yang sudah tercapai,mana
yang belum tercapai, maka sesuai dengan hasil analisis yang telah dilakukan
akan muncul RTL yang akan dilakukan. RTL ini dapat ditetapkan sebagai
rencana prorgam PMKP pada periode berikutnya sesuai dengan PDCA,
sehingga akan ditetapkan kembali indikator dan target baru yang harus
dicapai pada periode PMKP berikutnya.

Tetapkan indikator perilaku yang telah disepakati, misalnya berdasarkan

tatanilai Puskesmas (PESONA), Buat kriteria penilaian untuk masing2 tata
nilai tersebut misalnya P = Professional, bagaimana menilai profesional tsb
berdasarkan pemenuhan kompetensi dll. buat kriteria tata nilai dari
kesepakatan per huruf tsb Lakukan evaluasi kinerja sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan, lakukan pengukurannya untuk masing2 petugas, sehingga
akan didapatkan hasil penilaian yang lebih tepat dari budaya kerja yang
ditetapkan tersebut. Dokumentasikan dengan baik dan lengkap

Tetapkan kriteria penilaian masing-masing indikator, lakukan evaluasi

terhadap implementasi indikator tersebut, lakukan analisis, RTL dan TL.
Lakukan sosialisasi pentingnya budaya mutu dan keselamatan pasien kepada
Lakukan kesepakatan komitmen dan keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indikator perilaku petugas klinis, selanjutnya diimplementasi,
dievaluasi dan ditindak lanjuti sesuai PDCA, dokumentasikan proses dengan
baik dan lengkap, meliputi KAK, Daftar hadir, Notulen dan Laporan hasil
pertemuan penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya

Buat perencanaan kebutuhan sumber daya untuk kegiatan perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, usulkan Pimpinan puskesmas untuk
disediakan agar kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dapat berjalan sesuai rencana
Susun Rencana Tahunan Program kerja Tim Mutu yang berisi kegiatan,
tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu UKP secara menyeluruh,
dokumentasikan dengan baik dan lengkap proses penyusunan program
tersebut melalui pertemuan tim mutu ( KAK,Daftar hadir, Notulen dan
Laporan hasil pertemuan, berupa program PMKP)
Lakukan evaluasi Rencana Tahunan Program kerja Tim Mutu, sejauh mana
pencapaiannya, tindak lanjut program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dengan penyusunan program kerja berdasarkan hasil pencapaian
tersebut

Lakukan Identifikasi pelayanan prioritas mana yang perlu diperbaiki,

berdasarkan penetapan area prioritas 3H dan 1P, bahas penetapan tsb
melalui pertemuan2 yang berkesinambungan, di dukung dengan
dokumentasi KAK, Daftar hadir, Notulen dan Laporan hasil Pertemuan, SK
penetapan layanan prioritas yang akan diperbaiki.
Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien

Lakukan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien secara

periodik yang di dokumentasikan dengan baik dan lengkap

Lakukan pertemuan yang melibatkan Kepala Puskesmas dan praktisi klinis

dalam penetapan area prioritas pelayanan yang akan diperbaiki secara
berkesinambungan dan didukung dengan bukti dokumentasi KAK, Daftar
hadir, Notulen dan Laporan hasil Pertemuan serta output berupa
kesepakatan layanan prioritas yang akan diperbaiki dan di SK kan oleh Kepala
Puskesmas

Susun rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien sesuai area prioritas
yang ditetapkan dengan melibatkan praktisi klinis

Lakukan kegiatan perbaikan untuk semua unit pelayanan, meliputi indikator

dan target kinerja, penetapan instrumen untuk penilaian, pengukuran
kinerja, dan pencapaian hasil kinerja yang dibandingkan dengan indikator
dan target yang harus dicapai dan ada hasil berupa pencapaian dari kinerja
tsb, dokumentasikan dengan baik dan lengkap.

Lakukan evaluasi dan perbaikan terhadap indikator2 yang sudah ditetapkan,

lakukan analisis dan tindak lanjutnya, bahas dalam rapat di masing-masing
Unit pelayanan. Dokumentasikan kegiatan dengan baik dan lengkap.
Lengkapi pembuatan SOP Pelayanan klinis keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, SOP klinis medis disusun dan dibakukan atas dasar prioritas fungsi
pelayanan sesuai buku Panduan Praktek klinis masing-masing profesi,
Lakukan pertemuan penyusunan SOP klinis masing-masing profesi

Lakukan penyusunan prosedur layanan klinis, gunakan prosedur penyusunan

standar /prosedur layanan klinis sesuai pedoman yang jelas, misalnya dari
Tata naskah, Pedoman Akreditasi atau Pedoman lainnya.

Susun standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur yang

berlaku,dengan melengkapi bukti proses penyusunan SOP Layanan klinis

Susun dan tetapkan indikator mutu layanan klinis, dokumentasikan kegiatan

pertemuan penyusunannya dengan baik dan lengkap, meliputi KAK,
undangan/nota dinas, daftar hadir, notulen dan Laporan hasil pertemuan.

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis dengan cek list, meliputi : penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, lakukan monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien secara menyeluruh,

dokumentasikan proses monitoring dan rencana tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis dengan baik dan lengkap.
Buat SK penetapan target indikator mutu layanan klinis berdasarkan data
pencapaian kinerja masing-masing unit pelayanan, bila indikator tersebut
tidak bisa dilakukan pengukuran kinerja nya maka sebaik nya tidak ditetapkan
sebagai indikator baru.
Tetapkan target mutu layanan klinis yang ingin dicapai berdasarkan data
pencapaian kinerja masing-masing unit pelayanan dengan
mempertimbangkan kekuatan sumberdaya yang ada.

Tetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dalam rapat
koordinasi yang melibatkan seluruh tenaga profesional klinis dari masing2
unit pelayanan, didasarkan pada data pencapaian kinerja saat ini dan
bandingkan dengan target yang telah ditetapkan pada periode sebelumnya.
Dokumentasikan kegiatan rapat koordinasi tersebut mulai dari pembuatan
kerangka acuan kegiatan, yang didalamnya ada agenda acara, nota dinas,
undangan rapat, notulen rapat, daftar hadir dan laporan hasil kegiatan rapat
koordinasi tersebut.

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara

periodik, tujuannya adalah sebagai bahan evaluasi kinerja terhadap indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan, sebagai
hasil evaluasi indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebelumnya.
Dokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan secara menyeluruh, meliputi
seluruh muatan data untuk evaluasi terhadap inidikator mutu layanan klinis.
Sebaiknya data mutu layanan klinis dapat menjawab semua evaluasi dari
indikator yang telah ditetapkan, sehingga dapat menilai mana target yang
sudah dicapai dan mana yang belum dicapai, dalam rangka menetapkan
indikator yang baru. Tetapi untuk indikator dan target yang belum tercapai,
sebaiknya dilakukan analisis penyebab masalah agar dapat menyusun
rencana tindak lanjut sesuai dengan penyebab masalah yang ada.

Lampirkan SK Penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

uraian tugas masing tim secara jelas.

Lakukan upaya pemberdayaan tim mutu melalui pertemuan rutin, bedah

buku, bedah kasus,melihat referensi, bila memungkinkan ada narasumber
yang mengarahkan, dokumentasikan setiap kegiatan pertemuan sosialisasi
dengan lengkap.

Lakukan penyamaan persepsi masing-masing anggota tim, lakukan

sosialisasi secara berkesinambungan.
Lakukan evaluasi untuk program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tahun sebelumnya, dan buat rencana program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk tahun ini,
berdasarkan hasil pencapaian tahun sebelumnya, meliputi : perencanaan
program , penjadwalan, dan evaluasi serta tidak lanjutnya.

Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik,
Lakukan monev secara periodik dan menyeluruh dengan jadwal
monitoringnya.

Lakukan analisis secara menyeluruh, dokumentasikan dengan baik dan

lengkap meliputi kesimpulan dan rekomendasi dari hasil evaluasi
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Lakukan analisis berdasarkan pohon masalah, tetapi harus objektif, sehingga

dihasilkan output yang tepat, lakukan analisis secara tim, sehingga didapat
masukan-masukan yang lebih bervariasi dalam menetapkan hasil analisis
yang lebih tepat.

Lakukan penetapan program berdasarkan penghitungan skala prioritas (

bisa menggunakan metode USG dll.) Untuk mencari penyebab masalah dari
masalah prioritas tersbut, lakukan analisis berdasarkan diagram tulang ikan
( Fish bone analisis atau pohon masalah), sampai ditemukan akar dari
permasalahan tersebut untuk ditindak lanjuti sebagai rencana perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien.

Susun rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

bedasarkan hasil analisis dan penetapan skala prioritas dan penetapan akar
masalah, dan pertimbangkan peluang keberhasilan dengan ketersediaan
sumberdaya yang ada di Puskesmas

Lakukan evaluasi kinerja tim mutu dalam menjalankan tugasnya, ada

penanggung jawab yang akan melaksanakan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien, berikan masukan dan motivasi agar dapat melaksanakan
tugas sesuai dengan uraian tugas yang sudah diberikan.

Arahkan masing-masing anggota tim audit internal tentang uraian tugas yang
harus dilakukan, berikan pelatihan untuk dapat melaksanakan tugas sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya.

Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis
penyebab masalah sehingga dapat ditetapkan RTL yang lebih tepat, lalu
lakukan tindak lanjutnya terhadap evaluasi peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara menyeluruh

Lakukan analisis pencapaian kinerja saat ini, dan identifikasi permasalahan

dari masing-masing unit yang ada, bandingkan dengan indikator yang telah
telah ditetapkan. Apakah indikator tersebut masih relevan, atau apakah
indiktor tersebut sudah dapat dicapai dengan baik, bila belum maka dapat
ditetapkan sebagai indikator yang baru. Bila target sudah dicapai maka dapat
merubah indikator sesuai dengan hasil analisis masalah yang didapat saat ini.

Lakukan langkah selanjutnya yaitu analisis dan tetapkan langkah perbaikan

sesuai rencana perbaikan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dalam bentuk perbaikan SOP

Lakukan langkah selanjutnya sesuai rencana perbaikan mutu pelayanan klinis

dan keselamatan pasien, dokumentasikan secara menyeluruh, dengan baik
dan lengkap.

Lakukan sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke semua petugas puskesmas dengan
pendokumentasian yang lengkap

Lakukan Evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada Tim Mutu

dan semua petugas Puskesmas, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
masyarakat
Buat Laporan hasil peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas ke Dinas Kesehatan dengan lengkap.
PERMASALAHAN (STANDAR/KRITERIA/EP) AKAR MASALAH STRATEGI PEMECAHAN
AKTIVITAS/ LANGKAH-LANGKAH INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU / TENGGANG WAKTU
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB MONITORING
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul o

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
tomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%