LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE

NOMOR : 131/KAPUS/SK/IX/2017
TANGGAL : 8 SEPTEMBER 2017

DAFTAR

FORMULARIUM OBAT

PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE

Kelas SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / FASILITAS KESEHATAN

Terapi KEKUATAN DAN RESTRIKSI PUSKESMAS PUSTU
1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat

1 Tab 500 mg √ √

2 Antalgin

1 Tab 500 mg √ √

3 Ibuprofen

1 Tab 400 mg √ √

2 Tab 200 mg √ √

4 Natrium Diklofenak

1 Tab 50 mg √ √

5 Piroxicam

1 Tab 20 mg √ √

6 Parasetamol

1 Tab 500 mg √ √

2 Syr 120 mg/5 ml √ √

3 Drops √ √

1.2 ANTIPIRAI

1 Allopurinol

Tidak untuk nyeri akut

1 Tab 100 mg √

1 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 2.ANASTETIK

2.1 ANASTETIK LOKAL

1 Etil klorida

1 Semprot 100 ml √

2 Lidokain

1 Inj. 2% (infiltr/p.v.) √ √

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Deksametason

1 Tab 0,5mg √ √

2 Inj. 5mg/ml )i.v./i.m.) √ √

2 Difenhidramin

1 Inj. 10 mg/ml (i.v./i.m.)

3 Epinefrin (adrenalin)

1 Inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.) √

4 Klorfeniramin Maleat

1 Tab 4 mg √ √

4.ANTIDOT

1 Atropin

1 Tab 0,5 mg √

5.ANTIEPILEPSI – ANKTIKONVULSI

1 Diazepam

1 Tab 2 mg √

2 Karbamazepin

1 Tab 200 mg

6. ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK

6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1 Tab 400 mg √

2 Pirantel pamoat

1 Tab scored 125 mg √

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin

2 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 1 Tab 500 mg √ √

1 Syr kering 125 mg/5 ml √ √

6.2.2 antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin

1 Tetrasiklin

Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun

1 Kaps 500 mg √ √

6.2.2.2 Kloramfenikol

1 Kloramfenikol

1 Kaps 250 mg √

2 Sir 125mg/5ml √

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprin

1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

a Sulfametoksazol 400 mg

b Trimetoprim 80 mg

1 Tab 480 mg √ √

2 Kotrimoksazol (pediatrik) kombinasi :

A Sulfametoksazol

B Timetoprim

√ √

2 Tiap 5 ml suspensi :

a sulfametoksazol 200 mg

b Trimetoprim 40 mg

1 Susp 240 mg √ √

6.2.2.4 Makrolid

1 Erithromisin

1 Tab 250 mg/ 500 mg √

6.2.2.5 Kuinolon

1 Siprofloksasin

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun

1 Tab 500 mg √

6.2.2.6 Lain – lain

1 Metronidazol

1 Tab 250 mg √ √

3 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 2 Tab 500 mg √ √

6. 3.ANTIINFEKSI KHUSUS

6. 3.1 Antituberkulosis

1 Isoniazid

1 Tab 100 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak

10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari

2
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis
√
tetap(KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama

A Rifampisin 150 mg

B Isoniazid 75 mg

C Pirazinamid 400 mg

D Etambutol 275 mg

3
Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis tetap
√
(KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama

a Rifampisin 150 mg

b Isoniazid 75 mg

c Pirazinamid 400 mg

d Etambutol 275 mg

e Streptpmicin 1 g

f Aqua

g disposibel

4 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak

maksimal 168 tab selama 4bulan, lanjutkan pemberian 3x √

a Rifampisin 150 mg

b Isoniazid 150 mg

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak

5 maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutkan pemberian 3x √
seminggu

a Rifampisin 150 mg

b Isoniazid 150 mg

c Etambutol 400 mg

6 Kombinasi untuk anak : (Panduan dalam bentuk kombipak) √

4 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 maksimal 168 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap
hari

a Rifampisin 75 mg

b Isoniazid 50 mg

c pirazinamid 150 mg

Kombinasi untuk anak : (paduan dalam bentuk kombipak)

7 maksimal 336 tabseama 4 bulan lanjutan pemberian setiap √
hari.

a rifampisin 75 mg

b Isoniazid 50 mg

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin (micronized)

Diminum bersamaan dengan makanan / minuman

Mengandung lemak

1 Tab 125 mg

2 Ketokonazole

1 Tab 200 mg √

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis

1 Metronidazol

1 Tab 250 mg √ √

2 Tab 500 mg √ √

6.5.2 Antimalaria

1 Primakuin

1 15 mg

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 Antiherpes

1 Asiklovir

1 200 mg √

7. ANTIMIGREN

7.1 PROFILAKSIS

1 Propanolol

1 Tab 40 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI

PALIATIF

5 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 8.1 HORMON dan ANTIHORMON

1 Deksametason

1 0,5 mg √ √

2 Metilprednisolon

1 Tab 4 mg √ √

9.ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil √ √

1 2 mg

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI

1 Fero sulfat

1 Tab 300 mg √ √

2 Sianokobalamin

1 Tab 50 mg

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Fitomenadion (vitamin K 1)

1 Tab sal 10 mg √ √

3 Inj. 10 mg/ml (i.m.) √ √

11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1 Etakridin

1 Larutan √

2 Gention violet

1 Larutan √ √

3 Povidon iodin

1 Lar 10% 300 ml √ √

11.2 DESINFEKTAN

1 Etanol 70%

1 Cairan 70% √ √

2 Lisol

1 Larutan √

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

12. 1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol

6 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 1 Cairan

2 Kalsium hidroksida

1 Bubuk, pasta

12.2 BAHAN TUMPAT

1 Bahan tumpatan sementara

1 Lar, serb

2 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

1 Serbuk

3 Komposit resin

12.3 PREPARAT LAINNYA

1 Etil klorida

1 Semprot 100 ml √

2 Lidokain

1 Inj 2% (HCL) √

13. DIURETIK

13. 1 DIURETIK

1 Furosemid

1 Tab 40 mg √

14. OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

14.1 ANTIDIABETES

1 Glibenklamid

1 Tab 5 mg √

2 Metformin

1 Tab 500 mg √

14.2 KONTRASEPSI

14.2.1 kontrasepsi, oral

1 Kombinasi :

Desogestrel

Etinilestradiol

2 Kombinasi :

Levonorgestrel 150 mcg

Etinilestradiol

3 Linesterol

1 Tab 5 mg

7 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 14.2.2 kontrasepsi, parenteral

Kombinasi :

1 Medroksi progestron asetat

Estradiol sipionat

1 Inj depot 25 mg + 5 mg

2 Medroksi progesteron asetat

1 Inj depo 150 mg

14.2.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1 Copper T

1 Set/buah

14.2.4 kontrasepsi, implan

1 Etonogestrel

1 Implan 68 mg

2 Levonorgestrol

1 Imlan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)

14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID

1 Propiltiourasil

1 Tab 100mg

14.4 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1 Tab 0,5 mg √ √

2 Inj 5 mg/ml √ √

2 Metilprednisolon

1 Tab 4 ml √

3 Prednison

1 Tab 5 mg √ √

15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1 ANTIANGINA

1 Isosorbid dinitrat

1 Tab 5 mg √

15.2 ANTIARITMIA

1 Propanolol

1 Tab 40 mg

15. 3 ANTIHIPERTENSI

8 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 Catatan :

Peberian obat hipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis

titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outome tekanan darah terbaik.

1 Amlodipin

1 Tab 5 mg √

1 Tab 10 mg √

2 Captopril

1 Tab 25 mg √ √

3 Nifedipin

1 Tab 10 mg √ √

4 Propanolol

1 Tab 40 mg

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 Tab 100 mg

15.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

1 Furosemid

1 Tab 40 mg √

2 Inj 10 mg/ml (i.m./i.v.)

Captopril

1 Tab 25 mg √ √

15.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS

1 Epinefrin (adrenalin ) √

1 Inj 1 mg/ml

15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

1 Tab sal 10 mg √

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

16.1 ANTIBAKTERI

1 Antibakteri, kombinasi :

a Basitracin 500 UI/g √ √

b Polimiksin B 10.000 UI/g √ √

1 Salep √ √

2 Oksitetrasiklin
9 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 1 Salep kulit 3% √ √

16.2 ANTIFUNGI

1 Antifungi. Kombinasi : √ √

a Asam benzoat 60 mg

b Asam salisilat 30 mg

2 Ketokonazol

1 Krim 2% √ √

3 Mikonazol

1 Krim 2% √ √

4 Nistatin

1 Tab vaginal 100.000 UI/tab √ √

16.3 ANTIHERPES

1 Acyclovir cream √ √

16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 Betametason

1 Krim 0,1% √ √

Hidrokortison

2 1 Krim 2,5% √ √

16. 5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2-4, kombinasi √ √

a Asam salisilat 20 mg

b Sulfur 40 mg

1 Salep

16.6 KAUSTIK

1 Polikresulen

Untuk servisitis

1 Larutan √

16.7 LAIN – LAIN

1 Bedak salisil

1 Serbuk 2% √ √

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN – LAIN

17.1 ORAL

1 Garam oralit kombinasi : √ √

a Natrium klorida 0,52 g

10 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 b Kalium klorida 0,30 g

c Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g

d Glukosa anhidrat 2,7 g

e Serbuk untuk 200ml air

2 Zinc √ √

Untuk anak usia <2 tahun

1 Tab 20 mg

17.2 PARENTERAL

1 Larutan mengandung elektrolit

2 Larutan mengandung elektrolit karbohidrat + elektrolit

17.3 lain – lain

1 Air untuk injeksi

1 Vial 2 ml

18. OBAT untuk MATA

18.1 ANTIMIKROBA

1 Kloramfenikol

1 Salep mata 1%

2 Oksitetrasiklin

1 Salep mata 1%

3 Sulfacetamid

1 Tetes mata 15%

19. OKSITOKSIK

1 Metilergometrin √ √

1 Tab salut 0,125 mg

2 Inj 0,2 mg/ml

2 Oksitosin √ √

1 Inj 10 UI/ml

20. PSIKOFARMAKA

20. 1 ANTIANSIETAS

1 Diazepam

1 Tab 2 mg √

20.2 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1 Tab 1,5 mg √

11 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 2 Klorpromazin

1 Tab sal 100 mg √

20. OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 Antasida, kombinasi : √ √

A Aluminium hidroksida 200 mg

B Magnesium hidroksida 200 mg

1 Tab kunyah

2 Suspensi

2 Omeprazol √

1 Kaps 20 mg

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan

3 Ranitidin √ √

1 Tab 150 mg

4 Simetidin √ √

1 Tab 200 mg

20.2 ANTIEMETIK

1 Domperidon √ √

1 Tab 10 mg

2 Suspensi 5 mg/ 5 ml

2 Metoklopramid √ √

1 metoklopramid

21. 3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid, kombinasi : √

a Bismut subgalat 150 mg

b Heksaklorofen 2,5 mg

c Lidokain 10 mg

d Seng oksida 120 mg

e Sup ad 2g

1 Sup

21. 4 ANTISPASMODIK

1 Atropin

1 Inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k.)

12 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 21. OBAT untuk DIARE

1 Garam oralit kombinasi : √ √

a Natrium klorida 0,52 g

b Kalium klorida 0,30 g

c Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g

d Glukosa anhidrat 2,7 g

e Serbuk untuk 200 ml air

2 Zinc √ √

Untuk anak usia <2 tahun

1 Tab 20 mg

3 Ektrak belladon

1 Tab 10 mg

4 Loperamid √

Tidak digunakan untuk anak

1 Tab 2 mg

21. 6 KATARTIK

1 Bisakodil √

1 Sup 5 mg

22. OBAT untuk SALURAN NAPAS

22.1 ANTIASMA

1 Aminofilin √

1 Tab 200 mg

2 Deksametason

1 Tab 0,5 mg √ √

2 Inj 5 mg/ml (i.v.) √ √

3 Epinefrin (adrenalin )

1 Inj 0,1% √

4 Metilprednisolon

1 Tab 4 mg √

5 Salbutamol

1 Tab 2 mg √

22.2 EKSPEKTORAN

2 Gliseril guaiyakolat

1 Tab 100 mg √ √

13 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 23. VITAMIN dan MINERAL

1 Asam askorbat (vitamin c) √ √

1 Tab 50 mg

2 Kalsium laktat (Kalk)

Untuk hipoparatiroidisme

1 Tab 500 mg √ √

3 Fero sulfat

1 Tab salut 300 mg √ √

4 Piridoksin (vitamin B6)

1 Tab 10 mg √ √

5 Retinol (vitamin A)

1 Kapsul lunak 100.000 UI √

2 Kapsul lunak 200.000 UI √

6 Tiamin (vitamin B1)

1 Tab 50 m √ √

7 Vitamin B kompleks

1 Tab √ √

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Asam Memenuhi kebutuhan

folat 0,25 mg (tablet tambah Besi dan asam folat
darah kombinasi)

2 Mineral mix, kombinasi:Kalium

klorida 1792 mg, Trikalium
sitrat (1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida(6H2O) 608
mg, seng asetat(2H2O) 66
mg, Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg

3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan

200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

14 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
Berperan dalam
Magnesium sulfat 20% transmisi
2 25 ml

2 Metilergometrin maleat inj/tablet Tab 0,125mg Meningkatkan kontraksi

uterus, sehingga
inj 0,2 mg/ml mengurangi perdarahan
post partum

3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan kontraksi

otor polos uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum

4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

DOSIS

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) maskuler Hept.B dan kerusakan
hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / dosis Kekebalan aktip

kering) pada terhadap tuberkulosa
intrakutan dan
pelarut 4 ml
Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberiansec terhadap polomyelitis
ara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai atau
lengan

15 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip difteri,
cairan) dosis pada tetanus, Hept. B atau
intra difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk beku- 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

kering) pada subkutan terhadap penyakit
campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang paru,
radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri

DIPTHERIA TETANUS intra muskuler dan Tetanus
atau subkutan
VACCINE) >> program dalam
tambahan

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT TB PARU

DOSIS

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN

1 OAT KATEGORI I-KDT(FDC)

2 OAT KATEGORI II KDT(FDC)

3 OAT ANAK –KDT

4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

2 Bahan tumpatan sementara

16 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 3 Ethyl Chloride Spray

4 Eugenol cairan

5 Kalsium Hidroksida Pasta

(Calcidor)

6 Glass Ionomer Cement 6

ART (Fuji IX ART)

7 Klorfenol Kamfer Menthol

(CHKM)

8 Mummying Pasta

9 Semen Seng Fosfat serbuk dan

cairan(Multifix P/L)

10 Temporary Stopping Fletcher

serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

2 Glukosa Larutan infus 5% steril Terapi cairan

3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan

4 Povidon iodine 10% 30 ml Antiseptik

300 ml

5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang mungkin

mengembalikan terjadi karena
keseimbangan elektrolit pada larutannya atau cara
dehidrasi pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan

6 KA-EN 3B dehidrasi karena asupan oral

tidak memadai, demam

7 ASSERING Dehidrasi (syok hipovolemik

dan asidosis) pada kondisi:
17 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 gastroenteritis akut, demam
berdarah dengue (DHF), luka
bakar, syok hemoragik,
dehidrasi berat, trauma.

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml

2 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml

3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml &

10 ml

4 Bisturi

5 Cat gut/benang bedah no 2 & 3

6 Folley cateter no 16 & 18

7 Handscoon steril

8 Handscoon non steril

9 Infusion set anak

10 Infusion set dewasa

11 IV cath no. 18G

12 IV cath no. 20G

13 IV cath no. 22G

14 IV cath no. 24G

15 IV cath no. 26G

16 Kapas pembalut 250gr

17 Kasa kompres 40/40

18 Kasa pembalut 2m x 80cm

19 Kasa pembalut hidrofil 4m x 10

20 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15

21 Kasa steril 16x16

22 Kasa elastis

23 masker

18 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
 24 Plester

25 Silk 3/0

26 Urine Bag

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN CIKANDE,

H. DIDI SUPRIYADI

19 | 19
FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE