SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukmawalianah

Tempat, tgl. lahir : Makassar, 12 Maret 1989

Alamat : Perumahan Baji Pamai Blok C No.7, Maros Baru

Orang Tua dari siswa : Naylatul Adhawiyah K

Kelas : 1 B1

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada SD IT Al-Ishlah
menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun 2020/2021 dilakukan secara tatap

muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi covid-19.
4. Membebaskan SD IT Al-Ishlah dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum,
dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Maros, 19 Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

Orang tua siswa,

Sukmawalianah