SURAT PERNYATAAN

PENYIMPANAN DOKUMEN ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Muhammad Ridlwan, Lc.
.
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Al Kautsar Kegiatan Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun Anggaran
2021
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggung jawab penuh untuk menyimpan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM),
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) dan seluruh dokumen asli lainnya dalam pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun
Anggaran 2021sampai dengan waktu yang tidak dapat ditentukan.
2. Apabila kami terbukti tidak melaksanakan tugas sebagaimana dijelaskan di poin 1 dan
menimbulkan kerugian negara, maka kami akan bertanggung jawab dan menerima sanksi yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Banjar, 9 Desember 2021

Yang Menyatakan
Ketua
Tim Pelaksana Al Kautsar

Materai
Rp10.000

Muhammad Ridlwan, Lc.

 SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN DOKUMEN ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : KH. Badar Ismail, S.Hi
.
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Darul Ulum Kegiatan Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun Anggaran
2021
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggung jawab penuh untuk menyimpan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM),
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) dan seluruh dokumen asli lainnya dalam pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun
Anggaran 2021sampai dengan waktu yang tidak dapat ditentukan.
2. Apabila kami terbukti tidak melaksanakan tugas sebagaimana dijelaskan di poin 1 dan
menimbulkan kerugian negara, maka kami akan bertanggung jawab dan menerima sanksi yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Banjar, 9 Desember 2021

Yang Menyatakan
Ketua
Tim Pelaksana Darul Ulum

Materai
Rp10.000

KH. Badar Ismail, S.Hi