CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI KEGIATAN

KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI

DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA LPK : Pondok Pesantren Al Kautsar

NAMA TIM PELAKSANA : Al Kautsar

KOTA : Banjar

KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

1. DOKUMEN READINESS CRITERIA (RC)

 SURAT MINAT

 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

MENERIMA HIBAH

 PAKTA INTEGRITAS

 SPTJM

 FORM VALIDASI LOKASI

 LAMPIRAN DOKUMENTASI

 SURAT KEPEMILIKAN LAHAN

 BA PENETAPAN LOKASI

RKM (RENCANA KERJA MASYARAKAT), RAB, Digabung dalam 1

2.
DAN DED File PDF

 LEMBAR VERIFIKASI RKM

 LEMBAR PENGESAHAN RKM

 ISI RKM

 LAMPIRAN RKM, RAB, DED

3. SK TIM PELAKSANA

4. DAFTAR PENERIMA MANFAAT

5. DATA PEMBUKUAN REKENING

 KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

 HALAMAN DEPAN BUKU REKENING

 REKENING KORAN

 SURAT PENUTUPAN REKENING

6. KONTRAK TIM PELAKSANA

7. BERKAS ADDENDUM

 SURAT PERMOHONAN ADDENDUM

 JUSTIFIKASI TEKNIS

 KONTRAK ADDENDUM

DOKUMEN PENCAIRAN TAHAP I

8.
DAN TAHAP II

 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP I DAN TAHAP II

 BAPP 70%

 BAP TAHAP I DAN TAHAP II

 KUITANSI PEMBAYARAN TAHAP I DAN

TAHAP II

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI

9. PEKERJAAN FISIK 60% DAN 100% BESERTA
HASIL OPNAME DAN DOKUMENTASINYA

10. LPJ 70% DAN LPJ 100%

 LPJ 70%

 LEMBAR VERIFIKASI LPJ TAHAP I

 LPJ 100%

 LEMBAR VERIFIKASI LPJ TAHAP II

 LEMBAR VERIFIKASI LAPORAN AKHIR

11. DOKUMENTASI ASLI (TANPA EDIT)

 KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

 DOKUMENTASI 0%, 25%, 50%, 75%, 100%

 DOKUMENTASI KEGIATAN
(PERENCANAAN, PELAKSANAAN DAN
PASCA KONSTRUKSI)

12. BERITA ACARA COMMISSIONING TEST

13. BERITA ACARA SERAH TERIMA LPJ

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

14.
SARANA DAN PRASARANA

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI TIM

PELAKSANA KE PPK

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI PPK

KE KPA

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI KPA

KE LPK

15. EXECUTIVE SUMMARY

16. SPTJM TIM PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN

17.
DOKUMEN ASLI OLEH TIM PELAKSANA

PROFIL LOKASI KEGIATAN (DALAM BENTUK

18.
POWER POINT)

DOKUMEN SOP (STANDARD OPERATING

19.
PROCEDURE)

Catatan:
 Untuk RAB, RAB Perubahan, Hasil Opname, dan CCO harap melampirkan file Excelnya
 Untuk gambar DED dan Asbuiltdrawing harap melampirkan file autocad (.dwg)

Tanggal, Januari 2021

Dibuat oleh :

Tim Pelaksana Al Kautsar TFL Kota Banjar

 Muhammad Ridlwan, Lc. Mizan Nur Ichwan

Diperiksa oleh :
KI Pelaksana

Nina Hermawati I, S.Pd.I

CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI HARDCOPY DIKUMPULKAN KE BALAI

KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA LPK : Pondok Pesantren Al Kautsar

NAMA TIM PELAKSANA : Al Kautsar

KOTA : Banjar

KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

1. RKM (RENCANA KERJA MASYARAKAT)

 LEMBAR VERIFIKASI RKM

 LEMBAR PENGESAHAN RKM

2. KONTRAK TIM PELAKSANA

3. BERKAS ADDENDUM

 SURAT PERMOHONAN ADDENDUM

 KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

 JUSTIFIKASI TEKNIS

 KONTRAK ADDENDUM

DOKUMEN PENCAIRAN TAHAP I DAN TAHAP

4.
II

 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP I DAN TAHAP II

 BAPP 70%

 BAP TAHAP I DAN TAHAP II

 KUITANSI PEMBAYARAN TAHAP I DAN

TAHAP II

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI

5. PEKERJAAN FISIK 60% DAN 100% BESERTA
HASIL OPNAME DAN DOKUMENTASINYA

6. LPJ 70% DAN LPJ 100%

 LEMBAR VERIFIKASI LPJ TAHAP I

 LEMBAR VERIFIKASI LPJ TAHAP II

 LEMBAR VERIFIKASI LAPORAN AKHIR

7. BERITA ACARA COMMISSIONING TEST

8. BERITA ACARA SERAH TERIMA LPJ

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

9.
SARANA DAN PRASARANA

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI TIM

PELAKSANA KE PPK

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI PPK

KE KPA

 BAST SARANA DAN PRASARANA DARI KPA

KE LPK

10. EXECUTIVE SUMMARY

 KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

11. SPTJM TIM PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN

12.
DOKUMEN ASLI OLEH TIM PELAKSANA

Catatan:
Untuk pengumpulan hardcopy ke balai urutan dokumen mengikuti ceklis kelengkapan diatas, dokumen
di scan sebelum diserahkan ke balai, dibuat 1 rangkap per masing-masing Tim Pelaksana (ditambahkan
cover, menggunakan clip dan dimasukan kedalam map dengan rapi)

Tanggal, Januari 2021

Dibuat oleh :

Tim Pelaksana Al Kautsar TFL Kota Banjar

Muhammad Ridlwan, Lc. Mizan Nur Ichwan

Diperiksa oleh :
KI Pelaksana

Nina Hermawati I, S.Pd.I

 CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
PROGRAM PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA TFL : MIZAN NUR ICHWAN

LOKASI DAMPINGAN : 1. PONPES AL KAUTSAR

: 2. PONPES AL KAUTSAR

KOTA : BANJAR

KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

1. BERKAS KONTRAK TFL Softcopy & Hardcopy

 DOKUMEN KONTRAK/SPK

 DATA PENDUKUNG (CV, fotocopy Ijazah,

fotocopy KTP, fotocopy NPWP, Surat
Pernyataan, dll)

LAPORAN BULANAN (BULAN KE-1 SD BULAN

2. Softcopy
TERAKHIR)

BAPP DAN BAP (BULAN KE-1 SD BULAN

3. Softcopy & Hardcopy
TERAKHIR)

TANDA TERIMA DOKUMEN DARI TFL KE

4. Softcopy & Hardcopy
BPPW JABAR (KI PELAKSANA)

5. SPTJM TFL Softcopy & Hardcopy

6. SURAT PERNYATAAN PENYUSUNAN LPJ Softcopy & Hardcopy

Catatan:
 Dokumen di scan sebelum diserahkan ke balai
 Bagi yang sebelumnya sudah mengumpulkan berkas kontrak, tidak perlu mengirimkan ulang
 CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
PROGRAM PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA TFL : ………………………………………………..

LOKASI DAMPINGAN : CLUSTER …………………………………

KAB./KOTA : ………………………………………………..

KELENGKAPAN

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

(Beri tanda √) (Beri tanda X)

1. BERKAS KONTRAK KI Softcopy & Hardcopy

 DOKUMEN KONTRAK/SPK

 DATA PENDUKUNG (CV, fotocopy Ijazah,

fotocopy KTP, fotocopy NPWP, Surat
Pernyataan, dll)

LAPORAN BULANAN (BULAN KE-1 SD BULAN

2. Softcopy
TERAKHIR)

BAPP DAN BAP (BULAN KE-1 SD BULAN

3. Softcopy & Hardcopy
TERAKHIR)

TANDA TERIMA DOKUMEN DARI KI KE BPPW

4. Softcopy & Hardcopy
JABAR

5. SPTJM KI Softcopy & Hardcopy

6. SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN LPJ Softcopy & Hardcopy

Catatan:
 Dokumen di scan sebelum diserahkan ke balai
 Bagi yang sebelumnya sudah mengumpulkan berkas kontrak, tidak perlu mengirimkan ulang