SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Dosen Pengampu :
Selvia Juwita Swari, S.KM., M.Kes

Disusun Oleh :
Mohammad Maulana Rifki Fadilah
NIM. G41201082
Golongan B

PROGRAM STUDI MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2021
I. BESARAN IURAN NON PBI PADA PERATURAN PRESIDEN NO. 82 TAHUN
2018 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

SASARAN PESERTA PROSENTASE KONTRIBUSI KETERANGAN

UPAH IURAN
PNS/TNI/POLRI/PENERIMA Nilai nominal 1. Iuran bagi 1. Iuran
PENSIUN,PNS, TNI POLRI penerima pensiun sebagaimana
sebagaimana dimaksud pada
dimaksud dalam ayat (1) dibayar
Pasal 4 ayat (5) oleh Pemerintah
huruf a, huruf b, Pusat dan penerima
huruf c, dan huruf pensiun dengan
d yaitu sebesar ketentuan sebagai
5% (lima persen) berikut: a. 3% (tiga
dari besaran persen) dibayar
pensiun pokok oleh Pemerintah
dan tunjangan Pusat;dan b. 2%
keluarga yang (dua persen)
diterima per dibayar oleh
bulan. 2. Iuran penerima pensiun.
yang teridiri dari 2. Iuran
Pejabat Negara, sebagaimana
pimpinan dan dimaksud pada
anggota Dewan ayat (1) dibayar
Perwakilan dengan ketentuan
Rakyat Daerah, sebagai berikut: a.
PNS, Prajurit, 3% (tiga persen)
Anggota Polri, dibayar oleh
kepala desa dan Pemberi Kerja; dan
perangkat desa, b. 2% (dua persen)
dan Pekerja/ dibayar oleh
pegawai

Pekerja Penerima Upah (PPU)
sebagaimana Peserta.
dimaksud dalam
Pasal 4 ayat (2)
huruf h yaitu
sebesar 5% (lima
persen) dari Gaji
atau Upah per
bulan.
Nilai nominal Besaran iuran 1% Juran bagi Peserta
(satu persen) dari PPU dibayar oleh
Gaji atau Upah Pemberi Kerja dan
Peserta PPU per pekerja
orang per bulan.

II. BESARAN IURAN PESERTA MANDIRI PADA PERATURAN PRESIDEN NO.

64 TAHUN 2020 ATAS PERUBAHAN KEDUA DARI PERPRES NO. 82 TAHUN
2018 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

SASARAN PROSENTASE KONTRIBUSI KETERANGAN

PESERTA UPAH IURAN
Peserta Bukan Nilai nominal Besaran Iuran bagi Besaran Iuran bagi
Penerima Upah Peserta PBPU dan Peserta PBPU dan
(PBPU) Peserta BP dengan Peserta BP dengan
Manfaat pelayanan di Manfaat pelayanan di
ruang perawatan ruang perawatan
Kelas III yaitu sama Kelas III yaitu sama
dengan besaran Iuran dengan besaran Iuran
bagi Peserta PBI bagi Peserta PBI
Jaminan Kesehatan Jaminan Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam
Pasal 29 ayat (1 )
dengan ketentuan
sebagai berikut: a.
untuk tahun 2O2O: 1.
sebesar Rp25.500,00
(dua puluh lima ribu
lima ratus rupiah) per
orang per bulan
dibayar oleh Peserta
PBPU dan Peserta BP
2. sebesar
Rp16.50t),00 (enam
belas ribu lima ratus
rupiatr) per orang per
bulan dibayar oleh
Pemerintah Pusat
sebagai bantuan Iuran
kepada Peserta PBPU
dan Peserta BP;Dan
3. Iuran bagian
Peserta PBPU dan
Peserta BP atau pihak
lain atas nama
Peserta sebesar atau
pihak lain atas nama
Peserta
sebesarRp25.500,00
(dua puluh lima ribu
lima ratus rupiah)
peraturan Presiden ini
dibayarkan oleh
 Pemerintah Daerah
sebagai bagian dari
penduduk yang
didaftarkan oleh
pemerintah
daerah;berdasarkan
Peraturan Presiden ini
dibayarkan oleh
Pemerintah Daerah;

III. KAPITASI DAN INA CBGS

A. Kapitasi
Definisi dan arti kata Kapitasi adalah suatu metode pembayaran dalam pelayanan
kesehatan. Penyedia layanan akan dibayar dalam jumlah tetap per-pasien tanpa
memerhatikan jumlah atau sifat layanan yang sebenarnya telah dilakukan. Sistem
pembayaran kapitasi adalah system pembayaran yang dilaksanakan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama khususnya Pelayanan Rawat Jalan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di Faskes
tersebut dikalikan dengan besaran Kapitasi per jiwa. System pembayaran ini adalah
pembayaran di muka atau prospektif dengan konsekuensi pelayanan kesehatan
dilakukan secara pra upaya atau sebelum peserta BPJS jatuh sakit. Berdasarkan Pasal 1
angka 5 Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 yang dimaksud dengan
Pengelolaan Dana Kapitasi adalah tata cara penganggaran, pelaksanaan,
penatausahaan dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari
BPJS Kesehatan.
Pelayanan Kesehatan yang termasuk di dalam cakupan pembayaran kapitasi di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam Pasal 16 Permenkes 71 Tahun 2013
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non
spesialistik yang meliputi administrasi pelayanan, pelayanan promotif dan preventif;
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif,  pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,
 pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama. Dalam Pasal 17
Permenkes 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup : Kasus medis yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; Kasus medis yang
membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; Kasus medis rujuk balik;
Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;
Rehabilitasi medik dasar.
B. INA CBG’S
INA-CBG's adalah sebuah sistem untuk menentukan tarif standar yang digunakan
oleh rumah sakit sebagai referensi biaya claim ke pemerintah selaku pihak bpjs atas
biaya pasien BPJS. INA-CBGs merupakan instrumen untuk menghitung pembayaran
kepada rumah sakit dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien.
Arti dari Case Base Groups (CBG) itu sendiri, adalah cara pembayaran perawatan
pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.
Sistem INA-CBG'S adalah aplikasi yang digunakan sebagai aplikasi pengajuan
klaim Rumah Sakit, Puskesmas dan semua Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi
masyarakat miskin Indonesia. Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran
perawatan pasien berdasarkan diagnosis- diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.
Tarif INA-CBG’s adalah tarif dengan sistem paket yang dibayarkan per episode
pelayanan kesehatan, yaitu suatu rangkaian perawatan pasien sampai selesai, besar
kecilnya tarif tidak akan dipengaruhi oleh jumlah hari perawatan.

IV. Mencari dan menjawab uraian dibawah

1. Syarat keanggotaan BPJS
 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Nomor HP
 NPWP
 Fotocopy halaman pertama buku tabungan (boleh menggunakan rekening tabungan
kepala keluarga/salah satu keluarga yanga tercatat dalam KK)
 Fotokopi Paspor
  Pas Foto 3X4 dengan maksimal ukuran 50kb
 Alamat e-mail
2. Besar premi Kelas 1, 2 dan 3
 Besar premi bpjs kelas 1 Sebesar Rp 150.000 per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas 1.
 Besar premi bpjs kelas 2 Sebesar Rp 100.000 per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas 2.
 Besar premi bpjs kelas 3 Sebesar Rp 42.000 per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas 3 (Rp 35.000 dibayar peserta dan Rp 7.000
dibayar pemerintah).
3. Sanksi keterlambatan pembayaran premi
Sanksi keterlambatan pembayaran premi sebesar 0,5% (lima perseribu) per hari
keterlambatan dari jumlah premi yang masih harus dibayar dan paling tinggi 150%
(seratus lima puluh perseratus) dari jumlah premi yang seharusnya dibayar untuk
keterlambatan pembayaran premi setelah tanggal 31 Juli 2021.
4. Prosedur pemanfaatan pelayanan di faskes 1
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
diberikan oleh:
o Puskesmas atau yang setara
o Praktik Mandiri Dokter
o Praktik Mandiri Dokter Gigi
o Klinik pertama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/Polri
o Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
o Faskes Penunjang: Apotik dan Laboratorium

Prosedur pelayanan

1) Peserta datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tempat peserta

terdaftar dan mengikuti prosedur pelayanan kesehatan, menunjukkan kartu identitas
 peserta JKN-KIS/KIS Digital dengan status aktif dan/atau identitas lain yang
diperlukan (KTP, SIM, KK).
2) Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada FKTP tempat peserta terdaftar.
3) Apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu yang
bukan merupakan kegiatan yang rutin, atau dalam keadaan kedaruratan medis,
peserta dapat mengakses pelayanan RJTP pada FKTP lain yang di luar wilayah
FKTP terdaftar, paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu maksimal 1
(satu) bulan di FKTP yang sama.
4) Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing FKTP.
5) Atas indikasi medis apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan, peserta akan dirujuk Ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, sesuai dengan sistem rujukan
berjenjang secara online.
5. Prosedur pemanfaatan pelayanan di faskes 2
Berdasarkan PERMENKES nomor 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan
program jaminan kesehatan nasional : Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
a. Peserta datang ke Rumah Sakit dengan menunjukkan nomor identitas peserta JKN
dan surat rujukan, kecuali kasus emergency, tanpa surat rujukan
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan pelayanan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap sesuai dengan
indikasi medis.
d. Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien
masih memerlukan perawatan di FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan
berikutnya pasien langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih
dahulu) dengan membawa surat keterangan dari dokter tersebut.
e. Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan rujuk balik,
maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa surat rujuk
balik dari dokter spesialis/subspesialis.
f. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat keterangan
sebagaimana dimaksud pada poin (d) dan (e), maka pada kunjungan berikutnya
pasien harus melalui FKTP.
g. Fisioterapis dapat menjalankan praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri
(sebagai bagian dari jejaring FKTP untuk pelayanan rehabilitasi medik dasar) atau
bekerja di Fasilitas PelayananKesehatan.
h. Pelayanan rehabilitasi medik di FKRTL dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran
fisik dan rehabilitasi medik.
i. Dalam hal rumah sakit belum memiliki dokter spesi alis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik, maka kewenangan klinis dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik dapat diberikan kepada dokter yang selama ini sudah ditugaskan
sebagai koordinator pada bagian/ departemen/ instalasi rehabilitasi medik rumah
sakit, dengan kewenangan terbatas sesuai kewenangan klinis dan rekomendasi surat
penugasan klinis yang diberikan oleh komite medik rumah sakit kepada
direktur/kepala rumah sakit.
j. Apabila dikemudian hari rumah sakit tersebut sudah memiliki dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi medik maka semua layanan rehabilitasi medik
kembali menjadi wewenang dan tanggung jawab dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi medik.
 DAFTAR PUSTAKA

Kamus Hukum Online Indonesia. Kapitasi.(https://kamushukum.web.id/arti-kata/kapitasi/).

Diakses pada 12 Maret 2022.

BLUD.co.id. Sistem Kapitasi BPJS. https://blud.co.id/wp/sistem-kapitasi-bpjs/. Diakses pada 12

Maret 2022.

Rizqia Khoirunisa. (2016). Mengenal INA-CBG's Standar tarif BPJS Kesehatan.

(http://www.pasienbpjs.com/2016/07/mengenal-ina-cbgs-standar-tarif-bpjs.html ). Diakses
pada 12 Maret 2022.

PERATURAN PRESIDEN NO. 82 TAHUN 2018 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN NO. 64 TAHUN 2020 ATAS PERUBAHAN KEDUA DARI

PERPRES NO. 82 TAHUN 2018 TENTANG JAMINAN KESEHATAN.

PERMENKES Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Nasional.

Humas. Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan. (2019) .

(https://www.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/pages/detail/2014/12) . Diakses pada 11
Maret 2022.