FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Gondokusuman II
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : Ny X
No MR : 00-00-01 Ruangan : Ruang Tunggu Kamar Bersalin
Umur : .......... Bulan 30 Tahun
Kelompok Umur : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

>1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

v > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun

> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung
biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain
Tanggal Masuk : 30 Januari 2019
Fasyankes : Puskesmas Gondokusuman II Jam : 6.30 WIB

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 30 Januari 2019 Jam : 6.30 WIB
2. Insiden : Ibu hamil preshock karena keterlambatan penanganan
3. Kronologis Insiden :
Pukul 06.30 Pasien hamil 9 bulan datang diantar suami. IGD klinik rawat inap
kosong, dokter tidak ada, perawat dan bidan sedang persiapan pergantian jaga
hanya tampak petugas cleaning service yang membersihkan ruangan. Pasien
membawa surat rujukan dari bidan desa dengan keluhan sakit yang amat sangat dan
ketuban sudah pecah, terdapat pendarahan, bidan desa tidak ikut mengantar.
Petugas CS melarang pasien masuk dan pasien menunggu di bangku ruang tunggu.
 Pukul 8.45 WIB bidan keluar ruang tunggu mendapati pasien tersebut dan
memarahi pasien “mengapa tadi tidak bilang kalau sudah sampai klinik, kita kan
tidak tahu kalau ada pasien”.
Bidan dan perawat segera meminta pasien ke kamar bersalin tanpa menanyakan
keluhan dan memeriksa pasien. Bidan sibuk menelepon dokter.
Pukul 9.45 WIB dokter datang. Setelah diperiksa pasien dalam kondisi preshock T
75/60 dan terjadi pendarahan. Pasien dilarikan ke RS.
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera/ KTC
KPC

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden* :

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .............................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain ............................................................................................(sebutkan)

Misal : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 FKTP

/ RS / unit K3 Fasyankes lain

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap Pasien rawat jalan
Pasien Gawat Darurat / UGD
Lain-lain .............................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian kamar bersalin
9. Insiden terjadi pada : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Umum
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lainnya ...............................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab IGD dan Ruang Bersalin

11. Akibat Insiden tehadap pasien*

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada Cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera stelah kejadian dan hasilnya :

Merujuk pasien ke RS dengan hasil bayi meninggal dunia
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : .................................................................................
Dokter
Bidan / Perawat
Petugas
lainnya .....................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk menengah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Pembuat : ........................... PenerimaLaporan : ...........................

Laporan
Paraf : ........................... Paraf : ...........................
Tanggal Terima : ........................... Tanggal Lapor : ...........................

Granding Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban