APEKSIFIKASI

# perawatan pada gigi imatur dengan pulpa non vital yang bertujuan
untuk menciptakan apical stop atau apical bridge formation
sehingga saluran akar dapat diobturasi.
# prosedur yg dilakukan dg tujuan utk menginduksi terjadinya calcified
barrier pd gigi akar terbuka atau melanjutkan perkembangan
pembentukan akar

Bbrp masalah pd gigi imatur non vital:

- foramen apikal belum menutup.Kondisi terbukanya apeks pd gigi
imatur nonvital ini disebut juga blunderbuss
- saluran akar apikal biasanya lebih besar dr daerah koronal
- Dinding saluran akar tipis shg mudah patah selama prosedur
perawatan maupun setelah perawatan
Sasaran utama apeksifikasi adalah mencapai
apical stop utk material obturasi.
Apical stop bisa didapatkan dari:
- Merangsang calcified barier alami pada apeks
- Membentuk barrier artificial dg meletakkan
material pada atau dekat dg apeks
- Merangsang perpanjangan akar secara alami
dgn menstimulasi selubung epitel akar Herwig’s
Gigi imatur non vital:
- asimtomatik
- diketahui dr radiograf
- ada riwayat trauma

Perawatan pada gigi imatur non vital

Bedah VS konvensional ?

1. Bedah endo: apikoektomi

ada bbrp pertimbangan:
- dinding saluran akar tipis & fragil, shg sukar
mendapatkan kerapatan apeks yg bagus
- Bila utk mendapatkan kerapatan apeks harus banyak
memotong akar, maka harus dilihat lagi rasio panjang
akar dan mahkota apakah memenuhi syarat

2. Secara endodondik konvensional

apeksifikasi
Apabila terdapat karies, hrs dirawat terlebih dahulu
sampai restorasi permanen.Ini mencegah iritasi lebih
banyak kedalam pulpa.

Ada 2 metode apeksifikasi:

I. Apeksifikasi dg kalsium hidroksid
( Dr,Al Franks technique of Apexification)

1. Preparasi saluran akar

Saluran akar dipreparasi dg file secara hati-hati. Panjang kerja
sedikit lebih pendek dari apeks. Preparasi melewati apeks tidak
dianjurkan karena merusak jaringan yang akan membentuk barier.
Alat yang dianjurkan adalah hedstroem file (boleh jg dg K-File)
dengan gerakan rasp/filing ,mengikis dinding saluran akar
secara circumferential dan diirigasi berulang-ulang dengan sodium
hipoklorit 0,5 %. Tujuannya adalah pembersihan yang maksimum
dg NaOCl dan pembentukan (pengurangan dentin) yang minimal.
2. Disinfeksi
Saluran akar dikeringkan dg paper point.
Serbuk kalsium hidroksida dicampur dg
salin, hgg spt krim, jangan terlalu
kental. Masukkan dalam saluran akar
hingga penuh menggunakan lentulo.
Biarkan ant 1-2 mgg.Jangan lebih dr 1
bln krn Ca(OH)2 dapat larut, shg sal
akar terinfeksi ulang
3. Stimulasi barier jaringan keras gigi
- Keluarkan bahan disinfektan Ca(OH)2 dg diirigasi
berulang-ulang.
- Campur serbuk Ca(OH)2 yang baru, dengan salin atau
larutan anestesi dalam campuran yang lebih padat.
- Gunakan syringe utk memasukkan Ca(OH)2 dan
gunakan plugger atau guta perca poin yang tebal utk
mengkondensasi Ca(OH)2 ini, isi saluran akar hingga
penuh dan padat sampai daerah orifice. Ini utk
mencegah terjadi infeksi ulang selama prosedur
perawatan, yaitu ant 6- 18 bln.
- Aplikasikan tumpatan sementara dan ambil
radiograf utk memastikan hasil pengisian
- Kontrol setelah 3 bulan.Bila terlihat Ca(OH)2
berkurang karena keluar dari saluran akar, maka
seluruh Ca(OH)2 dikeluarkan semua dari sal
akar, dan diganti dengan yang baru.
- Bila keadaan Ca(OH)2 tetap, maka biarkan saja
dan kontrol 3 bulan lagi.
- Setelah 6 bln ,bila kita sudah mencurigai saluran
akar sudah ada barier, maka Ca(OH)2
dikeluarkan semua dan dicek menggunakan file.
Juga diambil radiografnya.
Bahan Ca(OH)2 yang biasa digunakan, serbuk Ca(OH)2 yg
dicampur dg:
- salin, air distilata
- lar anestesi
- CMCP
- metacresyl acetate
- cresanol (campuran CMCP & metacresyl acetate)
- Barium sulfat dg perbandingan 1: 8 radiopaque
Atau sediaan siap pakai : Metapaste, Calasept, Pulpdent,
Hypo-cal dll.
Ada beberapa kemungkinan kondisi yang akan terjadi:
a. Tidak terjadi perubahan gambaran radiograf, tetapi
sudah ditemukan adanya barier di apikal, ini bisa
dirasakan dg file
b. Gambaran radiograf menunjukkan adanya bahan
terkalsifikasi di daerah atau dekat apeks. Kadang-
kadang sangat padat kadang-kadang minimal.
Pembentukan jaringan keras tsb mungkin lebih pendek
dari apeks, karena barier terbentuk tepat di mana
Ca(OH) berkontak dg jar periapikal.
c. Apeks menutup tanpa ada perubahan pada saluran
akarnya.
d. Apeks melanjutkan perkembangannya
dengan menutupnya saluran akar (seperti
pd apeksogenesis)
e. Tidak ada perubahan gambaran
radiograf, gigi simtomatik atau adanya lesi
periapiakal.
Apabila menemukan kondisi a s/d d, maka
apeksifikasi dianggap berhasil.
4. Obturasi saluran akar.
Dengan kondisi diameter apikal lebih besar dpd daerah
koronal,teknik pengisian yang bisa digunakan adalah :

a) dengan guta perca yang dilunakkan, tetapi tekanan

untuk mengkondensasi tidak boleh terlalu besar krn
struktur jar kerasnya tidak terlalu padat.
b) secara cold guta percha
Masukkan guta perca dengan arah konus terbalik,
diameter gp yang lebih besar ke arah apikal.
- Setelah diobturasi dg guta perca, dpt
langsung di restorasi.
- Bila memerlukan restorasi pasak, guta
perca bag koronal diambil dan
ditinggalkan 5/6 mm sebelah apikal.

II. One step apexification = one visit

apexifiction
Menggunakan bahan barier.
- Saluran akar dipreparasi dan disinfeksi
dengan cara yg sama
- Letakkan bahan barier, pasta Calsium
Sulfat di daerah apikal menggunakan
plugger/ MAP (micro apical placement)
- Aplikasikan MTA (Mineral Trioxide
Agregate) sebagai bahan apeksifikasi
diatas calsium sulfat, dg ketebalan 3-4 mm
- Letakkan kapas lembab diatas MTA, tinggalkan
selama sedikitnya 4-6 jam supaya settingnya
bagus.
- Setelah MTA mengeras, saluran akar bisa
langsung diisi:
* dengan guta perca
* dengan sik + resin komposit
* resin komposit
dan gigi direstorasi permanen
- Bila menggunakan restorasi pasak tidak perlu
ditambah bahan obturasi lainnya.
Histologis apeksifikasi menggunakan Ca(OH)2
Barier jar keras terdiri atas :
- osteoid (bone like ) atau cementoid (cementum like)
- osteodentin
- tdk adanya selubung Hertwigs pd epitel akar (formasi
normal akar tdk terjadi pd apeksifikasi)
- deposisi jaringan terkalsifikasi pd jar yg berkontak dg
bahan, material yang terkalsifikasi ini berlanjut ke
permukaan lateral akar.
- Juga ada pulau-pulau dr jar ikat lunak, sehingga
gambaran bariernya spt keju.
- Penutupan apeks bisa sempurna atau
sebagian, tetapi selalu ada celah kecil
dengan jar periapikal. Ini mengapa peran
bahan pengisi sangat vital.
Kegagalan apeksifikasi:
- biasanya karena kesulitan dalam prosedur pembersihan
dan disinfeksi pada saluran akar yang terbuka lebar
- Pastikan prosedur pembersihan dan disinfeksi telah
teratasi (semua symptom dan infeksi hilang), baru di
terapi apeksifikasi
- Apabila nekrosis sdh lama, bahan disinfeksinya dapat
menggunakan :
* calcium hidroksid yg ditambahkan chlorhexidine
* MTAD (Mixture of Tetracycline Acid & Detergent)
-Kegagalan dpt terjadi baik selama maupun
setlh perawatan
- Penyebab terbesar: kontaminasi bakteri,
yg disebabkan lepasnya restorasi koronal
atau debridemen yg tdk adekuat
- Setelah perawatan berhasil, kontrol
dilakukan setiap tahun selama 4 th
- Pd bbrp kasus: awalnya berhasil, ttp
walaupun sdh terbentuk barier apeks dan
obturasi sal akar yg bagus, dpt juga
akhirnya gagal.
tdpt material nekrotik terinfeksi yg
terjebak pd barrier
- Hrs dilakukan pd kondisi yg benar2
asepsis
• Tissue engineering : ilmu tentang
pembuatan dan desain jaringan baru
untuk menggantikan jaringan yang hilang
krn penyakit atau trauma.
 mrpk tantangan bagi perawatan gigi
imatur.
 perlu diteliti lebih lanjut
Tdp tiga elemen kunci:
* stem/ progenitor cell : berdifferensiasi ke sel
odontoblast. Differensiasi memerlukan
morphogen dan scaffold.
* Signal atau morphogens yg akan memacu
morfogenesis BMP (recombinant bone
morphogenic protein): sel pulpa terpacu utk
diferensiasi ke sel odontoblast.
* Scaffold yg akan menghasilkan
lingkungan tiga dimensi utk pertumbuhan
sel dan diferensiasi. Mengandung bhn
anorganik spt hidroxyapatite dan calcium
fosfat  meningkatkan konduktivitas
tulang. Mis:
Colagen, glycosaminiglycans (polimer
natural), polylactic acid/PLA, polyglycolic
acid/PGA(polimer sintetik).
Apexifikasi menggunakan bahan kalsium hidroksida dan
MTA dapat disebut apexifikasi teknik konvensional,
Pada saat ini dikembangkan teknik Revaskularisasi yang
merupakan bagian dari Regenerative endodontic procedure
(REP), untuk perawatan gigi nekrosis dengan apeks
terbuka (gigi imatur).
-REP merupakan perawatan endodontik yg memanfaatkan
sel-sel induk endogen pd saluran akar
-REP secara biologis dirancang utk menggantikan struktur
yg rusak, termasuk mengembalikan panjang dan ketebalan
dentin saluran akar sel kompleks pulpa dentin
• Konsep revaskularisasi pulpa:
1.Banyak ditemukan stem cell di papilla apical
2.Stem cell diperlukan untuk mengisi scaffold
yg akan dibuat pd saluaran akar dan dapat
bermigrasi, proliferasi, dan berdiferensiasi
menjadi sel2 pulpa fungsional
3.Hal ini yg dpt merangsang penambahan
panjang gigi dan penebalan dentin saluran
akar
Blm ada standar baku utk prosedur ini:
Tahapan klinis:
1.Disinfeksi saluran akar
- membersihkan jarigan nekrotik dan MO,
tapi tdk boleh merusak keadaan stem cell
pada area apical, menjaga SCAP (stem
cells of the apical papilla)
SCAPs stem cells of the apical papilla
survival.
- menggunakan NaOCL 1,5 % dg posisi
jarum maksimal 3 mm dari apeks  agar lar
irigasi tdk ekstrusi ke jar periapikal dan
- Menggunakan EDTA 17%  demineralisasi
dentin, mengekspose matriks dentin  melepas
faktor pertumbuhan, meningkatkan adhesi,
migrasi dan difrrensiasi sel induk pulpa ke arah
dentin.
- Tak perlu dilakukan preparasi mekanikal.
- Sterilisasi dg medikamen intrakanal  kalsium
hidroksida atau Triple Antibiotic Paste (TAP/
Trimix ) cukup diaplikasikan pada bagian koronal
2.Merangsang pembentukan Scaffold
-Setelah disterilisasi dg medikamen intrakanal,
2 minggu kmd sal akar diirigasi menggunakan
EDTA 17% akan mengekspose kolagen 
membantu pelekatan sel2 baru. EDTA :
melepas bound growth factor menarik sel2
baru, diubah mjd odontoblast like cell.
-Tdk direkomendasikan NaOCl lagi  toksik
pada sel apikal
-Jar apeks dirangsang dg over instrumentasi
menggunakan file, utk menciptakan gumpalan darah pd
sal akar hingga 3 mm di apical CEJ. Perdarahan
dihentikan menggunakan cotton pellet basah. Tunggu 15
menit, agar gumpalan darah stabil. Gumpalan darah ini
memfasilitasi terbentuknya scaffold, dimana sel2 baru dan
vaskularisasi akan tumbuh mrpkn sumber SCAP dan
merangsang pembentukan SCAP mjd odontoblast like
cell.
- MTA diaplikasikan di atas gumpalan darah, sebelumnya
boleh diaplikasikan matriks barrier (kolagen).
3. Follow up
-Secara rutin dipantau perkembangannya, baik klinis
maupun radiografis.
-3 minggu, 3 bulan, 24 bulan.
-Apabila tjd penyembuhan maka pd bln ke 24 :
terlihat ada penebalan dinding saluran akar,
perubahan panjang akar  mirip apeksogenesis.
-Tdk selalu menunjukkan adanya regenerasi jar pulpa
fungsional maupun pembentukan dentin dan
sementum baru.
- Tes vitalitas perlu dilakukan  bbrp kasus
menunjukkan respon positif .
Harapan tertinggi adalah adanya
regenerasi kompleks pulpa dan akar
berkembang pada kondisi paling ideal

- Jika dlm beberapa bulan atau 2 tahun,

tidak ada tanda2 regenerasi, dpt
dilakukan metode konvensional.