Nur Fauziana Hayuningtyas - 160112200501

Jawaban dari pertanyaan bimbingan laporan kasus konservasi

1. Q : Pulp capping itu apa? Direct & indirect?

A : Pulp capping merupakan suatu prosedur perawatan yang bertujuan untuk
mempertahankan vitalitas serta jaringan pulpa yang terekspos karena lesi karies,
penyebab iatrogenik atau trauma gigi. Pulp capping dibedakan menjadi 2 yaitu direct
pulp capping serta indirect pulp cappping. Indirect pulp capping merupakan
perawatan yang digunakan pada kasus kavitas dalam namun masih terdapat lapisan
tipis dentin dan jaringan pulpa belum terbuka. Pada perawatan ini akan diberikan
biomaterial untuk mencegah terbukanya pulpa dan trauma lebih lanjut pada pulpa.
Direct pulp capping merupakan perawatan yang digunakan pada kasus apabila kavitas
telah mencapai pulpa. Pada perawatan ini akan ditempatkan biomaterial diatas pulpa
yang terbuka setelah eksavasi karies.1

2. Q : Endodontik regeneratif apa?

A : Endodontik regeneratif didefinisikan sebagai prosedur biologis yang dirancang
untuk menggantikan struktur gigi yang rusak termasuk struktur dentin dan akar serta
sel-sel kompleks pulpa dentin.2

3. Q : Apakah pulp capping termasuk endodontic regeneratif? Jelaskan?

A:
4. Q : Bahan-bahan untuk endodontik regeneratif?
A : Komponen bahan yang digunakan dalam endodontik regeneratif, diantaranya :
A. Stem cell
Stem cell atau sel punca adalah sel yang mampu berdiferensiasi menjadi berbagai
jenis sel khusus. Sel punca merupakan sel yang memiliki kemampuan dalam
regenerasi diri, berproliferasi, berdiferensiasi, dan merangsang untuk membentuk
berbagai macam sel.

B. Growth Factor
Growth factor atau faktor pertumbuhan merupakan protein yang berikatan dengan
reseptor permukaan sel dan dapat menginduksi proliferasi dan diferensiasi sel,
sehingga berperan penting dalam pertumbuhan, perkembangan, dan perbaikan
jaringan, serta diperlukan untuk meningkatkan regenerasi jaringan, namun tergantung
pada tipe jaringannya.

C. Scafold
Scafold merupakan kerangka yang berperan dalam memfasilitasi sel punca dan faktor
pertumbuhan untuk melekat, bermigrasi, serta berdiferensiasi. Scafold mendukung
pengorganisasian sel dan vaskularisasi, membantu proliferasi, menghasilkan
peningkatan serta perkembangan jaringan yang lebih cepat, mengandung nutrisi untuk
meningkatkan kelangsungan hidup dan pertumbuhan sel pertumbuhan. Scafold juga
berfungsi untuk mendorong terbentuknya respon biologis secara langsung dengan
menyerupai struktur alami. Provokasi yang disengaja pada jaringan periapikal
mengakibatkan perdarahan ke dalam saluran akar sehingga membentuk bekuan darah
yang dapat bertindak sebagai scafold serta menyediakan growth factor. Stem cell
mesenkimal (MSC) dari papila apikal juga dimasukkan ke dalam saluran akar yang
akan mendorong regenerasi jaringan pulpa. Platelet-rich fibrin (PRF) atau platelet-
rich plasma (PRP) dapat digunakan sebagai scafold karena kaya akan faktor
pertumbuhan yang mendorong regenerasi jaringan pulpa.
D. Bahan Irigasi
Disinfeksi saluran akar sangat penting untuk keberhasilan perawatan endodontik
regeneratif karena infeksi dapat menganggu aktivitas dan regenerasi stem cell.
 Sodium hipoklorit (NaOCl) : Merupakan bahan irigasi yang paling banyak
digunakan dalam perawatan endodontik. Protokol perawatan endodontik
regeneratif yang dikeluarkan oleh AAE menggunakan NaOCl 1.5% sebanyak 20
ml/kanal selama 5 menit untuk meminimalkan kerusakan stem cell di daerah
apikal. Jarum dengan ujung tertutup dan menggunakan sistem irigasi EndoVac
dapat mengurangi kemungkinan iritas ekstrusi ke periapikal. Bahan irigasi ini
memiliki beberapa karakteristik yang diinginkan termasuk: 1) kemanjuran
bakterisida yang sangat baik. 2) kapasitas disolusi jaringan dan 3) pelumasan
yang efektif untuk instrumen endodontik.
 Asam etilenadiamina-tetraasetat (EDTA) : merupakan bahan yang digunakan
untuk menghilangkan smear layer dalam perawatan endodontik. Dalam
perawatan endodontik regeneratif EDTA digunakan karena menyebabkan
pengeluaran growth factor dari matriks dentin. Hal ini disebabkan karena EDTA
berperan dalam demineralisasi dentin dan mengekspos matriks dentin untuk
melepaskan growth factor serta meningkatkan adhesi, migrasi dan diferensiasi
stem cell dan juga meningkatkan ikatan jaringan mineralisasi yang baru terbentuk
ke dinding saluran akar.
 Prosedur klinis yang dikeluarkan oleh AAE merekomendasikan penggunaan
1.5% NaOCl yang diikuti oleh 17% EDTA untuk perawatan endodontik
regeneratif. Kombinasi ini dianjurkan karena adanya sifat merusak dari NaOCl.
Dengan penambahan EDTA dapat diperoleh peningkatan kamampuan hidup Stem
Cell Apical Papilla (SCAP). Penggunaan NaOCl sebelum EDTA akan
mengurangi transformasi growth factor (TGF) -β1 secara signifikan.

E. Medikamen Intrakanal
 Triple Antiobiotic Paste (TAP) : Agen antimroba pertama kali yang digunakan
dalam endodontik regeneratif adalah Triple Antibiotic Paste (TAP) yang terdiri
dari minocycline, ciprofloxacin dan metronidazole dianggap sebagai medikamen
intrakanal yang efektif karena kemampuannya untuk menghilangkan semua
spesies bakteri dari saluran akar yang terinfeksi. Protokol American Association
 of Endodontists merekomendasikan penggunaan Triple Antibiotic Paste (TAP)
pada konsentrasi tidak lebih besar dari 0,1mg/mL karena pada konsentrasi ini
Triple Antibiotic Paste (TAP) tidak memiliki efek toksik terhadap kelangsungan
hidup dan proliferasi sel punca.
 Kalsium Hidroksida : Memiliki kemampuan antimikroba yang baik, karena
memiliki pH yang tinggi dan menciptakan lingkungan dimana sebagian besar
bakteri sulit bertahan hidup. Pedoman American Association of Endodontist juga
menganjurkan penggunaan kalsium hidroksida. Stem Cell Apical Papilla (SCAP)
menunjukan perlekatan yang lebih besar pada dentin akar ketika diobati dengan
kalsium hidroksida dibandingkan dengan Triple Antibiotic Paste (TAP).
Medikamen intrakanal biasanya ditempatkan di saluran akar dalam jangka waktu
3-4 minggu.

F. Coronal Seal
Berdasarkan protokol klinis saat ini, sepotong CollaPlug diletakan diatas bekuan
darah sehingga berfungsi sebagai matriks internal untuk menempatkan MTA sekitar 3
mm. Setelah itu, letakkan lapisan ionomer kaca berukuran 3-4 mm diikuti dengan
restorasi komposit. MTA populer karena biokompatibilitas dan sifat antibakterinya.
Biodentin dapat digunakan sebagai pengganti MTA.2,3

5. Q : Indikasi endodontik regeneratif dan pulp capping?

A : Indikasi endodontik regeneratif : berdasarkan “Clinical Considerations for a
Regenerative Procedure” yang dikeluarkan oleh American Association of
Endodontists perawatan endodontik regeneratif di rekomendasikan pada :
 Gigi dengan nekrosis pulpa dan apeks yang belum sempurna pada pasien muda
 Tidak diperlukan ruang pulpa untuk post/core, restorasi final
 Pasien kooperatif
 Pasien tidak alergi terhadap medikamen dan antibitoik yang digunakan untuk
selama perawatan
Perawatan endodontik regeneratif diindikasikan berdasarkan klasifikasi
perkembangan akar menurut Cveks yaitu :

Tahapan pertumbuhan akar pertama (Gambar 1.a) dimana pertumbuhan akar

kurang dari 1/2 dengan apeks terbuka. • Tahapan pertumbuhan akar kedua (Gambar
1.b) dimana pertumbuhan akar telah mencapai 1 / 2 panjang akar dengan apeks
terbuka • Tahapan pertumbuhan ketiga (Gambar 1.c) dimana 2/3 dari pengembangan
akar telah tercapai dan apeks terbuka.Pada tahapan ini gigi memiliki akar yang
pendek, dinding saluran akar tipis, dan apeks terbuka lebar. • Tahapan perkembangan
keempat (Gambar 1.d) memiliki kondisi akar yang pertumbuhannya hampir
sempurna. Oleh karena itu pada tahap perkembangan ini baik perawatan endodontik
regeneratif maupun apeksifikasi dengan MTA dapat diberikan.

Diameter apikal dapat mempengaruhi hasil dari perawatan endodontik regeneratif

pada gigi dewasa muda. Apeks yang terbuka dapat memudahkan stem cell untuk
bermigrasi ke saluran akar untuk memfasilitasi pertumbuhan jaringan. Diameter
apikal yang memperlihatkan tingkat kesuskesan pada perawatan ini berkisar pada 0,5-
1,0 mm. Sedangkan usia yang disarankan untuk perawatan ini adalah 9 hingga 18
tahun karena berpotensi meningkatkan regenerasi stem cell.2
Indikasi direct pulp capping :
 Pulpa masih vital (pulpitis reversibel)
 Gigi sulung maupun permanen dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis dan
ukuran tidak lebih dari 1 mm2
 Pulpa yang terbuka akibat karies bukan merupakan indikasi karena pulpa sudah
terinfeksi oleh bakteri
 Usia dari pulpa (tingkat keberhasilan perawatan lebih tinggi pada gigi permanen
di bawah usia 30 tahun karena pulpa memiliki suplai darah yang lebih baik).1

Indikasi indirect pulp capping :

 Gigi masih vital (pulpitis reversibel)
 Gigi dengan karies profunda yang belum perforasi dan terdapat selapis tipis
dentin
 Tidak ada keluhan nyeri spontan.4

6. Q : Cara perawatan endodontik regeneratif dan pulp capping?

A : Berikut prosedur perawatan endodontik regeneratif berdasarkan American
Association of Endodontists :
Pertemuan pertama
 Anestesi lokal (lidokain 2% 1:100.000 epinefrin), isolasi dengan ruber dam,
pembukaan akses
 Irigasi dengan 1,5% natrium hipoklorit (NaOCl) sebanyak 20ml/kanal selama 5
menit yang dilakukan perlahan untuk meminimalisir kemungkinan menyebarnya
irigan ke ruang periapikal. Jarum irigasi diposisikan sekitar 1 mm dari ujung akar
untuk meminimalkan sitotoksisitas pada sel punca di jaringan apikal
 Keringkan kanal dengan paper point
 Aplikasikan kalsium hidroksida atau Triple Antibiotic Paste (TAP) dengan
konsentrasi rendah berfungsi untuk perlekatan sel apikal pada dentin, antimikroba
dan merangsang penyembuhan pulpa. Jika Triple Antibiotic Paste (TAP)
digunakan maka pertimbangkan untuk menutup tanduk pulpa dengan dentin
bonding agent untuk mengurasi risiko staining dan mencampurkan ciprofloaxin :
metronidazole : minocycline dengan perbadingan 1:1:! hingga mencapai
konsentrasi akhir 0,1mg/ml
 Gunakan syringe untuk mencapai ke kanal saluran akar
 Jika mengaplikasian Triple Antibiotic Paste (TAP), pastikan berada di bawah CEJ
(meminimalisir staining pada mahkota)
 Dilakukan penumpatan bahan restoratif sementara 3 - 4 mm menggunakan bahan
seperti kalsium sulfat, ionomer kaca atau bahan sementara lainnya.

Pertemuan kedua (1-4 minggu setelah pertemuan pertama)

 Lakukan pengkajian pasien terhadap pengobatan awal. Jika ada tanda atau gejala
infeksi yang terus-menerus, perlu dipertimbangkan waktu pengobatan tambahan
dengan antimikroba, atau antimikroba alternatif
 Anestesi dengan mepivacaine 3% tanpa vasokonstriktor. Isolasi dengan rubber
dam
 Irigasi dengan 20 ml ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 17%
 Keringkan dengan paper point
 Perdarahan dibuat ke dalam sistem saluran akar dengan menggunakan instrumen
endo file atau endo explorer, menginduksi perdarahan dengan memutar k-file
pada 2 mm melewati ujung foramen apikal dengan tujuan seluruh saluran akar
terisi dengan darah sampai tingkat cemento enamel junction (CEJ). Pendarahan
dihentikan ketika darah mencapai 3-4 mm dari bahan retorasi
 Letakkan matriks resorbable seperti CollaPlug, Collacote, CollaTape atau bahan
lain diletakkan di atas bekuan darah dan Ca(OH)2/MTA sebagai bahan penutup.
Lapisan ionomer kaca berukuran 3 - 4 mm harus diaplikasikan secara perlahan di
atas bahan penutup dan disinari dengan cahaya selama 40 detik
 Pada gigi anterior dan premolar dapat mempertimbangkan penggunaan
Collatape/Collaplug dan penumpatan dengan resin modified glass ionomer
cement (RMGI) sebanyak 3mm yang diikuti dengan bahan kompit sampai margin
enamel
 Pada gigi molar atau gigi dengan crown PFM dapat mempertimbangkan
penggunaan Collatape/Collaplug dan penumpatan dengan MTA sebanyak 3mm
yang diiukuti dengan resin modified glass ionomer cement (RMGI) atau metal.

Follow up (bulan ke 6, 12, dan 24)

Pemeriksaan klinis dan radiografi
 Tidak ada nyeri, pembengkakan jaringan lunak atau saluran sinus (diobservasi
diantara pertemuan pertama dan kedua)
 Tingkat resolusi radiolusensi pada apikal (diobservasi 6-12 bulan pasca
perawatan)
 Meningkatnya ketebalan dinding akar (diobservasi sebelum meningkatnya
panjang akar dan terjadi 12-24 bulan setelah perawatan)
 Meningkatnya panjang akar
 Respon positif tes vitalitas
 Direkomendasikan tindak lanjut setelah 2 tahun
 Pemeriksaan radiologis dengan CBCT sangat direkomendasikan untuk evaluasi
awal dan kunjungan tindak lanjut.2

7. Q : Kriteria keberhasilan endodontik regeneratif dan pulp capping?

A : Kriteria keberhasilan endodontik regeneratif : Berdasarkan pertimbangan
klinis dari endodontik regeneratif oleh American Association of Endodontists, kriteria
keberhasilan dari endodontik regeneratif dapat dievaluasi dengan hasil perawatan :

 Tujuan primer adalah menghilangkan gejala klinis serta terjadinya penyembuhan

tulang
 Tujuan sekunder adalah untuk mendorong pematangan akar (terjadi peningkatan
ketebalan dari dinding saluran akar dan menambah panjang akar)
 Tujuan tersier adalah pembentukan kembali dari neuorogenesis atau
mengembalikan respon vitalitas pulpa.

Hasil radiografis dari gigi yang dirawat endodontik regeneratif diharapkan sebagai
berikut :
 Type 1 : Meningkatkan ketebalan dinding saluran akar dan berlanjutnya
perkembangan akar
 Type 2 : Perkembangan akar tidak terlihat secara signifikan (apeks akar tumpul
dan tertutup)
 Type 3 : Maturasi akar berlanjut namun foramen apikal tetap terbuka
 Type 4 : Adanya kalsifikasi parah atau hilangnya saluran akar
 Type 5 : Pembentukan barier jaringan keras di saluran antara MTA di koronal dan
apeks akar.2

Kriteria keberhasilan pulp capping : dilihat dari pemeriksaan klinis (hasil

pemeriksaan subjektif dan objektif), radiografis, dan histologi.
 Pemeriksaan klinis : dilakukan cold testing, tes perkusi, dan palpasi. Indikasi
keberhasilan perawatan dapat dilihat dari vitalitas pulpa, fungsi klinis, tidak ada
rasa sakit, tidak ada nyeri pada perkusi, palpasi dan tes sensitivitas dingin.
 Indikasi keberhasilan perawatan pulpa kaping secara klinis dan radiografis
ditunjukkan dengan tidak adanya tanda dan gejala patologi dan tanggalnya gigi
secara dini.
 Kegagalan dicatat ketika gigi secara klinis diekstraksi (lebih dari 6 bulan awal)
dan adanya karies sekunder pada permukaan restorasi gigi atau adanya tanda
patologi secara radiografis seperti adanya nyeri setelah perawatan baik spontan
atau tidak, pembengkakan, terbentuknya abses, mobilitas abnormal dan internal,
resorbsi akar eksternal, atau adanya furkasi.
 Pembentukan dentin tersier pada gigi yang dilakukan pulp capping akan terjadi
lebih dari 60 hari. Pembentukan jembatan dentin yang baru sering dianggap
sebagai indikasi keberhasilan perawatan pulp capping.6

8. Q : Kontra indikasinya apa untuk endodontik regeneratif dan pulp capping?

A : Kontraindikasi untuk perawatan endodontik regeneratif, diantaranya :
 Perawatan endodontik regeneratif tidak disarankan pada gigi imatur dengan
nekrosis pulpa yang membutuhkan restorasi pasak sebagai restorasi koronalnya.
 Pasien tidak mampu menjalani perawatan dalam jangka waktu yang panjang.
 Anak dibawah 8 tahun, karena pengggunaan bahan medikasi terutama minosiklin
dapat menginduksi terjadinya diskolorisasi, reduksi pertumbuhan tulang dan
amelogenesis imperfecta.
 Gigi avulsi segera setelah replantasi (sebagai revitalisasi dapat terjadi secara
alami).
 Sulitnya dilakukan isolasi gigi yang memadai.
 Pasien dengan gangguan medis.2,3

Kontaindikasi direct pulp capping :

 Nyeri spontan
 Pembengkakan
 Fistula
 Gigi goyang secara patologis
 Resorpsi akar eksterna atau interna
 Radiolusensi di periapeks atau diantara akar
 Adanya kalsifikasi jaringan pulpa
 Perdarahan yang banyak sekali pada tempat terbukanya pulpa
 Terdapat pus atau eksudat.1

Kontraindikasi indirect pulp capping :

 Gigi vital dengan pulpa meradang
 Terdapat fistula
 Gigi goyang secara patologis
 Terdapat resorbsi akar interna/eksterna
 Kalsifikasi pulpa.4

9. Q : Mengapa gigi perlu di pulp capping? Apa yang ingin dicapai?

A : Karena untuk melapisi dentin bagian dalam, mencegah terbukanya pulpa,
mengurangi aliran cairan tubulus dentik dan sebagai proteksi barrier thermal/fisik.
Tujuan dari pulp capping adalah untuk mempertahankan vitalitas pulpa dan
merangsang proses penyembuhan di dalamnya. Indirect pulp capping nantinya akan
merangsang pembentukan dentin reaksioner sementara direct pulp capping
merangsang pembentukan dentin reparatif oleh jembatan dentin yang akan menutup
hampir keseluruhan pulpa yang terbuka.5

10. Q : Bahan pulp capping ada yang disinar dan tidak disinar, jelaskan dan
kelebihan serta kekurangannya?
A:
 DAFTAR PUSTAKA

1. Islam R, Islam MRR, Tanaka T, Alam MK, Ahmed HMA, Sano H. Direct pulp
capping procedures - Evidence and practice. Jpn Dent Sci Rev. 2023 Dec;59:48-61.
doi: 10.1016/j.jdsr.2023.02.002. Epub 2023 Feb 26. PMID: 36880059; PMCID:
PMC9985044.
2. Pulyodan MK, Paramel Mohan S, Valsan D, Divakar N, Moyin S, Thayyil S.
Regenerative Endodontics: A Paradigm Shift in Clinical Endodontics. J Pharm
Bioallied Sci. 2020 Aug;12(Suppl 1):S20-S26. doi: 10.4103/jpbs.JPBS_112_20. Epub
2020 Aug 28. PMID: 33149426; PMCID: PMC7595546.
3. Permatasari R, Alifuddin MD. Potensi regenerasi jaringan pulpa gigi pada
perawatan endodontik. MDERJ. 2021 Juli;98-110
4. Drouri S, El Merini H, Sy A, Jabri M. Evaluation of Direct and Indirect Pulp
Capping With Biodentine in Vital Permanent Teeth With Deep Caries Lesions.
Cureus. 2023 May 23;15(5):e39374. doi: 10.7759/cureus.39374. PMID: 37250608;
PMCID: PMC10225160.
5. A. Njeh, E., Uzunoglu, H., Ardila-Osorio, S. Simon, A. Berdal, O. Kellermann dan
M. Goldberg. 2016. Reactionary and reparative dentin fomation after pulp capping :
Hydrogel vs Dycal. Evidence-Based Endodontics. 1(3):1-9.
6. Sofiani E, Rizqylaily. Evaluasi klinis keberhasilan indirect pulp capping dengan
kalsium hidroksida tipe hard-setting pada rsgm universitas muhammadiyah
yogyakarta. B-Dent: Jurnal Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah. 2021
Juni;8(1):64-70.