Tinjauan Pustaka Endodoktik Regeneratif1

Endodontik konvensional : Debridement, Medikasi Intrakanal, pengisian Saluran Akar

Perbedaan antara terapi saluran akarnonbedahdanREPadalahsaluranakaryang telah didesinfeksi, disi

dengan bahan asing nonvital dan biokompatibel untuk terapi awal formasi jaringan vital pada terapi
selanjutnya.

Endodontik regeneratif didefinisikan sebagai prosedur biologis yang dirancang untuk mengganti struktur
fisiologis gigi yang rusak, termasuk dentin danstrukturakar,dankomplekspulpa-dentin

Jaringan yang dihasilkan cementum-like tissue, bone-like tissue, periodontal ligamen-like tissue;
pembuluh darah; dan serabut saraf. jaringan ini merupakan jaringan penting yang berasal dari host
sendiri, yang diwarisi dengan mekanisme pertahanan kekebalan tubuh untuk melindungi diri dari bahan
asing. Oleh karena itu, REP mampu mengembalikan vitalitas jaringan di kanal gigi permanen yang belum
matang yang sebelumnya dirusak oleh infeksi atau trauma.

Triadendodoktikregeneratif meliputi stem sel, scaffold dan growth factor. Tambahannya

(system/material)

 Stem cell : memperolehsel-selprogenitor,yang akan terus membelah dan menghasilkan sel-sel

atau jaringan pulpa yang bisa ditanamkan ke dalam sistem saluran akar. Pulpa gigi mengandung
stem cell yang disebut stem cell pulpa, atau dalam kasus gigi-geligi imatur, stem cell dari gigi
sulung atau stem cells teeth from humanexfoliateddeciduous(SHED). Tipe sel lain yang serupa,
adalah stem cell pulpa gigi dari papila apikal atau stem cells apical papilla (SCAP) dan sel
progenitor folikel gigi atau dental follicle progenitor cells (DFPC).
 scaffold atau rangka fisik. Jaringan disusunsebagaistrukturtiga dimensi, dan scaffolding yang
tepat dibutuhkan untuk (1) menciptakan spasial lokasi sel yang tepat dan (2) mengatur
diferensiasi, proliferasi, atau metabolisme sel serta membantu pertukaran nutrisi dan gas.
Sebagianbesar REP yang baru diterbitkan melibatkan perdarahan dan pembentukan bekuan
darah yang digunakan sebagai scaffold.
 Growth factor adalah protein yang berikatan dengan reseptor pada sel dan merangsang
proliferasi / diferensiasi seluler. transforming growth-factor-β (TGF-β), berperan penting dalam
pengantaran sinyal sel untuk diferensiasi odontoblas dan stimulasi sekresi matriks dentin.

Padakunjungan pertama REP dilakukan prosedur endodontik konvensional dengan teknik step back dan
diirigasi dengan cairan antibakterikemudiandilakukanmedikasisaluranakar dengan kalsium hidroksida
atau ciprofloxacin. Pada kunjungan kedua dilakukan dirigasi dengan cairan antimikroba, lalu
menstimulasi perdarahan dengan menggunakan file-K yang overintrumentasi hingga darah memenuhi
saluran akar sampai batas di bawah orifisium. Membran colagen diletakakan di dalam saluran akar
sebagai matriks terhadap MTA yang diletakkan di atasnya. Selanjutnya glass ionomer digunakan sebagai
restorasi akhir. Penyembuhan radiolusensi apikal, tanda dan gejala klinis dipantau dalam kunjungan
selanjutnya. Hasilnya adalah tidak adanya tanda radiolusensi apikal dan tanda gejala klinis kelainan
periodontal
Pada kunjungan pertama instrumentasi saluran akardenganmenggunakanfile-K,kemudiandilakukan
cleaning shaping sampai F1 menggunakan protaper hand use lalu ditutup dengan kapas pelet steril dan
bahan tambalan sementara selama 2 minggu. Pada kunjungan kedua kanal dikeringkan dan dilakukan
medikasi saluran akar dengan kalsium hidroksida. Ronggaaksesditutupdenganpeletkapasdantambalan
sementara selama 2 minggu. Pada kunjungan ketiga kanaldikeringkandandibilasdenganlarutansalin dan
dikeringkan.Akhirnya,kanal diirigasi dengan EDTA 17% dan dikeringkan dengan paper point. File-K
digunakanuntukmemprovokasiperdarahanke dalam saluran akar. Setelah sekitar 15 menit, ketika darah
menjadi semicoagulated, MTA dicampur dengan larutan salin hingga diperoleh konsistensi dempul
ditempatkan ke dalam kanal. Akses ditutup dengan tambalan sementara selama 3 hari,laludifoto ronsen
pasca operasi. Pada kunjungan keempat tambalan sementara dikeluarkan,laludirestorasimenggunakan
resin komposit atau amalgam. Evaluasi perawatan pascaREPadalahterjadinyapenyembuhandanpasien
sembuh.

Ukuran dariforamen apikal tampaknya menjadi perhatian utama pada REP. Disarankan diameter
foramen apikal setidaknya 1,1 mm diperlukan untuk revaskularisasi jaringan pulpa.

Kontrol infeksi saluran akar yang tepat adalah kunci keberhasilan pengobatan endodontikdalamhal
menghilangkan tanda dan atau gejala klinis; instrumentasi, irigasi, dan obat intrakanal dengan kalsium
hidroksida. Kalsium hidroksida, memiliki kekurangan dalam menghilangkan bakteri intrakanal karena
dentin dan hydroxylapatite memiliki efek penghambatan pada aktivitas antimikroba kalsium hidroksida.
Triple antibiotic paste (ciprofloxacin, metronidazole, dan minocycline) juga memiliki keterbatasan dalam
membunuh bakteri intrakanal. Telah terbukti bahwa tiga pasta antibiotik mampu desinfektan dentin
akar yang terinfeksi dan menghilangkan bakteri in vitro. Namun,eksperimeninvitrotidak persis
menstimulasi situasi klinis yang diindikasikan untuk REP
Perawatan konvensional yang banyak dilakukan pada gigi nekrosis dengan apeks terbuka adalah
merangsang penutupan apical dengan cara apeksifikasi dengan kalsium hidroksida [Ca(OH)2] atau
penutupan apical satu-kunjungan dengan menempatkan barier apikal menggunakan mineral trioksida
agregat (MTA). Namun aplikasi kalsium hidroksida jangka waktu lama dapat menyebabkan melemahnya
akar karena sifat higroskopis dan sifat proteolitik kalsium hidroksida, meningkatkan risiko fraktur dan
kontaminasi dari ruang pulpa. MTA efektif dalam pembentukan barier jaringan keras baru di daerah
apikal gigi; namun, risiko fraktur gigi di masa depan dapat terjadi karena berhentinya penebalan dinding
dentin. prosedur alternatif (misalnya, implan) pada pasien muda merupakan kontraindikasi karena
kerangka kraniofasial masih terus berkembang. penutupan apical secara retrograde melalui
pembedahan dapat dilakukan, namun prosedurnya lebih invasive dan mempunyai resiko komplikasinya
lebih besar baik secara klinis maupun psikologis terutama pada anak-anak. 2

Revaskularisasi dapat didefinisikan sebagai invaginasi sel-sel yang belum berdiferensiasi di area
periapikal ke dalam saluran akar gigi immature. saluran akar didisinfeksi untuk mensterilkan saluran akar
gigi. Saluran akar tidak diisi dengan bahan obturasi artifisial, sehingga tersedia ruangan untuk
tumbuhnya jaringan pulpa vital ke dalam saluran akar dari sel-sel punca dari jaringan periapical yang
terbawa oleh blood clot. Sel-sel punca periodontal/ periapikal membentuk dentin dan sementum
menghasilkan perkembangan ujung akar dan penutupan apical.

Revaskularisasi pulpa umumnya dilakukan lebih dari dua kunjungan. Pada kunjungan pertama, saluran
akar dibersihkan dengan larutan irigasi, diikuti dengan aplikasi medikamen intrakanal selama tiga
minggu. Setelah periode ini, dilakukan induksi pembentukan bekuan darah dan penutupan dengan
Mineral trioksida agregat (MTA) dan dilanjutkan penumpatan dengan resin komposit.

1. Dekontaminasi Saluran Akar : desinfeksi melalui penggunaan zat kimia dan instrumentation
mekanik. Namun, di gigi immature, pembuangan mikroorganisme secara mekanik tidak
dianjurkan karena dinding akar tipis dan rapuh, sehingga dekontaminasi hanya dilakukan dengan
menggunakan larutan irigasi dan medication intrakanal.
2. Induksi Perdarahan periapikal : Bekuan darah yang terbentuk dalam saluran akar berfungsi
sebagai matriks atau perancah untuk dalam proses penyembuhan luka jaringan pulpa. Induksi
pendarahan periapikal menyebabkan masuknya darah yang mengandung bahan perancah fibrin,
sel-sel punca mesenkim, dan faktor-faktor pertumbuhan bioaktif ke dalam saluran akar. Irigasi
saluran akar dengan Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) akan menyebabkan terlepasnya
faktor pertumbuhan yang tertanam dalam matriks dentin ke saluran akar karena efek
demineralisasi dentin.
3. Konsep Revaskularisasi : Sel punca mesenkim, faktor pertumbuhan dan bahan perancah.
4. Prosedur :
Gigi dianastesi dan diisolasi dengan rubber dam kemudian dilakukan pembuatan akses kavitas
korona. Irigasi saluran akar dilakukan secara berulang dengan hati-hati menggunakan larutan
natrium hipoklorit (NaOCl) 20 mL selama 5 menit menggunakan sistem irigasi yang
meminimalkan kemungkinan ekstrusi bahan irrigan ke dalam ruang periapikal dan konsentrasi
yang lebih rendah dari NaOCl disarankan untuk meminimalkan sitotoksisitas sel-sel punca dalam
jaringan apikal gigi. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas steril, dan pasta triple antibiotik
 diaplikasikan ke dalam saluran akar untuk mendisinfeksi salluran akar. Pasta tripel antibiotik
merupakan kombinasi antibiotik yang sangat efektif terhadap microorganisms saluran akar.
Setelah aplikasi intramedikamen, gigi di tumpat sementara dan pasien diminta untuk setelah 3
sampai 4 minggu kemudian. Pada kunjungan kedua, pasien dievaluasi apakah ada tanda dan
gejala infeksi akut. Jika tidak ada gejala atau tandatanda infeksi, perawatan dilanjutkan dengan
prosedur revaskularisasi. Pada kunjungan ini, dilakukan anestesi lokal tanpa vasokontriktor. Gigi
diisolasi dengan rubber dam dan tumpatan sementara dibuang. Gigi diirigasi dengan 20 mL
ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA), diikuti dengan larutan normal saline dan dilakukan
pembuangan intramedikamen secara hati-hati. Setelah pengeringan saluran akar dengan paper
point, file streril ditusukkan 2 - 3 milimeter sampai ke luar foramen apikal untuk menginduksi
perdarahan. Darah yang masuk ke dalam saluran akar akan membentuk bekuan darah (blood
clot). Barier kolagen (Colla-Plug) ditempatkan di atas bekuan darah dilanjutkan dengan aplikasi
MTA setebal 3 mm kemudian dilakukan pembuatan restorasi akhir. Evaluasi pemeriksaan klinis
keberhasilan perawatan dan radiografi dilakukan minimal setelah 12 sampai 18 bulan untuk
untuk mengevaluasi perkembangan akar.
5. Evaluasi Perawatan : Tipe I , terjadinya peningkatan lebar dinding dentin dan pertumbuhan
ujung akar; Tipe II , berlanjutnya pertumbuhan ujung akar yang tidak signifikan berkaitan dengan
penutupan apikal ; Tipe III , pertumbuhan ujung akar tanpa penutupan apikal ; Tipe IV ,
kalsifikasi (penyumbatan) dari saluran akar ; Tipe V , terbentuknya barrier jaringan mineralisasi
antara MTA penutup servikal gigi dan apeks radikuler.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan revaskularisasi mencakup keparahan infeksi saluran

akar, diameter apical dan umur pasien. Revaskularisasi mungkin tidak dapat menjadi pilihan jika telah
terjadi resorpsi akar. Demikian pula pada kasus kerusakan gigi yang memerlukan pasak dan inti pada
restoratif akhir, karena jaringan vital pada area dua pertiga apikal saluran akar tidak boleh dilewati untuk
penempatan pasak.

Bahan desinfeksi yang direkomendasikan untuk regenerasi endodontik adalah natrium hipoklorit
(NaOCl) 1,5%.38 Pembilasan dengan EDTA 17% setelah irigasi NaOCl dianjurkan dengan tujuan untuk
menginduksi pelepasan faktor pertumbuhan yang terpendam dalam dinding dentin yang dapat
menginduksi proliferasi dan diferensiasi sel-sel punca. Irigasi NaOCl 1,5% dilanjutkan dengan EDTA 17%
dan air salin dapat meningkatkan viabilitas sel-sel punca dan ekspresi dentinsialophosphoprptein (DSPP),
matriks protein yang di sekresikan oleh sel pembentuk dentin.

Kandungan Minocyclin pada tripel antibiotik dapat menyebabkan perubahan warna gigi, oleh karena itu
untuk gigi yang memerlukan estetik direkomendasikan untuk menggunakan kalsium hidroksida sebagai
intramedikamen. Keberhasilan perawatan dengan intramedikamen kalsium hidroksida 1/3 servikal
saluran akar dilaporkan sama efektifnya dengan antibiotik dalam hal mmenginduksi pemanjangan akar
untuk dan penebalan dinding dentin saluran akar. Penggunaan kalsium hidroksida juga telah diuji pada
revaskularisasi pulpa, menunjukkan hasil klinis dan dan radiografis yang baik. Penggunaan medikamen
kalsium hidroksida dapat melarutkan molekul bioaktif, termasuk faktor pertumbuhan matriks dentin
yang kemungkinan akan merangsang sel-sel pulpa mesenkimal untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel lir-
odontoblast40 , dan mencegah kerusakan epitel selubung akar Hertwig.
Pada umumnya diperlukan jangka waktu minimal sekitar 6 bulan setelah perawatan, untuk
mengevaluasi keberhasilan dan mengidentifikasi kemajuan hasil perawatan. Berdasarkan literatur,
pembentukan akar lengkap pada gigi immature yang mengalami nekrosis dengan lesi periapikal dapat
dicapai antara 10 dan 13 bulan.

Keterbatasan perawatan diantaranya adalah karakteristik jaringan regenerasi pada manusia belum
teridentifikasi.

Keuntungan pendekatan revaskularisasi pada gigi muda apeks terbuka adalah : (1) secara teknis
sederhana dan dapat diselesaikan menggunakan instrumen dan obat yang tersedia saat ini tanpa
bioteknologi mahal 45, (2) biaya lebih ekonomis, karena jumlah kunjungan berkurang, dan tidak ada
bahan tambahan yang diperlukan, (3) tidak diperlukan obturasi saluran akar seperti pada kasus
apeksifikasi yang diinduksi kalsium hidroksida, sehingga menghilangkan kemungkinan fraktur akar
selama kondensasi lateral. Keuntungan terbesar adalah kemungkinan berlanjutnya pemanjangan akar
dan penebalan dinding saluran akar sebagai hasil dari regenerasi jaringan dentin baru.
MRI adalah imaging yang sangat diperlukan di bidang neurologi dan neurosurgeri. MRI
dapat memberikan gambaran detil otak, tulang belakang dan pembuluh darah yang
dapat divisualisasikan ke dalam tiga potongan (axial, coronal dan sagital).

Basicnya adalah penggunaan energi Radio Frequency (RF) yang berasal dari
magnetisasi atom-atom nukleus tubuh manusia . Tiap-tiap bagian tubuh mempunyai RF
yang berbeda-beda. Repetition Time (TR) adalah lamanya waktu pada sekuens yang
memberikan gambaran pada slice yang sama. Time to Echo (TE) adalah lamanya
waktu antara pengiriman RF dan diterima oleh sinyal echo.
Sebelum masuk ke dalam macam-macam sekuens MRI, Berikut ini terminologi yang
dipakai untuk menyebutkan gambaran pada MRI:

 Intensitas sinyal
 high signal intensity = putih
 intermediate signal intensity = abu-abu
 low signal intensity = black
 Perbandingan intensitas sinyal
 hyperintense = lebih terang
 isointense = sama terang
 hypointense = lebih gelap
1. T1 weighted dan T2 weighted adalah sekuens MRI yang paling sering digunakan.
T1 weighted terbentuk menggunakan waktu  TE dan TR  yang pendek, sedangkan T2
weighted terbentuk menggunakan waktu TE dan TR yang lebih panjang.
T1 dan T2 sangat berguna untuk melihat cairan serebrospinal. Cairan cerebrospinal
akan terlihat gelap pada T1  (low signal intensity) dan terang pada T2 (high signal
intensity). Hal ini juga berlaku untuk semua zat dalam butuh yang berupa cairan.
Sebaliknya lemak akan terlihat terang baik di T1 maupun T2.
6. T2 Gradient Echo. Digunakan untuk melihat darah, seperti pada cerebral hemangioma.

1. Yonathan, Dwiandhany WS. Regenerative endodontic treatment on necrotized mature tooth with
or without periapical abnormality: Literature review Perawatan endodontik regeneratif pada gigi
matur nekrosis dengan atau tanpa kelainan periapikal: Kajian pustaka. Makasssar Dent J.
2019;8(1):46–50.

2. Suwartini T. Revaskularisasi gigi : Prosedur Perawatan Potensial untuk Regenerasi. Jkgt.

2019;1(2):52–7.