Perjalanan Nekrosis menjadi Abses

Abses dimulai dengan nekrosis pulpa yang mengarah ke invasi bakteri dari ruang
pulpa, proses inflamasi kemudian meluas ke jaringan periapikal melalui foramen apical yang
menyebabkan abses periapical Inflamasi pada pulpa dapat berlangsung hingga ke periapeks
karena adanya jalur anatomis yang menghubungkan pulpa dengan jaringan periodonsium.
Foramen apikal merupakan jalur utama yang menghubungkan antara pulpa dan periapeks.
Pada beberapa kasus, terdapat saluran aksesoris baik ke arah lateral maupun ke arah furkasi
(pada akar ganda). Beberapa penelitian menyatakan adanya saluran aksesoris ke arah furkasi
pada gigi molar memiliki rentang antara 0-76%. Jalur penghubung yang ketiga adalah tubulus
dentin. Umumnya tubulus dilindungi oleh barier sementum. Tubulus dapat terbuka akibat
adanya kerusakan pada sementum, atau karena prosedur skeling dan root planing.
Kemungkinan lain adalah sementum tidak terbentuk akibat kelainan kongenital. Selain itu,
jalur penghubung dapat terjadi akibat perforasi yang disebabkan oleh resorpsi akar patologis
secara interna maupun eksterna.

Gambar 9. Proses inflamasi kemudian meluas ke jaringan periapikal melalui foramen apical

Ketika pulpa nekrosis, pulpa menjadi tempat yang baik bagi pertumbuhan
mikroorganisme, produk sampingannya, dan produk pemecahan mikroba. Infeksi endodontik
termasuk infeksi pada kavitas pulpa dan jaringan periradikular Pulpa yang nekrosis tidak
memiliki sirkulasi darah dan akan kehilangan respon pertahanan yang normal. Hal ini
menyebabkan pulpa nekrosis menjadi tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri. Adanya
cairan jaringan dan sel yang terdisintegrasi dari jaringan nekrosis akan membentuk substrat
nutrisi bagi bakteri (polipeptida dan asam amino)
 Berbagai perubahan pada jaringan periapeks dapat terjadi tergantung kepada sifat dan
kualitas iritan, serta durasi terkena paparan iritan. Jika paparan iritan bersifat sementara,
proses inflamasi yang terjadi pendek, dan bersifat self-limiting. Bila sejumlah besar iritan
terjadi atau adanya iritan yang persisten maka akan terjadi berbagai perubahan jaringan. Iritan
yang berlebihan dan paparan yang persisten menimbulkan reaksi imunologi spesifik dan non-
spesifik yang menyebabkan kerusakan jaringan periapeks. Secara radiografis, lesi ini terlihat
sebagai area yang radiolusen mengelilingi ujung akar utama, lateral dan atau saluran
aksesoris.
Respon awal inflamasi pada jaringan periapeks berupa periodontitis apikalis akut.
Adanya jaringan pulpa yang nekrosis di dalam saluran akar (zona nekrosis/infeksi/zona I)
menyebabkan difusi toksin ke daerah hubungan antara pulpa dan jaringan ikat periodontal.
Pada gambaran radiografik belum tampak adanya perbedaan, tetapi infiltrasi selular
sebenarnya sudah terjadi pada bagian pembukaan foramen. Terjadi dilasi kapiler dan leukosit
mulai tertarik ke daerah ini. Dekat dengan zona nekrosis, terdapat leukosit neutrofilik (PMN).
Leukosit ini dikelilingi oleh massa besar limfosit dan sel plasma. Respon kronik ringan awal
akan meningkat seiring dengan bertambah banyaknya produk nekrotik dan mikroorganisme
(pembentukan pus), berdifusi dari saluran akar ke periapeks. Toksisitas iritan saluran akar
akan direduksi oleh aktivitas eksudatif selular dan cairan pada zona kontaminasi (zona II).
Reduksi toksisitas ini akan menstimulasi sel-sel yang belum berdiferensiasi untuk bergabung
bersama membentuk osteoklas multinuklei, yang meresorbsi tulang periapeks yang
terkontaminasi. Penampakan pada gambaran radiografis mulai nyata, terjadi pelebaran ruang
ligamen periodonsium.

Gambar 10. Pulpitis Irreversible dapat mengarah kepada abses maupun kista periapikal
Lesi periapikal yang merupakan infeksi di daerah periapikal dapat disembuhkan melalui

perawatan endodontik konvensional. Dengan membuang jaringan pulpa yang nekrosis dan

menutup saluran akar secara hermetis, lesi periapikal dapat sembuh. Kekhawatiran akan

kambuhnya penyakit ini sering disebabkan perawatan endodontik yang tidak sempurna.

Prinsip dasar perawatan ini adalah adanya hubungan antara dimulainya suatu proses radang

dan proses kesembuhan jaringan. Hal ini yang menjadi dasar pemikiran rasional dalam

perawatan endodontik. Disamping itu berbagai faktor yang ditemui selama perawatan

mengakibatkan banyaknya cara penaggulangan yang tidak tepat.

Menurut Walton dan Torabinejad lesi periapikal diklasifikasikan menjadi 5 kelompok

utama yaitu periodontitis apikalis simptomatik (akut), periodontitis apikalis asimptomatik

(kronis), condensing osteitis, abses periapikal akut dan abses periapikal kronis. Kista

periapikal termasuk ke dalam periodontitis apikalis kronis.1

Pengaruh pulpa gigi yang terinfeksi oleh suatu mikroorganisme yang masuk dalam

saluran akar dan tidak dilakukan perawatan dapat proses infeksi menyebar kearah apikal.

Kemungkinan etiologi terjadinya suatu lesi periapkal pada kasus ini adalah karena karies

sekunder yang berjalan terus menerus sampai mengenai pulpa gigi akibat adanya bocoran

pada tambalan, yang menjadi jalan masuk iritan bakteri, sehingga terjadi inflamasi pada

pulpa, kematian pulpa dan kelainan periapikal.

Penyakit periapeks merupakan kelainan yang terjadi akibat adanya penyakit pulpa yang

berlanjut akibat karies, trauma dan kelainan periodontal. Reaksi pertahanan jaringan

periapeks merupakan reaksi pertahanan kedua setelah pulpa gagal melokalisir kerusakan

akibat bakteri di dalam saluran akar. Invasi bakteri akan terus berlanjut dan jaringan

periapeks akan terus berusaha melakukan perbaikan jaringan. Iritasi bakteri yang terus
menerus mengakibatkan jaringan periapikal kehilangan kemampuan melakukan reaksi

pertahanan sehingga terjadi reaksi kronis. Pada tahap ini terjadi jaringan granulasi pada

daerah lesi. 2,3

Perawatan endodontik dapat dilakukan secara non bedah dan bedah. Indikasi untuk

perawatan saluran akar non bedah antara lain adalah anatomi akar dapat diakses melalui

koronal dan kerusakan luas jaringan periapikal yang tidak melibatkan lebih dari sepertiga

panjang akar. Kontra indikasi untuk perawatan endodontik non bedah yaitu saluran akar tidak

dapat diakses, kerusakan luas jaringan periapikal yang melibatkan lebih dari sepertiga

panjang akar.6,7

Perawatan endodontik non bedah akan mengeliminasi bakteri dari saluran akar,

drainase, dan mencegah terjadinya reinfeksi setelah obturasi. Preparasi biomekanis yang

adekuat memegang peranan penting karena akan menghilangkan seluruh iritan yang terdapat

dalam saluran akar. Faktor lain yang juga mempengaruhi yaitu penggunaan larutan irigasi

dan medikamen intrakanal karena tidak semua bakteri dapat dihilangkan selama preparasi

biomekanis.6,7

Penyembuhan abses periapikal dapat terjadi karena penggunaan kalsium hidroksida

sebagai medikamen intrakanal dalam jangka panjang. Kalsium hikdroksida merupakan suatu

bahan yang bersifat basa kuat dengan pH antara 11-12,8, memiliki aksi antiinflamasi, bersifat

higroskopis yang dapat menyerap eksudat dari daerah lesi. Dalam bentuk terlarut kalsium

hidroksida akan pecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion hidroksil diketahui

memberikan efek antibakteri dan mampu melarutkan jaringan. Ion hidroksil akan

memberikan efek antibakteri dengan cara merusak dinding sel bakteri dan juga akan merusak

lipopolisakarida bakteri dan menyebabkan bakteri menjadi lisis.4 Sifat basa kuat dari kalsium

hidroksida dan pelepasan kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam
suasana basa, resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif dan

mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Kalsium hidroksida juga akan mempercepat mineralisasi

tulang dan dentin.9

Obturasi menggunakan gutaperca dengan pasta saluran akar yaitu sealer

endomethasone karena memiliki kemampuan sebagai antibakteri juga mengandung efek

antiinflamasi sehingga dapat membantu penyembuhan bila ada kelainan di periapikal.

Pemakaian sealer diharapkan dapat meningkatkan kerapatan pada saat pengisian saluran

akar. Sealer lain yang juga dapat digunakan antara lain resin based-sealers, pasta iodoform,

calcium hydroxide-sealers.1,3,4

Lesi periapikal yang mengalami penyembuhan menunjukkan adanya deposisi

sementum, peningkatan vaskularisasi dan peningkatan aktivitas fibroblas dan osteoblas.

Setelah perawatan, sel epitel yang melapisi kista berhenti berproliferasi dan mengalami

kemunduran karena proses apoptosis.9 Proses penyembuhan di daerah periapikal meliputi

regenerasi yang meliputi tulang, ligamen periodontal, dan sementum. Tulang yang teresorpsi

akan terisi oleh tulang baru yang iregular, sehingga pada foto radiografis tampak densitas

yang meningkat. Penyembuhan akan tampak setelah melakukan foto radiografis secara

periodik, perbaikan dimulai dari daerah tepi lesi ke arah tengah.7,8,9

Pengisian saluran akar dilakukan apabila pada gambaran radiografis tampak mulai

terjadi pembentukan jaringan keras, ukuran lesi mengecil, tidak ada keluhan pasien, tes

perkusi dan tes tekan (-), palpasi dan mobiliti (-), serta kalsium hidroksida dalam saluran akar

tampak kering. Pada saat kontrol, dilakukan pemeriksaan radiografis yang menunjukkan

pengurangan gambaran radiolusensi pada daerah periapikal.terdapat beberapa faktor yang

dapat mempengaruhi penyembuhan abses periapikal pada kasus ini, yaitu perawatan saluran
akar yang adekuat, usia pasien yang masih muda (21 tahun) sehingga proses penyembuhan

relatif lebih cepat, kedaan umum pasien yang baik dan tidak memiliki kelainan sistemik.