KISTA RADIKULER

Kista radikuler juga dikenal dengan nama kista periapikal atau kista apical periodontal yang merupakan
kista yang paling sering ditemukan. Terbentuk dari iritasi kronis gigi yang sudah tidak vital. Kista tumbuh
dari epitel rest of Malassez yang mengalami proliferasi oleh karena respon terhadap proses radang yang
terpicu oleh karena infeksi bakteri pada pulpa yang nekrosis.
Secara histopatologis kista ini ditandai dengan adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel yang tidak
mengalami keratiisasi skuamosa dan mempunyai ketebalan yang bervariasi. Secara khas dapat dilihat
adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel neutrofil pada dinding kista tersebut. Pada
dinding kista sering didapatkan kerusakan karena proses radang.
Dinding rongga kista radikuler atau periapikal merupakan lapisan epitel jenis Non-keretinizing stratified
squamous dengan ketebalan yang bervariasi. Dinding epithelium tersebut dapat sangat proliferatif dan
memperlihatkan susunan plexiform. Sel-sel mucus juga ditemukan dilokasi ini, meskipun jarang. Sebagai
jenis kista yang terjadi karena proses radang, maka dinding epithelium dapat mengandung banyak sel
radang, yaitu sel plasma dan limphosit.Rousel body atau Round eusinofilic globulae banyak ditemukan di
dalam atau luar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis immunoglobulin. Keberadan
immunoglobulin ini dapat diyakinkan dengan pemeriksaan pewarnaan menggunakan imunofluoresens.

Kista radikuler memiliki gambaran radiologist berupa lesi bulat berbatas jelas di regio apical gigi.
Gambaran radiolusen melekat pada bagian apical gigi.
Pemeriksaan kista radikuler dapat dilakukan dengan cara biopsy yang meliputi:
1. Aspirasi jarum halus (FNAB) jarum diameter < 1mm, ujung jarum ditusukkan 5x, kemudian dibuat
hapusan (smear) one layer smear
2. Eksisi digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan lesi yang jinak ( <
1cm), baik lesi superfisial maupun lesi profundus, lunak atau keras. Pendekatan yang dilakukan bisa
dengan insisi berbentuk elips (untuk lesi permukaan (atau modifikasinya, apabila lesi terletak di dalam
jaringan lunak.
3. Insisi pemeriksaan ini bila lesi ini berukuran besar atau potensial ganas (nantinya memerlukan eksisi
yang luas) atau untuk menghindari strukstur penting di sekitarnya, misalnya arteri atau saraf. Biopsy
insisional biasanya dipilih untuk lesi yang besar dan terletak di dalam tulang, baik lesi kistik maupun solid,
untuk menentukan sifatnya, sehingga dapat digunakan untuk merencanakan tindakan rehabilitatif.
4. Aspirasi suatu pendekatan untuk fluktuan di dalam lesi jaringan lunak baik superficial atau profunda.
Lesi sentral pada tulang diaspirasi dahulu sebelum diambil, karena dikhawatirkan akan terjadi perdarahan
yang disebabkan oleh adanya hemangioma sentral atau anomaly vaskuler. Aspirasi kurang bermanfaat
untuk diagnosi lesi yang solid.
Perawatan kista radikuler adalah dengan cara enukleasi melalui alveolus pada saat ekstraksi. Bila
ukurannya bertambah besar (2-3cm) dan melibatkan gigi & struktur di sekitarnya, maka
penatalaksanaannya menjadi kompleks memerlukan tindakan kontrol infeksi, marsupialisasi dengan
biopsi dan penyembuhannya lama.




















Gambaran Radiografi Granuloma
Periapikal



PENDAHULUAN

Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu. sesuai
dengan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2004 yang dilakukan oleh
Departemen Kesehatan yang menyebutkan bahwa prevalensi karies gigi di Indonesia adalah
90,05 %. Karies yang berlanjut, lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan
peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan peradangan pada pulpa terdiri dari pulpitis
reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa.

Proses peradangan pulpa yang berlanjut, dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal
dikelompokkan menjadi : simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis
dan abses periapikal. Nobuhara dan del Rio dalam penelitiannya menunjukkan bahwa 59.3 %
dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22 % kista periapikal, 12 % jaringan parut
periapikal dan 6.7 % lainnya.


Gambar 1 : Anatomi Gigi
Granuloma periapikal merupakan kelainan pada apeks gigi nonvital yang berbentuk bulat atau
lonjong, yang terjadi akibat reaksi tulang alveolar apeks gigi nonvital terhadap iritan. Pentingnya
diferensial diagnosis dengan kista periapikal dan abses periapikal untuk mencegah komplikasi
dan panduan rencana terapi.


Gambar 2 : Infeksi Periapikal
Definisi
Granuloma periapikal merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat
yang berada dekat dengan apeks dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis.
Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berproliferasi diantara kapsul fibrous yang
merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.
peradangan kronis nonsuppurative jaringan periapikal yang dihasilkan dari iritasi setelah
penyakit pada pulpa atau perawatan endodontik.
Sinonim : Periodontitis Periapikal, Nonsuppurative kronis, granuloma, Periapikal, Granuloma
Gigi, Periodontitis, apikal, kronis Nonsuppurative, Periapikal Granuloma, Granuloma,
Periapikal, Granuloma, Gigi, Granuloma, Gigi; Granuloma Gigi
Etiologi
Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke
jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh
organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan
kimia.
Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen granuloma periapikal, sebagian besar merupakan
bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%),
Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%),
Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-
organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma
oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.
Patogenesis
Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon sistem imun untuk
mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang
telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat
menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang
berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan
dengan respon inflamasi.
Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi :
Pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding
pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya
volume jaringan karena transudasi cairan.
Pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang
masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain.
Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen
apikal, sehingga jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema
jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis.
Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri.
Karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju
jaringan periapikal.
Karies Gigi
I
Pulpitis
I
Gangren pulpa
I
Periodontitis
I
Abses Dento Alveolar
I
Granuloma

Bagan 1 : Patogenesis Granuloma Periapikal

Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal,
eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi
sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada jaringan
periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan dikarakteristikkan
dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan makrofag, neutrofil, plasma
sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi. Kerusakan jaringan periapikal akan
tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar.
Gambaran Klinis
Gejala klinis granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit untuk dibedakan, pasien
biasanya tidak mengeluh sakit, dan tes perkusi negatif. Karena telah dikaitkan dengan nekrosis
pulpa, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif. Radiografi akan menunjukkan
adanya radiolusen dengan batas yang jelas.

Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala karena berasal dari gigi non vital,
namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.
Gejala klinis eksaserbasi akut yang sama dengan gejala abses periapikal :
Penderita mengeluh giginya sakit, terasa menonjol dan goyang.
Pada pemeriksaan ditemukan gigi tersebut merupakan gigi non vital dengan perkusi +++ dan
palpasi +++.
Pada granuloma periapikal yang terus berlanjut dan dibiarkan tanpa perawatan dapat berubah
menjadi kita periapikal.
Gambaran histopatologi
Secara histologipatologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi
dengan banyak kapiler, fibroblast, infiltrat inflamasi kronis (limfosit, sel plasma,dll) dan
biasanya dibungkus oleh sebuah kapsul. Kapsul dibentuk oleh jaringan fibrous kolagen yang
berhubungan dengan periodontium.
Jaringan granulasi ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal dan
kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit,
mononuklear fagosit, dan neutrofil.1


Gambar 3 : Gambaran Histopatologi Granuloma Periapikal
Diagnosis

Granuloma periapikal sering ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin atau pada
proses pencabutan gigi yang sukar.

Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa, maka pada pemeriksaan
fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes perkusi serta palpasi yang negatif. Pada
gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan
radiografi.

Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apeks dari akar
gigi. Sebuah gambaran radiolusens berbatas jelas dengan berbagai ukuran yang dapat diamati
dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang.

Gambaran Radiografi Granuloma Periapikal

Gambaran Radiografi Granuloma Periapikal

Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis untuk granuloma periapikal yaitu kista periapikal dan abses periapikal.
Kista periapikal
Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya
pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan
dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif.
Gambaran radiografi pada granuloma periapikal, akan menunjukkan adanya radiolusen dengan
batas yang jelas.
Pada kasus kista periapikal, lesi di sekitar apeks berupa kantung berdinding epitel dengan
pemadatan tulang ditepinya , melalui foto sinar X terlihat seperti daerah radiolusensi dengan
batas putih (circumscribed) yang halus (gambaran radioopak).
Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu-satunya cara untuk
dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan
mikroskopik; gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya,
sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga yang
berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi,
dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform.
Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel radang, yaitu
sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round eusinophilic
globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis
imunoglobulin.

Ilustrasi Gambaran Kista Periapikal

Gambaran Radiografi Sisa Akar Gigi yang Pada Ujungnya Terdapat Kista

Gambaran Radiografi Kista Periapikal yang Meluas, Berasal dari Gigi Seri Kedua Atas yang
Non Vital

Gambaran histologi kista periapikal

Abses Periapikal
Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan, yang
difus atau terlokalisasi.
Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-tanda sensitifitas dengan derajat
yang bervariasi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi thermal karena berhubungan dengan
pulpa yang telah nekrosis.
Gambaran radiografi dapat bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi
dengan batas yang tidak jelas

Abses Periapikal yang Timbul
dari Gigi Insisivus Lateral Atas yang Non Vital
Tabel. Diferensial Diagnosa
pemeriksaan
Granuloma periapikal
Kista periapikal
Abses periapikal
Nyeri spontan
(-)
(-)
(+)
Tes perkusi
(-)
(-)
(+)
Tes palpasi
(-)
(-)
(+)
Tes vitalitas
(-)
(-)
(-)
Radiologis
Radiolusensi batas jelas
Radiolusensi batas jelas
Radiolusensi difus
Penatalaksanaan
Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang
baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan, maka pilihan pertama terapi adalah
penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan apicoectomy.
Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun, direkomendasikan
penanganan secara pembedahan.


Gambar Perawatan Endodontik

The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan eksisi
bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan periradikular.
Pada apicectomy/apeks reseksi, jaringan patologis seluruhnya dapat diangkat, kemudian
dilakukan pengisian retrograde untuk menutup ujung akar yang telah dipotong. Tujuannya adalah
untuk menghilangkan mikroorganisme yang terdapat pada ujung akar, atau memperangkap dan
menutupnya dalam sistem saluran akar sehingga mencegah dari kebocoran. Amalgam telah
dikenal sebagai bahan pengisi retrograde sejak lama. Dewasa ini para peneliti terus berusaha
mencari alternatif bahan pengisi retrograde selain amalgam. Tidak ada bahan pengisi retrograde
yang ideal.

Indikasi untuk apicectomy adalah :
Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena defek
anatomis, patologis dan iatrogenik dari saluran akar.
Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular.
Alasan medis dan waktu.
Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional.
Memerlukan biopsi.
Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.
VIDEO APICECTOMIA

VIDEO Apicectomy for upper molar

Prognosis
Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam
Komplikasi
Komplikasi granuloma periapikal bisa terjadi karena lesi tidak dirawat, antara lain:
Berubah menjadi bentuk kista.Bila kista meluas, dapat merusak konsistensi tulang, sehingga
kista harus dienukleasi.
Granuloma periapikal dapat pecah menjadi abses.

Kegagalan pada proses penyembuhan (terapi endodontik konvensional) terjadi karena :
Granuloma berubah menjadi bentuk kista
Fraktur akar vertical
Penyakit periodontal
Pencegahan
Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari proses karies gigi, maka pencegahan
yang harus dilakukan yaitu pencegahan terhadap karies gigi, antara lain :

Pelihara kesehatan gigi dan mulut dangan cara menggosok gigi secara teratur minimal 2 kali
sehari, sehabis makan dan sebalum tidur, kurangi frekuensi makan camilan yang bersifat
kariogenik seperti makanan yang berasal dari karbohidrat olahan (refined carbohydrate), yang
bersifat manis dan lengket.
Segera kunjungi dokter gigi jika ada masalah dengan gigi dan mulut.
Kunjungi dokter gigi secara rutin tiap 6 bulan sekali untuk pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
.
DAFTAR PUSTAKA

Radics T. 2004. the role of inflammatory and immunological processes in development of
chronic apical periodontitis. University of debrecen, medical and health science center, faculty of
dentistry. (online),
(http://dspace.lib.unideb.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.pdf,
diakses 05 November 2008).
Norge dental center. 2006. periapical granuloma. (online),
(http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233, diakses 04 November
2008).
Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology. (online),
(http://www.medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter11/11_4.aspx, diakses 05 November
2008).
Khan AU, Qayyum Z, Farooq MU. Characteristics and etiology of radicular cyst. Pakistan Oral
and Dental Journal Vol 27, No. 1, (online), (http://www.podj.net/web/Articles/18-Podj.pdf,
diakses 05 November 2008).
Crawford WH. 2008. Oral and Maxillofacial Pathology in Teeth and Jaws: Dental Caries,
Inflammatory Pulp, and Inflammatory Periapical Conditions. (online),
(http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/09/Reader/reader09.pdf, diakses 05
November 2008).
Lia RCC, Garcia JMQ, Sousa-Neto MD, et al. clinical, radiographic and histological evaluation
of chronic periapical inflammatory lesions. J Appl Oral Sci 2004; 12(2):117-20 (online),
(http://www.scielo.br/pdf/jaos/v12n2/20737.pdf, diakses 05 November 2008).

infeksi periapikal
Gambaran Histopatologi Granuloma Periapikal

Gambaran histologi kista periapikal
Abses Periapikal yang Timbul
dari Gigi Insisivus Lateral Atas yang Non Vital