Kalsium hidroksida [Ca(OH)2] merupakan bahan yang sering digunakan dalam perawatan resorbsi dan perforasi akar (Cohen

& Burns, 1988). Kelebihan pasta kalsium hidroksida yang berhubungan dengan kerapatan penutupan apeks adalah mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya. Menurut Goldberg, penggunaan pasta dengan bahan dasar kalsium hidroksida dapat beradaptasi dengan baik pada dentin maupun permukaan guttap point. Kemudian Sleder10 menyatakan bahwa kalsium hidroksida dapat merangsang penutupan biologis pada daerah apikal sehingga menghasilkan penutupan apeks yang lebih rapat dan meningkatkan keberhasilan perawatan. Kelebihan lain dari kalsium hidroksida adalah dapat merangsang pembentukan jaringan keras. Menurut penelitian Holland et al, penggunaan bahan kalsium hidroksida dalam proses pengisian saluran akar dapat mengurangi kebocoran foramen apikal. Karena pHnya yang tinggi dapat meningkatkan aktifitas alkali fosfatase yang meningkatkan mineralisasi selain itu juga karena dapat membuhuh mikroba yang merusak jaringan apikal sehingga mempermudah pembentukan cementum reparatif. Lingkungan alkali akan menghambat aktivitas osteoklas sehingga proses reabsorbsi akan dihambat dan proses perbaikan jaringan akan terus berjalan. Walaupun semen saluran akar ini memperlihatkan penutupan yang adekuat untuk jangka pendek, timbul pertanyaan tentang stabilitas jangka panjang dan toksisitas jaringannya. Sampai diperoleh data klinis dan eksperimental yang lebih baik, semen saluran akar ini tidak dianjurkan (Walton & Torabinejad, 1996). Calcium Hydrokside murni lebih dianjurkan bagi pengisian saluran akar sampai 2 mm dari ujung kar radiografik, karena telah dibuktikan keberhasilannya oleh Frank et al pada tahun 1966. Perparat Calcium hydrokside yang diperoleh dipasaran misalnya Dycal tidak dianjurkan sebagai bahan pengisi saluran akar karena mengerasnya lebih cepat. (Kennedy, 1992). Calcium Hydrokside pasta disarankan digunakan sebagai bahan pengisi saluran akar sementara, perbaikan jaringan tulang, sebagai pengontrol eksudat, sebagai barrier apical dan untuk mencegah resorpsi akar eksternal. Bahan pengisi lain yang paling umum digunakan adalah zinc oxide eugenol, keunggulan dari penggunaan semen saluran akar berbasis OSE ini adalah sejarah keberhasilannya yang jelas dan kebaikannya lebih banyak daripada kekurangannya (pewarnaan, tidak lekat dan kelarutan). (Walton & Torabinejad, 1996).

3.3.1.1 Indirect Pulp Capping Istilah ini digunakan untuk menunjukan penempatan bahan adhesif di atas sisa dentin karies. Tekniknya meliputi pembuangan semua jaringan karies dari tepi kavitas dengan bor bundar kecepatan rendah. Lalu lakukan ekskavasi sampai dasar pulpa, hilangkan dentin lunak sebanyak mungkin tanpa membuka kamar pulpa. Basis pelindung pulpa yang biasa dipakai yaitu zinc okside eugenol atau dapat juga dipakai kalsium hidroksida yang diletakan di dasar kavitas. Apabila pulpa tidak lagi mendapat iritasi dari lesi karies diharapkan jaringan pulpa akan bereaksi secara fisiologis terhadap lapisan pelindung dengan membentuk dentin sekunder. Agar perawatan ini berhasil jaringan pulpa harus vital dan bebas dari inflamasi. Biasanya atap kamar pulpa akan terbuka saat dilakukan ekskavasi. Apabila hal ini terjadi maka tindakan selanjutnya adalah dilakukan direct pulp capping atau tindakan yang lebih radikal lagi yaitu amputasi pulpa (pulpotomi).

3.3.1.2 Direct Pulp Capping Direct Pulp Capping menunjukkan bahwa bahan diaplikasikan langsung ke jaringan pulpa. Daerah yang terbuka tidak boleh terkontaminasi oleh saliva, kalsium hidroksida dapat ditempatkan di dekat pulpa dan selapis semen zinc okside eugenol dapat diletakkan di atas seluruh lantai pulpa dan biarkan mengeras untuk menghindari tekanan pada daerah perforasi bila gigi di restorasi. Pulpa diharapkan tetap bebas dari gejala patologis dan akan lebih baik jika membentuk dentin sekunder. Agar perawatan ini berhasil maka pulpa di sekitar daerah terbuka tersebut harus vital dan dapat terjadi proses perbaikan. Langkah-langkah Pulp Capping : 1. Siapkan peralatan dan bahan. Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang steril. 2. Isolasi gigi. Selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat menggunakan kapas dan saliva ejector, jaga posisinya selama perawatan. 3. Preparasi kavitas. Tembus permukaan oklusal pada tempat karies sampai kedalaman 1,5 mm (yaitu kira-kira 0,5 mm ke dalam dentin. Pertahankan bor pada kedalaman kavitas dan dengan hentakan intermitten gerakan bor melalui fisur pada permukaan oklusal. 4. Ekskavasi karies yang dalam Dengan perlahan-lahan buang karies dengan ekskavator, mula-mula dengan menghilangkan karies tepi kemudian berlanjut ke arah pulpa. Jika pulpa vital dan bagian yang terbuka tidak lebih besar diameternya dari ujung jarum maka dapat dilakukan pulp capping. 5. Berikan kalsium hidroksida. Keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu tutup bagian kavitas yang dalam termasuk pulpa yang terbuka dengan pasta kalsium hidroksida.

PERAWATAN APEXOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)2 PADA GIGI PERMANEN MUDA

PENDAHULUAN Luka traumatik dan karies gigi merupakan tantangan terbesar pada keutuhan perkembangan gigi. Keduanya dapat menyebabkan pulpa mengalami kerusakan yang ireversibel, jaringan pulpa nekrosis, yang mengakibatkan terhentinya perkembangan akar yang normal. Perkembangan akar yang abnormal akan berpengaruh pada prognosis jangka panjang ketahanan gigi.5,6 Apeksogenesis adalah waktu histologis untuk menggambarkan kelanjutan perkembangan fisiologis dan pembentukan apeks akar. Perkembangan akar gigi permanen berlangsung ketika enamel dan dentin telah mencapai bagian sementoenamel junction, dan akan sempurna setelah 3 tahun masa pertumbuhan gigi.1,2.5 Adanya keadaan patologis pada gigi muda dengan pulpa vital yang perkembangannya belum sempurna merupakan kasus yang cukup jarang ditemui. Tetapi jika terdapat keadaan seperti ini, maka dibutuhkan beberapa bentuk tindakan endodontik agar perkembangan akar dapat berlanjut.5 Dibutuhkan pemeriksaan status pulpa dan derajat perkembangan gigi yang adekuat untuk menentukan prioritas rencana perawatan yang juga kondusif untuk retensi gigi dalam jangka panjang.1,5 Tujuan utama dari perawatan pulpa adalah untuk memelihara kesatuan dan kesehatan gigi dan jaringan pendukungnya. Hal ini merupakan tujuan perawatan untuk mempertahankan kevitalan pulpa yang terkena karies, traumatik injuri, atau kasus lainnya. Khusus pada gigi permanen muda, pulpa berhubungan dengan kelanjutan apeksogenensis. Retensi jangka panjang pada gigi permanen membutuhkan akar dengan mahkota yang baik/ rasio akar dan dinding dentin cukup tebal untuk mempertahankan fungsi normal.3,5 Beberapa bahan telah dianjurkan untuk merangsang pembentukan jaringan keras gigi. Salah satunya adalah kalsium hidroksida. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa kalsium hidroksida dapat membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa.2,6 Dalam tulisan ini penulis akan mencoba menjelaskan tentang apeksogenesis, teknik perawatan apeksogenesis, dan penggunaan kalsium hidroksida dalam perawatan apeksogenesis. APEKSOGENESIS Apeksogenesis merupakan salah satu perawatan pada gigi permanen muda dengan mempertahankan pulpa yang vital dan atau menyingkirkan pulpa yang terinflamasi reversibel dengan bertujuan agar pembentukan akar dan pematangan apeks dapat dilanjutkan. Perawatan apeksogenesis hampir sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, namun apeksogenesis di indikasikan untuk gigi yang dalam masa pertumbuhan dengan foramen apical yang belum tertutup sempurna, adanya kerusakan pada pulpa koronal sedangkan pulpa radicularnya dalam keadaan sehat.2,5,6 Namun juga terdapat kontraindikasi dalam perawatan apeksogenesis yaitu pada gigi yang mengalami avulsi dan replantasi atau sangat goyang, pada gigi yang fraktur mahkota dan akar

yang berat sehingga dibutuhkannya pada intraradikuler, gigi dengan fraktur akar yang horizontal yang berada dekat dengan gingival, serta gigi karies yang tidak dapat ditumpat lagi.2,5

Gambar 1. Apeksogenesis pada gigi permanen muda, terlihat ujung akar yang terbuka ketika perawatan awal apexogenesis Ada beberapa tindakan yang termasuk kedalam apeksogenesis, diantaranyaprotective liner, indirect pulp treatment, direct pulp cap, partial pulpotomy for carious exposure, partial pulpotomy for traumatic exposures (Cvek pulpotomy).7 Pada protective liner, diindikasi pada gigi dengan pulpa normal, ketika karies disingkirkan dan akan dilakukan pemasangan restorasi, bahan protective liner diletakkan pada daerah terdalam preparasi untuk meminimalkan injuri pada pulpa, mendukung penyembuhan jaringan, dan/atau meminimalkan sensitivitas pasca perawatan. Dengan tujuan untuk memelihara kevitalan gigi, mendukung penyembuhan jaringan, dan memfasilitasi pembentukan dentin tersier.7 Untuk apeksogenesis dengan indirect pulp treatment dapat dilakukan dengan indikasi gigi permanen dengan diagnosa pulpa normal atau pulpitis tanpa keluhan atau dengan diagnosa pulpitis reversibel. Penegakan diagnosanya dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan klinis dan prognosis gigi dapat sembuh dari gangguan karies. Tujuannya yaitu restorasi akhir harus dapat menjaga bagian interna gigi termasuk dentin dari kontaminasi lingkungan oral. Kevitalan gigi harus dipertahankan. Tidak ada gambaran resorpsi interna atau eksterna atau perubahan patologis lainnya. Gigi dengan akar yang belum sempurna akan melanjutkan perkembangan akarnya dan apeksogenesis. Sedangkan direct pulp cap diindikasi pada gigi dengan lesi karies kecil atau terpapar karena tindakan mekanis dengan pulpa yang normal. Tujuannya agar vitalitas gigi dapat dipertahankan.7 Pulpotomi parsial yang disebabkan oleh karies atau trauma, dapat diindikasi pada gigi permanen muda dengan karies pulpa terbuka dan perdarahan pulpa dapat dikontrol dalam beberapa menit setelah penyingkiran jaringan pulpa yang terinflamasi. Gigi harus vital dengan diagnosis pulpa normal atau pulpitis reversibel. Tujuan partial pulpotomy ini agar pulpa yang tertinggal diharapkan tetap vital setelah pulpotomi parsial. Seharusnya tidak ada tanda klinis yang merugikan atau keluhan seperti sensitif, sakit, atau pembengkakan. Tidak ada perubahan radiografis atau perubahan patologis lainnya. Dan proses apeksogenesis tidak akan terganggu.7

Kerusakan pada gigi permanen muda lebih banyak disebabkan oleh karies yang luas dan fraktur akibat traumatik injuri. Pada keadaan ini, jaringan pulpa bagian koronal biasanya telah rusak dan tidak bisa dipertahankan lagi. Jaringan pulpa bagian koronal yang terinfeksi dan mengalami inflamasi ireversibel dibersihkan agar vitalitas pulpa radikular dapat dipertahankan, sehingga dapat terjadi apeksogenesis atau penutupan bagian apeks dan terbentuk jembatan dentin. Perawatan ini disebut dengan pulpotomi.2,3,7 BAHAN Ca(OH)2 DALAM PERAWATAN APEKSOGENESIS Kalsium hidroksida adalah garam dasar putih, berkristal,mudah larut yang terpisah menjadi ion kalsium dan ion hidroksil dalam larutan dan kandungan alkali yang tinggi (pH 11). Bahan ini digunakan dalam bentuk Setting dan Nonsetting pada kedokteran gigi. Codman ialah yang pertama menggunakan kalsium hidroksida karena sifat antimikrobanya dan kemampuannya merangsang pembentukan jaringan keras.6 Terdapat beberapa teori bagaimana kalsium hidroksida merangsang pembentukan jaringan keras. Termasuk kandungan alkali yang tinggi (pH 11), yangmenghasilkan lingkungan menguntungkan untuk pengaktifan alkalin fosfatase, suatu enzim yang terlibat dalam mineralisasi.4,6 Ion kalsium mengurangi permeabilitas bentuk kapiler baru dalam jaringan yang diperbaiki, menurunkan jumlah cairan intersel dan meningkatkan konsentrasi ion kalsium yang diperoleh dari pasokan darah di awal mineralisasi. Hal ini dapat memiliki dua efek pada mineralisasi, dapat memberikan sumber ion kalsium untuk mineralisasi, dan dapat merangsang aktivitas kalsium pyrophosphatase, yang mengurangi tingkat ion pyrophosphatase penghambat mineralisasi dalam jaringan.1,6 Penelitian telah menunjukkan bahwa kalsium hidroksida membentuk jembatan dentin ketika ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa. Kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan untuk terjadinya mineralisasi. Permulaannya, zona nekrotik dibentuk berbatasan dengan bahan, dan tergantung pada pH bahan kalsium hidroksida, jembatan dentin langsung dibentuk berlawanan dengan zona nekrotik atau zona nekrotik diresorbsi dan diganti dengan jembatan dentin. Pembatas ini tidak selalu sempurna. Ion kalsium dalam kalsium hidroksida tidak menjadi tergabung dalam bentuk jaringan keras.4,6 Perawatan kalsium hidroksi juga telah menunjukkan penurunan efek bakteri dihubungkan dengan lipopolisakarida (LPS). Hal ini dapat menghidrolisis lipid dari bakteri LPS dan dapat mengeliminasi kemampuan LPS menstimulasi produksi nekrosis tumor faktor alpha pada monosit darah perifer. Aksi ini menurunkan kemampuan bakteri merusak jaringan. Kemampuan untuk mencegah penetrasi bakteri ke dalam pulpa mempengaruhi pertahanan pulpa secara signifikan.6 Untuk efek antimikroba dari kalsium hidroksida berhubungan dengan kemampuan bahan membunuh bakteri yang ada dan mencegah bakteri masuk lagi dari rongga mulut ke dalam pulpa. Sifat antimikroba dari kalsium hidroksida berasal dari beberapa faktor. pH yang tinggi menghasilkan lingkungan yang tidak baik untuk pertumbuhan bakteri. Ada tiga mekanisme kalsium hidroksida merangsang lisis bakteri, ion hidroksil menghancurkan phospholipids sehingga membran sel dihancurkan, adanya kadar alkali yang tinggi merusak ikatan ion sehingga protein bakteri dirubah, dan ion hidroksil bereaksi dengan DNA bakteri, menghambat replikasi.6 Kalsium hidroksida diindikasikan untuk gigi permanen anak-anak yang melibatkan pulpa dengan apeks akar yang belum terbentuk sempurna. Jika perawatan membutuhkan radiopaqsity, gigi permanen anterior pada anak dengan apeks terbuka lebar yang mengalami fraktur saat

olahraga atau kecelakaan, atau gigi posterior dengan apeks terbuka yang juga memiliki pembukaan karies kecil yang asimtomatik, dapat digunakan kalsium hidroksida.2,3 TEKNIK PERAWATAN APEKSOGENESIS DENGAN BAHAN Ca(OH)2 Pulpotomi konvensional pada gigi anterior dengan fraktur mahkota mengenai pulpa lebih dari 24 jam dan dalam keadaan apeks terbuka, dapat digolongkan ke dalam indikasi apeksogenesis. Sebelum melakukan perawatan apeksogenesis, terlebih dahulu harus dilakukan pemeriksaan radiografi untuk memastikan keadaan gigi baik secara fisiologis dan patologis sehingga dapat dilakukan perawatan.2,3 Untuk gigi yang akan dilakukan perawatan apeksogenesis harus dilakukan anestesi lokal terlebih dahulu karena keadaan pulpa yang masih vital, lalu lakukan pemasangan isolator karet dan desinfektan pada area kerja dengan antiseptik. Buat arah masuk ke kamar pulpa dengan bur steril dengan pendingin air secara terus menerus, dimana semua atap pulpa dibuang tidak boleh ada dentin yang menggantung ataupun tanduk pulpa yang tertinggal.2,3 Bagian koronal pulpa di ambil dengan ekskavator yang besar, tajam, dan steril atau bisa juga dengan menggunakan kuret periodontal. Pengangkatan jaringan dilakukan pada jaringan pulpa yang lunak. Untuk gigi anterior dengan morfologi kamar pulpa yang kecil dan saluran akar yang tidak jelas, diperlukan suatu bur untuk mengangkat jaringan pulpa bagian mahkota. Dan sepertiga dari servikal harus diambil, usahakan sebanyak mungkin jaringan yang tertinggal dalam saluran akar untuk memungkinkan maturasi seluruh pulpa.2,3 Setelah selesai pengangkatan jaringan pulpa, lakukan irigasi secara perlahan dengan air steril untuk membersihkan sisa dentin yang tertinggal, pendarahan yang terjadi dapat dikendalikan dengan meletakan kapas basah steril diatas potongan pulpa. Ketika pendarahan berhenti, kamar pulpa disterilkan.2,3 Sediakan kalsium hidroksida dalam bentuk pasta yang dibuat dengan air atau pasta komersial yang terdiri dari kalsium hidroksida dan methyl cellulose (pulpdent) kemudian aplikasikan pada pulpa yang telah di amputasi. Padatkan dan tekan pada pulpa dengan menggunakan gulungan kapas steril. Dapat juga menggunakan kalsium hidroksida yang dalam bentuk pasta cepat mengeras (dycal).2,5 Pengisian dengan kalsium hidroksida pada pulpa paling tidak 1 sampai 2 mm, lalu aplikasikan suatu bahan dasar semen (seng-oksida-eugenol atau seng fosfat), lalu tutup dengan restorasi sementara atau restorasi akhir bisa dengan bahan resin komposit atau GIC.2,3

Gambar 2. Perawatan apeksogenesis dengan bahan Ca(OH)2, adanya karies pada daerah kamar pulpa dan akar yang belum sempurna. Evaluasi dari hasil perawatan apeksogenesis dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama, setelah dilakukan perawatan dan akar tertutup sempurna, pulpa vital tetap dapat terjaga dan pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 masih dapat dipertahankan dengan syarat pasien rajin melakukan kontrol secara berkala setiap 3 atau 6 bulan sekali. Kedua, jika setelah perawatan dan akar telah tertutup sempurna, maka pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 dapat dibongkar dan digantikan dengan teknik pulpektomi dengan bahan gutta perca.2,3 PEMBAHASAN Perawatan apeksogenesis termasuk dalam salah satu teknik perawatan pada gigi permanen muda yang bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa gigi dengan keadaan akar yang belum tertutup sempurna. Teknik perawatan apeksogenesis sama dengan perawatan pulpotomi vital pada gigi sulung, tetapi pada apeksogenesis disamping mempertahankan keadaan pulpa gigi yang vital, perawatan juga diharapkan dapat merangsang penutupan ujung foramen apical gigi. Diperlukan kerjasama antara dokter gigi dan orang tua selama perawatan untuk mencapai hasil perawatan yang baik. Karena evaluasi dari hasil perawatan yang baik itu tergantung pada kooperatif pasien dalam melakukan control berkala. Perawatan apeksogenesis dapat dikatakan berhasil jika infeksi bakteri tidak berlanjut pada saluran akar gigi, tidak adanya rasa sakit pada gigi yang dirawat dan akar dapat tertutup sempurna selama perawatan. Pemilihan kalsium hidroksida sebagai salah satu bahan dalam apeksogenesis karena adanya kemampuan bahan ini dalam membentuk jembatan dentin jika berkontak dengan pulpa, kemampuannya dalam jaringan keras gigi melalui proses mineralisasi, dan efek antimikrobanya yang dapat mencegah masuknya bakteri dalam rongga mulut ke pulpa sehingga keadaan vital pada pulpa selama perawatan dapat dicapai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hargreaves MK, eds. Pathway of The Pulp. Missouri: Mosby Elseviers, 2002:864866. 2. Walton RE. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa. Sumawinata N. Jakarta: EGC, 1998: 495-498. 3. Budiyanti A. Perawatan Endodontik pada Anak. Jakarta: EGC, 2006: 50-55. 4. Grossman LI. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Alih bahasa. Abyono R. Jakarta: EGC, 1995: 250-251. 5. Barrington C. Apexogenesis in an Incompletely Developed Permanent Tooth with Pulpal Exposure. http://www.endoexperience.com. 10 Oktober 2012. 6. Mohammadi Z, Dummer. Properties and applications of Calcium Hydroxide inEndodontics and Dental Traumatology. 11 Oktober 2012. 7. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth.http://www.angelofreireendodontia.com. 11 Oktober 2012.
DAFTAR PUSTAKA Bence, R. alih bahasa Sundoro. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik. Jakarta : Universitas Indonesia Cohen, S & Burns, R.C. 1994. Pathway Of The Pulp. 6 th ed. St Louis : Mosby. Kennedy, D.B., 1992. Konservasi Gigi Anak.Edisi ketiga. Jakarta : EGC. Grossman et al., 1992. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Jakarta : EGC. Guttman, J.L. 1992. Problem Solving In Endodontics, Prevention, Identification and Management. 2rd ed. St. Louis : Mosby Year Book. Harty. FJ. alih bahasa Lilian Yuono. 1992. Endodontik Klinis. Jakarta : Hipokrates. Ingle, J.L. & Backland, R.C. 1985. Endodontics. 3 rd ed. Philadelphia : Lea & Febriger.

Mardewi, S. K.S.A. 2003. Endodontologi, Kumpulan naskah. Cetakan I. Jakarta : Hafizh.

Patrick Soedjono, Latief Mooduto & Laksmiari Setyowati, 2009 Penutupan Apeks Pada Pengisian Saluran Akar dengan Bahan Kalsium Oksida lebih baik Dibanding Kalsium Hydroksida Jur nal PDGI vol. 58 no. 2. Jakarta Walton, R. & Torabinejad, M., 1996. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Edisi kedua. Jakarta : EGC Weine, F.S. 1996. Endodonthics Therapy. 5 th ed. St Louis : Mosby Year Book. Inc

KALSIUM HIDROKSIDA Nygren (1838) memperkenalkan kalsium hidroksida sebagai suatu bahan yang bisa digunakan dalam perawatan endodontik. Banyak peneliti membuktikan efektivitas kalsium hidroksida sebagai obat antar kunjungan maupun sebagai bahan pengisi saluran akar. Kalsium hidroksida merupakan suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH antara 11-12,8. Dalam bentuk terlarut, kalsium hidroksida akan pecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba dan dapat melarutkan jaringan.

Kurimoto (1960) mengemukakan terjadinya aposisi sementum pada lesi periapikal setelah penggunaan kalsium hidroksida. Sedangkan Kaiser (1964) mengemukakan kemampuan kalsium hidroksida untuk menginduksi pembentukan jaringan keras pada apeks yang terbuka setelah penggunaan kalsium hidroksida jangka panjang. Pernyataan Kaiser ini diperkuat oleh temuan Kitamura (1960). Peters dkk (2002) melaporkan kemampuan kalsium hidroksida dalam mengeliminasi infeksi pada gigi tanpa pulpa.

Sedangkan Kennedy dkk (1967), Kennedy dan Simpsons (1969), dan Caliskan dkk (1997) membuktikan kemampuan kalsium hidroksida yang digunakan untuk jangka waktu panjang dalam penyembuhan lesi periapikal dengan membentuk barier kalsifik pada apeks.

Sebagai obat antar kunjungan, kalsium hidroksida memberikan efek penyembuhan kelainan periapikal pada gigi nonvital. Kemampuan bahan ini sebagai antibakteri dan penginduksi pembentukan jaringan keras gigi menjadi dasar bagi perawatan endodontik konvensional pada gigi dengan lesi periapikal yang luas.

1. Sebagai obat antar kunjungan Dalam keadaan cair, kalsium hidroksida akan berdisosiasi menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion hidroksil akan memberikan efek antimikroba dengan cara merusak dinding sel bakteri. Ion hidroksil akan merusak lipopoliosakarida dan menyebabkan bekteri menjadi lisis. Selain itu kalsium hidroksida juga memiliki kemampuan melarutkan jaringan.

1. Mekanisme karbon hidroksida sebagai pembentuk jaringan keras Mekanisme pembentukan jaringan keras oleh kalsium hidroksida belum diketahui secara pasti. Tornstad dkk (1980) memperkirakan sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Dalam suasana basa, resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti dan osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Ion kalsium juga memiliki peran dalam proses pembentukan jaringan keras. Ion kalsium berperan dalam diferensiasi sel-sel dan aktivasi makrofag. Asam yang dihasilkan oleh osteoklas akan dinetralisir oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuk komplek kalsium fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat mengaktifkan ATP yang mempercepat mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-beta yang berperan penting pada biomineralisasi.

jenis Material yang digunakan 1. Kalsium hidroksida Ca (OH)2 Biasanya dicampur dengan CMCP, metakresil asetat, Cresanol (campuran CMCP dan metakresil asetat), salin, air distilasi dan larutan anestesi. Penambahan barium sulfat menambah radiopasitas. Perbandingan barium sulfat dengan kalsium hidroksida yang direkomendasikan adalah 1:8.

2. 3. 4. 5. 6.

Trikalsium fosfat Kolagen kalsium fosfat Osteogenik protein-1 Bone growth factors Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Indikasi 1. 2. 3. 4. 5.

Untuk gigi yang belum sempurna pertumbuhannya dengan nekrosis pulpa. Pasien yang pernah mengalami trauma (beberapa waktu yang lalu) dan diikuti kelainan periapeks. Pasien dewasa setelah mengalami kegagalan perawatan endodontik konvensional. Pasien anak-anak setelah tindakan apikoektomi. Selama perawatan orthodontik

Kontraindikasi 1. Semua gigi dengan fraktur akar vertikal dan sebagian besar fraktur akar horizontal. 2. Gigi dengan akar yang sangat pendek. 3. Gigi dengan replacement resorption (ankylosis). 4. Adanya kerusakan merginal pada periodontal 5. Gigi dengan pulpa vital.

Prognosis Umumnya prognosis baik kecuali pada gigi sangat muda yang dinding dentinnya sangat tipis sehingga berisiko tinggi terhadap fraktur akar selama atau setelah perawatan.

Prosedur Perawatan Faktor penentu keberhasilan perawatan adalah debridement dan penutupan mahkota yang baik. Secara umum, prosedur perawatan terdiri dari 3 bagian, yaitu :

1. 2. 3.

Akses Instrumentasi Aplikasi material pengisi

Prosedur perawatan dengan pasta Ca(OH)2 : Kekurangan : biaya lebih besar, banyaknya waktu kunjungan pasien selama 6-24 bulan waktu perawatan, tingginya resiko terjadi fraktur gigi selama jangka waktu perawatan yang lama

Kelebihan : bersifat bakterisidal dan memiliki pH basa yang dapat menginduksi kalsifikasi apeks.

1. 2.

Isolasi daerah dengan rubber dam. Preparasi akses yang sedikit lebih lebar untuk memudahkan instrumen yang lebih besar masuk untuk membersihkan saluran akar. 3. Hitung panjang kerja dari foto radiograf. 4. Bersihkan pulpa yang nekrosis menggunakan barbed broach dan file Hedstrom besar dengan gerakan reaming. 5. Bersihkan dan bentuk saluran akar dengan gerakan circumferential filling untuk menjangkau saluran yang divergen ke apikal. Awali dengan file yang lebih kecil meningkat sampai file yang lebih besar. Tidak disarankan menggunakan file Hedstrom karena tajam dan berpotensi perforasi ke dinding dentin. Jika perlu, gunakan instrumen sonik dan ultrasonik. Selama pembersihan irigasi secara rutin dengan larutan NaOCl untuk membantu membersihkan debris di saluran akar. 6. Keringkan saluran akar dengan paper point. 7. Medikasi secara minimal dengan CMCP atau bahan lain yang sesuai. 8. Seal saluran akar dengan tumpatan sementara. 9. Jika ada keluhan, tanda-tanda infeksi atau saluran akar tidak dapat dikeringkan, maka tahap debridement harus diulang lalu dimedikasi dengan pasta Ca(OH)2 dan di-seal. 10. Saat gigi sudah tidak ada keluhan, isi saluran akar dengan campuran Ca(OH) 2 dan CMCP. Campur bubuk Ca(OH)2 dengan salin sampai konsistensi pasta kental. Lalu masukkan ke dalam saluran akar sesuai panjang kerja dengan amalgam carrier, lentulo spiral atau syringe. Tambahan bubuk Ca(OH) 2kering dalam saluran akar dengan amalgam carrier bertujuan untuk mengkondensasi pasta di apeks. Pengisian tidak boleh over-filled. 11. Lakukan pemeriksaan radiografis untuk mengevaluasi pengisian. Jika ada void atau rongga pada saluran akar, maka Ca(OH)2 harus dipadatkan lagi. 12. Seal akses dengan bahan pengisi permanen. Untuk gigi anterior gunakan resin komposit atau semen silikat dan gigi posterior direkomendasikan dengan amalgam.

Kunjungan periodik berikutnya :

Umumnya, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai apeksifikasi adalah 6 sampai 24 bulan. Dalam jangka waktu ini, pasien melakukan kontrol dengan interval 3 bulanan. Kemungkinan yang dapat terjadi :

1. Apeksifikasi telah terjadi berupa :

Adanya jaringan keras yang menghambat ketika dimasukkan file ukuran sedang ke bagian apeks. Pada gambaran radiograf tidak ada perubahan jaringan. 2. Pada foto radiograf tampak adanya material kalsifikasi pada atau dekat apeks. 3. Apeks tertutup tetapi tidak ada perubahan pada bentuk saluran akar. 4. Tertutupnya saluran akar pada apeks dengan adanya kalsifikasi yang kurang dari apeks. Lanjutkan dengan perawatan endodontik rutin.

1.

2. Apeksifikasi belum terjadi yang berupa tidak terlihatnya material kalsifikasi pada radiograf karena ada perkembangan lesi periapeks yang melarutkan Ca(OH)2. Perawatan selanjutnya : 1. Gigi dibuka kembali 2. Saluran akar dibersihkan dari Ca(OH)2 dan diirigasi 3. Isi kembali saluran akar dengan pasta Ca(OH)2 dan tumpat sementara 4. Jadwalkan kontrol pasien sampai terjadi apeksifikasi yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiograf. 5. Obturasi saluran akar dengan gutta percha sesuai prosedur endodontik umum.

Obturasi

1. 2.

1. 2. 3. 4.

Saluran akar dibersihkan & diirigasi sebanyak-banyaknya lalu dikeringkan. Pengisian dengan modifikasi kondensasi lateral. Pada sal.akar yang lebar, gutta percha standar tidak pas rapat. Beberapa cara modifikasi KGU : beberapa kon dipanaskan & dipadatkan di antara 2 kaca pengaduk celupkan beberapa kali gutaperca ke dalam klorofom / cairan pelarut lain Gutta percha besar dipanaskan di atas api/ke dalam air panas Masukkan KGU ke dalam saluran akar di apeks dan barier. Kondensasi gutta percha tambahan di bagian lateral dengan semen. Setelah obturasi kontrol setiap 4 tahun.

Restorasi pasca apeksifikasi

Tujuan : untuk memberikan kekuatan pada struktur gigi sebesar mungkin dan mengurangi resiko fraktur.

Bahan : Light curing composite dengan teknik dentinal bonding terbaru berupa pemakaian clear plastic posts yang memungkinkan sinar ditransmisikan melalui saluran akar dan men-cure seluruh massa komposit.

Teknik : Setelah obturasi, buang semua gutta percha kecuali pada 5 6 mm dari apeks. Pilih clear plastic post Etsa dentin dengan asam dan aplikasikan dentin bonding agent pada permukaan dalam saluran akar. Letakkan light curing composite pada saluran akar Letakkan clear plastic post di kedalaman preparasi dan cure komposit dengan sinar melalui post. Bentuk anatomi insisal.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

2.2.5 Pulp Capping 2.2.5.1 Bahan Pulp Capping a. Kalsium Hidroksida[6] Kalsium hidroksida adalah senyawa kimia dengan rumus Ca(OH)2. Kalsium hidroksida dapat berupa kristal tidak berwarna atau bubuk putih. Kalsium hidroksida dapat dihasilkan melalui reaksi kalsium oksida (CaO) dengan air. Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH 12-13. Bahan ini sering digunakan untuk direct pulp capping. Jika diletakkan kontak dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat mempertahankan vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang, dan dapat menstimulasi terbentuknya batas jaringan termineralisasi atau jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa. Sifat bahan yang alkalis inilah yang banyak memberikan pengaruh pada jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Sifat basa kuat dari bahan kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan menyebabkan resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti karena asam yang dihasilkan dari osteoklas akan

dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuklah kalsium fosfat kompleks. Selain itu, osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan terkalsifikasi, maka batas dentin terbentuk diatap pulpa. Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba, ion hidroksil akan memberikan efek antimikroba dengan cara merusak lipopolisakarida dinding sel bakteri dan menyebabkan bakteri menjadi lisis, baik dari bakteri maupun produknya.