Anda di halaman 1dari 30

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mempertahankan tubuh tetap dalam keadaan sehat adalah sasaran yang harus dicapai oleh setiap ahli dalam bidang pengobatan dan dokter gigi bukan merupakan pengecualian. Dokter gigi yang teliti dan bijaksana akan melindungi kesehatan mulut pasiennya dan bukan hanya bertindak sebagai tukang yang memperbaiki gigi rusak dan ahli cabut gigi (Baum, dkk.,2006). Dokter gigi menduduki suatu posisi yang agak unik sebagai ahli terapi karena sifat bahan-bahan biologi yang berkaitan dengan pekerjaannya. Dokter gigi terutama berhubungan dengan jaringan keras yang tidak mampu memperbaiki dirinya sendiri. Prosedur-prosedur bedah yang dilakukan pada jaringan gigi tergantung pada proses penyembuhan bagian gigi yang hilang setelah pengangkatan jaringan karies. Setiap tindakan terapiutik cara efektif yang dimulai oleh dokter gigi harus menggantikan bagian yang hilang dengan bahan logam, plastik, atau bahan keramik(Baum, dkk.,2006). Gigi adalah organ yang vital. Karena itu, harus dirawat dengan penuh pertimbangan. Oleh karena itu, dalam melaksanakan pelayanan kesehatan dokter gigi harus mencegah atau menahan proses penyakit dan merestorasi bagian yang hilang. Salah satu tindakan perawatan yang diambil uintuk mempertahankan gigi agar tetap vital adalah perawatan endodontik (Baum, dkk.,2006). Konsep merawat pulpa gigi untuk tetap mempertahankan gigi (perawatan endodontik) adalah perkembangan mutahir pada riwayat kedokteran gigi. Oleh karena itu dalam makalah ini akan sedikit membahas tentang perawatan endodontik, khususnya perawatan pulp capping (Harty, 1993).

1.2 Rumusan Masalah 1. Jelaskan penyebab penyakit pulpa 2. Sebutkan bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa 3. Jelaskan prosedur perawatan pulpa

4. Jelaskan tentang bahan nonplastis yang digunakan untuk merestorasi karies kelas 2 luas

1.3 Tujuan Umum Kompetensi yang akan dicapai mahasiswa adalah mampu menjelaskan tentang penyakit pulpa, mampu menerapkan prosedur perawatan pulpa, dan dapat memilih bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa serta mampu mengaplikasikan dengan baik.

1.4 Tujuan Khusus 1. Menganalisis penyebab penyakit pulpa 2. Menganalisis bahan perlindungan pulpa yang tepat 3. Menganalisis prosedur perawatan pulpa 4. Menjabarkan bagaimana bahan nonplastis untuk restorasi kelas 2 luas

1.5 Hipotesa Pemeriksaan dan diagnosa yang tepat menentukan keberhasilan dalam perawatan yang dilakukan dokter gigi khususnya pada pasien hipertensi.

BAB II SKENARIO
2.1 Skenario Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke RSGM(P) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata karena gigi geraham kanan bawahnya berlubang, pada pemeriksaan anamnasa pasien menceritakan bahwa sejak 5 bulan yang lalu gigi tersebut berlubang dan sekarang terasa ngilu sekali bila minum es ataupun kemasukan makanan. Pasien merasa tidak nyaman saat makan dan ingin gigi tersebut ditambal. Dari anamnesa diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi, terkontrol dan rajin minum obat dari dokter, dan tekanan darah saat ini 140/100. Pada pemeriksaan ekstra oral tidak diketemukan pembengkaan. Pemeriksaan objektif dan foto rontgen yang dilakukan pada gigi 46 ditentukan adanya karies profunda namun belum perforasi, tes perkusi dan tekan tidak sakit, dan terasa ngilu ketika dilakukan tes termal.

2.2 Keyword Pulpitis Reversibel, perlindungan pulpa gigi permanen, riwayat hipertensi, tumpatan nonplastis

2.3 Learning issue 1. Jelaskan penyebab penyakit pulpa pada gigi permanen 2. Jelaskan bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa 3. Prosedur perawatan pulp capping 4. Jelaskan teknik preparasi karies kelas II 5. Jelaskan mengenai hipertensi

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Sebab-Sebab Penyakit Pulpa Dalam Grossman, dkk. (2012), disebutkan bahwa penyebab penyakit pulpa dapat berupa penyebab fisis, kimiawi, dan bacterial yang dikelompokkan menjadi: 1. Fisis a. Mekanis Trauma Kecelakaan (olah raga kontak) Prosedur gigi iatrogenic (pemasangan baji pada gigi, preparasi gigi atau mahkota, dan lain-lain) Pemakaian patologik (atrisi, abrasi) Retak melalui badan gigi (sindroma gigi retak) Perubahan barometric (barodontalgia)

b. Termal Panas yang berasal dari preparasi kavitas, pada kecepatan rendah atau tinggi, Panas eksotermik karena mengerasnya (setting) semen, Konduksi panas dan dingin melalui tumpatan yang dalam tanpa suatu bahan dasar protektif, Panas friksional (pergesekan) disebabkan oleh pemolesan restorasi.

c. Listrik (arus galvanic dari tumpatan metalik yang tidak sama). 2. Kimiawi a. Asam fosfat, monomer akrilik, dan lain-lain. b. Erosi (asam). 3. Bakterial a. Toksin yang berhubungan dengan karies. b. Invasi langsung pulpa dari karies atau trauma. c. Kolonisasi microbial di dalam pulpa oleh mikroorganisme blood-borne (anakoresis).

3.2 Pulp Capping 3.2.1 Prosedur Pulp Capping 1. Siapkan peralatan dan bahan. Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang 2. Isolasi gigi. Selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat menggunakan kapas dan saliva ejector, juga posisinya selama perawatan 3. Preparasi kavitas. Tembus permukaan oklusal pada tempat karies sampai kedalaman 1,5 mm (yaitu kira-kira 0,5 mm ke dalam dentin. Pertahankan bor pad kedalaman kavitas dan dengan hentakan intermiten gerakan bor melalui fisur pad permukaan oklusal. 4. Eksavasi karies yang dalam. Dengan perlahan-lahan buang karies dengan ekskavator, hilangkan dentin lunak sampai dasar pulpa tanpa membuka kamar pulpa. 5. Kavitas disterilkan dengan air calxyl. Hindari penggunaan alkohol karena dapat memicu terjadinya dehidrasi cairan tubulus dentin. 6. Berikan Zinc Oxide Eugenol. Keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu

tutup bagian kavitas dengan Kalsium Hidroksida, lalu Zinc Oxide Eugenol di dasar kemudian dilapisi semen seng fosfat (tambalan sementara) 7. Perawatan dilanjutkan 1-2 minggu kemudian. 8. Apabila tidak ada keluhan, dilakukan penambalan tetap (Walton & Torabinejad, 2008).

3.2.2 Bahan Pelindung Pulpa 1. Hidroksida Kalsium Hasil penelitian klinis jangka pendek dari perawatan pulp capping gigi sulung yang terbuka pulpanya karena karies memperlihatkan presentasi keberhasilan sebanyak 75%. Sedangkan pulpotomi formokresol

memperlihatkan presentasi keberhasilan 90% (Kennedy, 1993). Jaringan pulpa yang terletak di bawah hidroksida kalsium menunjukkan gambaran milroskopik yang khas. Setelah 24 jam disekitar pasta Ca(OH)2 yang pH nya kurang lebih 11 terdapat jaringan pulpa nekrotik. Setelah 7 hari terlihat banyak aktivitas fibroblast dan selular pada hari ke 28 terlihat pembentukan barrier dentin (Glass dan Zander, 1949). Barier dentin ini

akan tampak di radiograf tersebut secara histologic sebetulnya belum sempurna dan hanya terlihat berbentuk jembatan yang belum sempurna (Spedding,1963). Gagalnya pulp capping dengan hidroksida kalsium pada gigi sulung terlihat dengan adanya resorpsi interna pada radiograf. Hargreaves (1969) mengemukakakan bahwa penyebabnya adalah terkontaminasinya pulpa oleh saliva sebelum perlekatan bahan pulp cappingnya. Penemuan ini menyakinnkan kita agar isolator karet harus selalu digunakan rutin. Akan tetapi, mungkin juga kegagalan itu disebabkan oleh adanya inflamasi pulpa sebelum perawatan yang tidak terdeteksi yang menghambat kemungkinan terjadinya perbaikan jaringan pulpa dan pembentukan jembatan dentin. 2. Semen antibiotikal/ Kortikosteroid Banyak para klinisi yang memakai Laedermix bagi perawatan pulp capping. Bahan ini terdiri atas : a) Bubuk merupakan campuran dari dimetilkhlortetrasiklin hidrokhlorida dan triamsinolon asetonid serta ZnO dan hidroksida kalsium; b) Cairan yang merupakan katalisator dan dibuat dari eugenol dan minyak terpentin murni. Hargreaves (1969) menemukan bukti bahwa bahan ini lebih baik daripada Ca(OH)2 bagi perawatan pulp capping gigi sulung. Diduga hal ini disebabkan oleh karena kortikosteroid dan antibiotika menekan respon inflamasi dalam pulpa dan mengembalikan kondisi yang memungkinkkan bagi berlangsungnya perbaikan (Kennedy, 1993). a. Bahan Pulp Capping 1. Kalsium Hidroksida Kalsium hidroksida adalah senyawa kimia dengan rumus Ca(OH)2. Kalsium hidroksida dapat berupa kristal tidak berwarna atau bubuk putih. Kalsium hidroksida dapat dihasilkan melalui reaksi kalsium oksida (CaO) dengan air. Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH 12-13. Bahan ini sering digunakan untuk direct pulp capping. Jika

diletakkan

kontak

dengan

jaringan

pulpa,

bahan

ini

dapat

mempertahankan vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang, dan dapat menstimulasi terbentuknya batas jaringan termineralisasi atau jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa. Sifat bahan yang alkalis inilah yang banyak memberikan pengaruh pada jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil. Sifat basa kuat dari bahan kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan menyebabkan resorpsi atau aktivitas osteoklas akan terhenti karena asam yang dihasilkan dari osteoklas akan dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuklah kalsium fosfat kompleks. Selain itu, osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan terkalsifikasi, maka batas dentin terbentuk diatap pulpa. Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba, ion hidroksil akan memberikan efek antimikroba dengan cara merusak lipopolisakarida dinding sel bakteri dan menyebabkan bakteri menjadi lisis, baik dari bakteri maupun produknya. 3. Zinc Oxide Eugenol ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai kemampuan dalam pembentukan odontoblas (Karitna, 2005) Eugenol, secara biologis merupakan bagian yang paling aktif dari bahan ini dan mempunyai derivat fenol yang menunjukkan toksisitas serta memiliki sifat antibakteri. Manfaat eugenol dalam pengendalian nyeri disebabkan karena kemampuan memblokir transmisi impuls saraf. Selain itu, penelitian menunjukan terjadinya inflamasi kronis setelah aplikasi ZOE akan diikuti oleh pembentukan lapisan odontoblastik yang baru dan terbentuklah dentin sekunder (Walton & Torabinejad, 2008) ZOE tidak sering lagi digunakan saat ini karena menyebabkan persentasi yang tinggi terhadap resorpsi internal dan tingkat kesuksesannya hanya 55-57% (Bargenholtz, 2010)

4. Resin Adhesive Berdasarkan beberapa penelitian, bahan resin adhesive yang terbukti dapat digunakan sebagai bahan kaping pulpa secara langsung adalah bahan resin adhesive yang mengandung kombinasi utama Polyethylene Glycidyl Methacrylate (PEGDMA), Glutaraldehide 5% dan BisphenolGlycidyl Methacrylate (Bis-GMA), kombinasi 4- Methacrylate Trimmellitate anhydride (4-META), Hydroxyethyl Methacrylate (HEMA) dan PolyMethyl Methacrylate (PMMA), serta kombinasi Methacryloxyethyl Phenyl Hidrogen Phospatase (Phenyl-P), NMethacryloyl-5-aminosalicylic Acid (5-NMSA), Bis-GMS, HEMA dan Methacryloxydcl Dehydrogen Phospate (MDP). Pada dasarnya, bahan resin adhesive terdiri dari bahan etsa, larutan primer, dan komponen adhesive yang dikemas dan digunakan sesuai dengan generasi sistem adhesive bahan itu sendiri (Dewi, Julita, 2003) Penelitian menunjukkan pada perbandingan resin adhesive dan dycal, untuk indirect pulp capping, material ini menunjukkan tingkat kesuksesan 96% untuk resin dan 83% untuk dycal (Bargenholtz, 2010)

3.3 Restorasi Rigid Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan berulang dan penempatan tumpatan sementara sehingga mahal untuk pasien. Restorasi rigid terdiri dari inlay, onlay atau overlay, dan crown. Inlay adalah tumpatan rigid yang ditempatkan di kavitas diantara tonjol gigi, ssedangkan onlay atau overlay merupakan rekontruksi gigi yang lebih luas meliputi satu atau lebih tonjol gigi. Crown adalah penggantian sebagian atau seluruh mahkota klinis yang disemenkan. ADA Council on Scientific Affairs. Direct and indirect restorative materials. JADA. 2003; 134 : 463-73

3.3.1 Inlay Inlay adalah restorasi yang digunakan pada gigi yang di preparasi pada bagian Oklusal Distal (OD), Oklusal Mesial (OM) atau Mesio Oklusal Distal (MOD). Inlay sudah jarang digunakan untuk kavitas sederhana dan umumnya hanya digunakan untuk gigi-gigi yang berkebutuhan khusus, seperti gigi yang sudah lemah karena karies dan cenderung fraktur bila tidak dilindungi atau bila retensi sulit dibuat. Inlay yang dikerjakan dan atau diselesaikan diluar mulut kemudian ditempatkan/dilekatkan pada kavitas gigi yang telah dipreparasi sebelumnya dengan semen (Tarigan, 1993)..

Indikasi : 1. Sebagai penyangga bridge 2. Pada kasus dimana diperlukan: perlindungan terhadap jaringan

periodontal, kontak dengan gigi tetangga, menghindari terjadinya penimbunan sisa makan 3. Lesi karies yang luas dan keadaan traumatic a. Lesi karies yg luas adalah kavitas MOD, sekunder karies, kavitas yang mengenai subgingival, kavitas proximooklusal yang luas, tumpatan permukaan gigi yang telah dirawat endo. b. Keadaan traumatic adalah abrasi,atrisi dan erosi yg luas, fraktur incisal gigi anterior / cusp gigi posterior 4. Restorasi permukaan oklusal. 5. Pada pasien yang kesehatan dan kebersihan mulutnya baik dan frekuensi karies rendah. 6. Bila banyak gigi yang sudah memakai inlay logam. Seperti gigi tetangga atau antagonis. Ini untuk mencegah galvanic reaction. 7. Restorasi gigi yang akan menerima tekanan besar yaitu gigi yang dipakai sebagai pegangan klamer 8. Keadaan sosial ekonomi pasien mengizinkan

Kontraindikasi :

10

1. Pasien dengan insiden karies tinggi 2. Pada kavitas yang kecil, bila dibuatkan inlay akan banyak membuang jaringan gigi yang sehat. 3. Pasien dengan kesehatan dan kebersihan mulut yang buruk, frekuensi karies tinggi sehingga mudah terjadi sekunder karies. 4. Gigi muda dimana gigi yang belum erupsi sempurna karena khawatir akan mencederai pulpa yang masih lebar

Prinsip preparasi kavitas untuk Inlay 1. Outline form Seluruh jaringan karies, pit dan fisure yang dalam, email dan cusp yang tidak terdukung oleh dentin dimasukkan dalam outline preparasi. Luas preparasi tergantung dari luas karies atau luas tumpatan lama. Perluasan ke proksimal (dinding gusi atau servikal) sampai dibawah titik kontak.

2. Resistance and retention form Karies gigi vital yang dalam -> beri pelindung pulpa Ca(OH)2 Resistensi di dapat dari dinding yang halus line atau point angle yang tajam Retensi di dapat dari dovetail, dinding kavitas yang divergen dari gingiva ke oklusal 2-5 derajat. Retensi di dapat dari preparasi dinding yang saling berhadapan menjadi separalel mungkin dan kavitas tidak boleh undercut

3. Retensi tambahan Membuat groove yang berjalan dari dinding servikal ke dinding oklusal. Membuat gingival retention groove pada axio-gingiva line angle.

4. Convenience from Kavitas dibuat sedemikian rupa agar alat yang digunakan dapat masuk atau pemasangan bahan restorasi lebih mudah

11

5. Removing Caries Pembuangan jaringan karies dentin yang terinfeksi, dari bagian oklusal hingga bagian proksimal.

6. Finishing The enamel wall and margin Penyelesaian jaringan email -> cavo-surface angle atau margin harus dibevel. Guna bevel pada preparasi inlay logam untuk mendapatkan hubungan yang rapat antara inlay dengan gigi dan untuk mengimbangi kontraksi logam.

7. Toilet of The Cavity Membuang semua jaringan karies yang masih tertinggal, memeriksa dan menghaluskan dinding kavitas serta mengeringkan kavitas dengan kapas.

Tahap Preparasi 1. Preparasi dinding oklusal Melakukan preparasi dengan mengikuti bentukan outline form yang telah dibuat sedalam 2-2,5 mm dengan menggunakan tapered fissure flat end Bentuk dinding kavitas divergen 3-5 derajat ke arah oklusal.

2. Preparasi bidang proksimal Melanjutkan preparasi bagian oklusal ke arah proksimal sampai batas daerah yang mudah dibersihkan (interdental papila) Membentuk dinding bukan dan lingual divergen 3-5 derajak ke arah oklusa Membuat dinding gingiba sampai batas papila interdental, datar, tegak lurus dengan sumbu gigi (kurang lebih 2 mm di atas garis servikal) Membuat bevel yang membentuk sudut 45 derajat terhadap permukaan pada axiopulpolineangel dan permukaan cavo surface enamel margin Dinding bukal dan lingual pada bagian proksimal bebas kontak sebesar ujung sonde

12

Menghaluskan semua bidang preparasi menggunakan finishing bur

Pemerikasaan hasil akhir preparasi (Tarigan, 1993).

3.3.2 Onlay Restorasi tumpatan yang terdiri dari sebagian intra koronal dan sebagian ekstrakoronal dengan tujuan untuk melindungi tonjol gigi. Indikasi Onlay : 1. Lebar kavitas lebih dari 1/3 jarak antar tonjol gigi dan perlindungan tonjol diperlukan 2. Ratio panjang oklusogingival : lebar tonjol palate/ linguobukal 1 : 1 tapi tidak mencapai 2 : 1 perlindungan tonjol dipertimbangkan. 3. Ratio panjang oklusogingival : lebar tonjol linguobukal lebih dari 2 : 1 perlindungan tonjol diharuskan.

Macam Onlay atau Inlay berdasarkan bahannya : 1. Inlay atau onlay komposit direct dan indirect 2. Inlay atau Onlay logam 3. Inlay atau Onlay emas 4. Inlay atau Onlay porselen 5. Resin Akrilik Sedangkan tahanpan pembuatan Inlay dan Onlay adalah sebagai berikut : 1. Preparasi Pada tahap ini dilakukan preparasi sesuai bahan dan pembuatan yang dilakukan. Untuk inlay atau onlay emas dan logam menggunakan bevel chamfer, sedangkan untuk inlay atau onlay porselen dan komposit menggunakan bevel selain chamfer. 2. Pencetakan Ada dua macam pencetakan yaitu direct dan indirect. Untuk yang direct dilakukan dengan menggunakan malam yang dipanaskan (kavitas diolesi vaselin atau varnish terlebih dahulu) atau menggunakan self cured acrilyc. Untuk yang indirect dengan menggunakan bahan cetak double impression.

13

Untuk direct komposit maka tidak perlu dilakukan pencetakan. Karena inlay atau onlay langsung dibuat didalam mulut, dengan cara sebelum komposit dimanipulasi menjadi inlay atau onlay, gigi diolesi varnish atau porselen terlebih dahulu. 3. Tumpat sementara Lebih baik menggunakan zinc oksida eugenol. Pada pembuatan direct komposit tidak dilakukan tahap ini. 4. Sementasi Sebelum dilakukan sementasi, dilakukan try in terlebih dahulu. Kemudian dilakukan sementasi bisa menggunakan semen polikarboksilat dan semen zinc fosfat untuk bahan emas, logam dan SIK tipe 1 untuk porselen dan resin komposit.

3.3.3 Mahkota jaket Adalah restorasi yang mengelilingi seluruh/ sebagian struktur gigi yang tersisa, apabila seluruhnya disebut full crown, sedangkan bila sebagian disebut partial coverage crown/ partial veneers. Indikasi mahkota jaket : 1. Untuk sisa struktur gigi yang lemah sehingga tidak dapat menahan tekanan 2. Bila sisa jaringan gigi tidak lagi begitu cukup kuat maka dapat dilakukan mahkota jaket dengan pasak Tahapan klinis pembuatan mahkota adalah sebagai berikut : 1. Preparasi mahkota Preparasi mahkota jaket meliputi pembuangan jaringan gigi

sekucupnya yang ditujukan untuk kekuatan dan estetik. Preparasi seharusnya tidak merusak jaringan pulpa dan juga harus mendukung retensi dari mahkota jaket. Preparasi harus landau dan dengan sudut yang tidak tajam. Finishing line tergantung pada bahan mahkota jaket yang digunakan. Ada beberapa macam finishing line yaitu : a. But joint : mahkota jaket porselen b. Chamfer : mahkota jaket porselen fused to metal c. Taper : mahkota jaket emas

14

2. Pencetakan Pencetakan dengan menggunakan double impression dan sendok cetak parsial. 3. Pembuatan mahkota sementara Pembuatan mahkota sementara diperlukan sebagai estetik, proteksi pulpa dan mencegah overerupsi atau drifting dari gigi antagonis atau gigi tetangga. Mahkota sementara dapat menggunakan resin akrilik, polikarbonat, dan stainless steel crown (posterior) 4. Mengirim hasil cetak ke labolatorium gigi Dokter gigi harus mengkomunikasikan terkait warna, bentuk, desain(tipe margin, rest seat, tipe bahan) secara jelas. 5. Sementasi mahkota Sebelum dilakukan sementasi maka dilakukan try in terlebih dahulu dengan melihat: a. Margin fit b. Contact point dengan gigi tetangga c. Oklusi JIka sudah tepat maka dapat dilakukan senentasi dengan menggunakan semen ionomer kaca tipe luting semen seng fosfat maupun sementasi semen yang lain.

3.4 Hipertensi 3.4.1 Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO (1978) : 1. Tekanan Darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg 2. Tekanan darah perbatasan yaitu bila sistolik 141-149 dan diastolik 91- 94 mmHg 3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg , diastolik lebih besar atau sama dengan 95 mmHg (Sidabutar dkk., 1996)

15

Klasifikasi JNC VII (Klasifikasi terbaru saat ini) : Kategori TD Sistolik (mmHg) TD (mmHg) Normal Pra-Hipertensi Hipertensi St.1 Hipertensi St.2 <120 120-139 140-159 >/= 160 <80 80-89 90-99 >/= 100 Diastolik

3.4.2 Hubungan Hipertensi dengan Pelayanan Penyakit Gigi Salah satu faktor resiko hipertensi adalah psikososial. Stress dapat menaikkan tekanan darah secara tiba-tiba dan masih banyak pasien yang datang ke dokter gigi drngan keberanian yang sedikit tertekan. (Sidabutar, 1990) Obat-obatan anti hipertensi yang dapat mempunyai efek samping di rongga mulut, dapat mempengaruhi kondisi rongga mulut pasien. (Sherman dan Hargitai, 2001) Selain itu obat-obatan hipertensi juga kemungkinan berinteraksi dengan obat-obat yang diberikan dokter gigi sangat besar seperti misalnya NSAID yang sering diresepkan dokter gigi dapat berinteraksi dengan obat-obat anti hipertensi. (Sherman dan Hargitai, 2001) Penggunaan yang lama dari NSAID dan aspirin (2-3 minggu) dapat

menurunkan khasiat dari beta blockers, AC inhibitor, dan diuretik. Meningkatnya depresi di sistem syaraf pusat dapat terjadi ketika obat anti hipertensi yang bersiat sebagai agen sentral seperti Clodine diberikan bersamaan dengan obat-obat depresi seperti Benzodizepine dan Analgesik opioid.

3.4.3

Efek Samping Obat Hipertensi di Rongga Mulut

Dokter gigi punya kesempatan yang tepat untuk mendeteksi kasus hipertensi sejak pasien mengunjungi dokter gigi secara rutin. Obat-obat hipertensi dapat mempunyai efek samping dirongga mulut.

16

GOLONGAN OBAT DIURETIK (furosemide,

EFEK SAMPING Xerostomia, reaksi lichenoid,

triamferena, spironolactone) Ace-Inhibitor captopril, quinopril) (lisinopril,

lesi vesikuloerosiv Xerostomia, angiodema, batuk, gangguan pengecapan, reaksi

likhenoid, susah menelan, reaksi mirip phempigus Calcium chanel blockers Vasodilator-direct (minixidil, mitralazine) Alpha-blockers terazosin) Beta adrenergik blockers (metaprolol, atenolol, timolol) (prazosin, Xerostomia, gangguan Pembesaran gingiva, lupus Sindroma mirip lupus

pengecapan, reaksi likhenoid Reaksi likhenoid, reaksi mirip pemphigus, lesi vesikuloerosif

3.4.4

Perawatan Pada Pasien Hipertensi Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menangani pasien

hipertensi. Tindakan preventif yang mengontrol tensi pasien meliputi semua tindakan menghilangkan penyebab yang dapat meningkatkan tekanan darah pasien meliputi: 1. Pemilihan anestesi Anastesi lokal merupakan pemilihan terbaik untuk pasien dengan hipertensi dibanding anestesi umum. Pemberian anestesi harus pelan dan penyuntikan intravaskuler harus dihindari. Bahan anastesi: Noradrenalin dan levonordefrin merupakan kontra indkasi untuk pasien hipertensi karena akan meningkatkan tekanan darah secara dramatis, akibt merangsang receptor 1 lebih banyak dan sedikit aktifitas di receptor 2. Adrenalin lebih aman digunakan unttuk pasien hipertensi (kosentrasi 1:80.000 1:200.000) karena tidak akan meningkatkan

17

tekanan darah secara dramatis akibat perangsangan pada 1dan 2 yang hampir sama, selain itu waktu paruh adrenalin 1 menit dan akan dieliminasi kira-kira 10 menit,oleh karena itu pengaruh cenderung sesaat. 2. Kontrol kecemasan atau stress Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknnya dihindarkan. Pemberian sedatif peroral (benzodiazepine 5mg malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress 3. Pemilihan waktu perawatan gigi Merupakan hal yang perlu dipertimbangan. Kenaikan tekanan darah pada pasien hipertensi sering terjadi pada pagi hari saat bangun tidur, mencapai puncak pada siang hari dan fluktuasi tekanan darah cenderung menurun pada sore hari. Oleh karena perawatan baik dilakukan pada sore hari. 4. Penurunan Tekanan Ortostatik Penurunan tekanan ortostatik dapat menjadi masalah bagi pasien. Hal ini dapat ditanggulangi dengan mendudukkan pasien pada posisi semi supin.

(Little, 2002).

Penatalaksanaan perawatan gigi dan mulut pada pasien hipertensi 1. Mengidentifikasi pasien

18

Anamnesis riwayat hipertensi yang lalu, obat-obatan yang dikonsumsi, tanda dan gejala, tekanan darah. 2. Memonitor Pasien Dokter gigi harus meyakinkan bahwa pasien tetap dalam keadaan tenang dan selalu memeriksa tekanan darah pasien setiap kunjungan. 3. Mengontrol Nyeri Mengontrol dengan cara bekerja dengan lembut dan menghindari trauma. 4. Mengurangi Stress dan Cemas Menciptakan hubungan baik antara dokter gigi dan pasien, menghindari prosedur yang lama, dan pemberian pramedikasi. 5. Menghindari Interaksi Obat Hindari pemakaian analgesic non streroid karena dapat mengurangi efek anti hipertensi (Asmarida, 2003).

3.5 CPP- ACP (Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate) 3.5.1 Pengertian CPP-ACP merupakan singkatan dari Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate atau yang lebih dikenal dengan kompleks fosfopeptida kasein dan kalsium fosfat amorf. Konsep dari CPP-ACP sebagai agen remineralisasi pertama kali diungkapkan pada tahun 1998. Beberapa studi telah membuktikan bahwa CPP-ACP merupakan suatu bahan yang dapat menghambat aktivitas kariogenik setelah dilakukan penelitian di laboratorium, pada hewan maupun manusia dalam percobaan secara in situ. Oleh karena itu CPP-ACP ini telah diperkenalkan sebagai salah satu bahan dalam bidang kedokteran gigi yang berasal dari produk derivat kasein dan juga merupakan alat baru untuk melawan penyakit karies. (Afanti, 2009) Fosfopeptida kasein (CPP) adalah kelompok peptida yang berasal dari kasein, bagian dari protein yang terjadi secara alami dalam susu. Susu adalah makanan protein yang sangat baik dalam menyediakan asam amino esensial dan nitrogen organik untuk manusia dan hewan dari segala usia. Susu juga mengandung faktor yang memiliki sifat antikariogenik : kalsium, fosfat, kasein,

19

dan lipid. Produk susu mulai diakui di akhir 1950-an sebagai kelompok makanan yang efektif dalam mencegah karies gigi. (Attin dkk., 2005) CCP dianggap memiliki bioavailabilitas kalsium yang tinggi dan memiliki kemampuan dalam menstabilkan kalsium dan fosfat pada saliva serta mengikat plak pada permukaan gigi. Hal ini dikarenakan ikatan CPP yang mampu menjaga kalsium dan fosfat pada saliva tetap dalam keadaan amorf non-kristalin yang artinya stabil, kemudian ion kalsium dan fosfat dapat dengan mudah beradhesi ke enamel gigi sehingga terbukti mengurangi risiko demineralisasi enamel dan membantu proses remineralisasi email gigi (Afanti, 2009) 3.5.2 Kandungan CPP-ACP Fosfopeptida kasein (CCP) yang mengandung kelompok urutan Ser(p)Ser(p)-Ser(p)-Glu-Glu memiliki kemampuan signifikan untuk membuat stabilisasi kalsium fosfat amorf (ACP) dalam larutan yang bersifat metastabil. Melalui beberapa residu fosfoseril, CPP berikatan dengan bentuk kelompok ACP nano yang mencegah perkembangan bakteri pada ukuran kritis yang dibutuhkan untuk nukleasi dan fase transformasi. CPP dapat menstabilisasi kalsium fosfat lebih dari 100 kali dibandingkan yang dapat dilakukan secara normal dalam larutan cair (Afanti, 2009). CPP yang merupakan derivat dari protein casein, dimana casein memberikan beberapa manfaat lain seperti membantu respon imun, meningkatkan resistensi terhadap pathogen, mengurangi bakteri lain yang dapat merugikan tubuh, menjaga keseimbangan mikroba di usus, meningkatkan kinerja system pencernaan dan penyerapan makanan. Beberapa studi menunjukkan bahwa casein juga memiliki pengaruh dalam ekologi rongga mulut (Andrini, 2012) . Asidogenik Lactobacillus dan Bifidobacteria berkaitan erat dengan proses karies. Terdapat penelitian di Finlandia yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kesehatan gigi dan penurunan jumlah Streptococcus mutans pada anak-anak sekolah yang mengkonsumsi produk olahan berupa casein. Bahkan beberapa memiliki efek positif dalam mengurangi jumlah Streptococcus mutans di saliva rongga mulut manusia (Kidd dan Bechal , 1992)

20

3.5.3 Peranan CPP-ACP Pada Gigi 3.5.3.1 CPP-ACP membantu proses remineralisasi enamel gigi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kargul B. bertempat di Universitas Marmara, Turkey dimana menguji efektisivitas dari pasta yang mengadung bahan CPP-ACP dengan kadar 10% terhadap kekasaran permukaan dari enamel secara in vitro. Dan hasil dari penilitian tersebut mengungkapkan bahwa 10% CPP-ACP mempunyai efek positif terhadap remineralisasi email. Dimana mekanisme antikariogenik yang dihasilan oleh CPP-ACP adalah merupakan suatu proses terlokalisasinya ion kalsium dan fosfat pada permukaan gigi, sehingga menjaga berlangsungnya proses buffer oleh saliva. Oleh karena itu hal ini membantu untuk mempertahankan keadaan netral pada email gigi, yang kemudian akan menurunkan proses demineralisasi, dan meningkatkan

remineralisasi (Attin dkk., 2005)

3.5.3.2 CPP-ACP membantu mereduksi aktivitas karies. Selain meningkatkan kadar konsentrasi kalsium dan fosfor pada saliva guna membantu proses remineralisasi. Pada tahun 1980an, Reynold menarik perhatian dengan mengungkapkan fakta bahwa kalsium fosfat amorf kasein fosfopeptida, yang merupakan salah satu produk dari kasein susu, mampu masuk ke dalam permukaan email dan mempengaruhi proses karies. Sesuai dengan gambar 2.1 ketika CPP-ACP diaplikasikan pada permukaan gigi maka CPP-ACP akan menghasilkan k-casien, b-casein serta ikatan nano-kompleks yang akan bertindak sebagai barrier penghalang dalam mencegah perlekatan dari Sterptococcus mutans.

Gambar 3.1 CPP-ACP menghalangi perlekatan dari bakteri Streptococcus mutans. Sumber: Ingegerd, Johansson., Milk and dairy products: possible effect on dental health. Scand J Nutr. 2002; 46(3):120

21

Penelitian yang dilakukan pada hewan, dimana 0.5% mg/ml larutan dari CPP-ACP nanokompleks diibaratkan setara dengan 500ppm larutan fluoride dapat mereduksi aktivitas karies. Larutan CPP-ACP ini diaplikasikan 2 kali sehari pada permukaan gigi tikus yang sebelumnnya sudah diinjeksikan bakteri Streptococcus sobrinus, yang merupakan bakteri penyebab karies pada manusia. Secara signifikan mampu mengurangi aktivitas karies dengan 0.1% mg/ml CPP-ACP mereduksi sebesar 14% . Sedangkan pada kadar 1% mg/ml CPP-ACP mereduksi sebesar 55% aktivitas karies (Amerongen, 1999).

3.5.4

Kegunaan CPP-ACP Selain pada kemampuan CPP-ACP dalam membantu proses remineralisasi

pada email gigi serta kemampuannya dalam mereduksi perlekatan bakteri, dalam bidang kedokteran gigi CPP-ACP juga memiliki kegunaan lain, seperti: (Crieelard dkk., 2011) a. CPP-ACP dalam bentuk sedian pasta dapat memperbaiki keseimbangan mineral didalam lingkungan mulut. b. Memberi perlindugan extra terhadap gigi. c. Membantu menetralisir asam dari bakteri asidogenik dalam plak dan sumber asam internal dan external lain. d. Terdapat dalam kemasan berbagai rasa dan membuat permukaan gigi lebih halus dan bersih. e. Pasca perawatan bleaching (perawatan pemutihan gigi) f. Pasca scalling (pembersihan karang gigi) baik secara elektrik maupun secara manual g. Untuk pasien abrasi (kerusakan pada bagian servikal gigi), h. Xerostomia ( mulut kering) i. Untuk pasien dengan kondisi hipersensitif dentin j. Untuk pencegahan terhadap kerusakan gigi karena asam yang dihasilkan bakteri.

22

3.5.5

Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan CPP-ACP Indikasi penggunaan CPP-ACP ini, meliputi: (Kidd dan Bechal, 1992)

a. Memperbaiki keseimbangan mineral pada pasien-pasien yang mengalami defisiensi saliva seperti xerostomia atau ketika tindakan membersihkan gigi sulit dilakukan. b. Memperbaiki keseimbangan setelah tindakan perawatan seperti scalling, root planing dan kuretase, juga mengurangi akibat apapun dari hipersensitif dentin. c. Riset membuktikan Recaldent (CPP - ACP) juga dapat mengubah warna gigi karena white-spot ke arah gigi yang terlihat translusens alamiah. d. Dapat digunakan untuk gigi permanen, aman untuk diaplikasikan pada bayi terutama anak-anak di bawah usia dua tahun dengan lesi karies awal. e. Digunakan untuk pasien dengan kebutuhan khusus seperti yang dengan gangguan intelektual, gangguan perkembangan dan fisik,serebral palsi, Down sindrom dan pasien dengan masalah medis seperti terapi radiasi 3.5.6 Kontra indikasi penggunaan CPP-ACP Pada anak atau pasien yang terdapat riwayat alergi pada jenis makanan yang mengandung susu.

3.6 Resin Modified Calcium Silicate (RMCS) Bahan yang disebut dengan istilah Resin Modified Calcium Silicate (RMCS) ini merupakan light-cured flowable resin yang pertama yang mengandung kalsium silikat (MTA) yang berperan sebagai "apatite stimulating" yang selanjutnya akan melindungi dan merevitalisasi jaringan pulpa (Anonim, 2011). Resin Modified Glass Ionomer (RMGI) sampai saat ini merupakan bahan yang paling populer untuk tujuan ini. Namun karena sifatnya yang terlalu asam RMGI tidak bisa diletakkan langsung ke pulpa terbuka dan tidak dapat memberikan efek yang dibutuhkan gigi dan yang diharapkan dokter gigi. RMCS kini telah menjadi jawaban untuk masalah ini (Anonim, 2011).

23

RMCS diindikasikan untuk perawatan direct maupun indirect pulp capping, ataupun sebagai base dari suatu restorasi gigi. MTA sendiri merupakan bahan yang telah teruji efektivitasnya melalui banyak penelitian. MTA yang terkandung di dalam RMCS ini memiliki peran sebagai berikut (Anonim, 2011): 1. Menyediakan ion reparatif. 2..Menciptakan suasana lingkungan yang bersifat alkaline untuk mempercepat penyembuhan jaringan. 3. Cepat membentuk ikatan dan seal. 4. Menstimulasi hidroxyl-apatite dan pembentukan jaringan dentin sekunder. Aplikasi bahan ini pun cukup mudah yaitu langsung diaplikasikan ke dalam kavitas melalui siringnya dengan ketebalan bahan kira-kira 1 mm lalu dikeraskan dengan penyinaran. Bahan pun langsung mengeras dan tidak mudah terhapus oleh semprotan angin maupun air. Saat ini baru ada satu produk dari bahan RMCS ini yaitu Theracal LC yang diproduksi oleh Bisco Dental Products.

24

BAB IV KERANGKA KONSEP

Keluhan Pasien

Pemeriksaan

Subjektif

Objektif

Penunjang

Hipertensi terkontrol

Sakit dengan Rangsang

Karies Profunda

Diagnosa Pulpitis Reversible

Perawatan Pulp capping

Teknik

Pengobatan

Evaluasi

24

25

BAB V PEMBAHASAN

Sumber utama inflamasi terhadap jaringan pulpa meliputi bakteri (Misalnya, Toksin yang berhubungan dengan karies, invasi langsung pulpa dari karies atau trauma), termal (Misalnya Panas yang berasal dari preparasi kavitas, pada kecepatan rendah atau tinggi), mekanis (Misalnya, Pemakaian patologik (atrisi, abrasi), kimia (Misalnya, Asam fosfat, monomer akrilik, Erosi) dan juga elektrik (Misalnya, arus galvanik karena pergesekan logam pada gigi). Sumbersumber tersebut menyebabkan inflamasi ringan hingga parah pada pulpa sehingga tidak jarang seseorang yang pulpanya telah terkena inflamasi merasakan sakit walau inflamasi tersebut hanya meliputi seujung jarum atau bahkan profunda yang masih belum sampai pada proses perforasi. Pulp Capping didefinisikan sebagai aplikasi dari satu atau beberapa lapis bahan pelindung di atas pulpa vital yang terbuka. Tujuan pulp capping adalah untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya. Bahan yang biasa digunakan untuk pulp capping ini adalah kalsium hidroksida karena dapat merangsang pembentukan dentin sekunder secara efektif dibandingkan bahan lain. Selain itu ada ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai kemampuan dalam pembentukan odontoblas, Resin Adhesive, dan juga Mineral Trioxide Aggregate (MTA) dimana mempunyai kesuksesan 100 dalam restorasi setelah 2 tahun. Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan berulang dan penempatan tumpatan sementara sehingga mahal untuk pasien. Restorasi rigid terdiri dari inlay, onlay atau overlay, dan crown. Dalam issue dititi beratkan pada pemakaian Inlay pada kavitas dengan karies kelas 2. Inlay merupakan tumpatan rigid yang ditempatkan di kavitas diantara tonjol gigi. Inlay harus meliputi Oklusal Distal (OD), Oklusal Mesial

25

26

(OM) atau Mesio Oklusal Distal (MOD). Inlay sudah jarang digunakan untuk kavitas sederhana dan umumnya hanya digunakan untuk gigi-gigi yang berkebutuhan khusus, seperti gigi yang sudah lemah karena karies dan cenderung fraktur bila tidak dilindungi atau bila retensi sulit dibuat. Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain. Ada beberapa faktor resiko hipertensi diantaranya psikososial dan obat-obatan anti hipertensi dapat berpengaruh pada saat dilakukan perawatan oleh dokter gigi. Obat-obat hipertensi dapat mempunyai efek samping dirongga mulut. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menangani pasien hipertensi. Tindakan preventif yang mengontrol tensi pasien meliputi semua tindakan menghilangkan penyebab yang dapat meningkatkan tekanan darah pasien meliputi pemilihan anestesi, kontrol kecemasan atau stress, pemilihan waktu perawatan gigi, dan penurunan tekanan ortostatik. Penatalaksanaan perawatan gigi dan mulut pada pasien hipertensi yaitu tahap pertama, mengidentifikasi pasien dimana anamnesis riwayat hipertensi yang lalu, obat-obatan yang dikonsumsi, tanda dan gejala, tekanan darah. Tahap kedua memonitor kondisi pasien, dokter gigi harus meyakinkan bahwa pasien tetap dalam keadaan tenang dan selalu memeriksa tekanan darah pasien setiap kunjungan. Tahap selanjutnya mengontrol nyeri dilakukan dengan cara bekerja dengan lembut dan menghindari trauma. Tahap keempat mengurangi stress dan cemas, menciptakan hubungan baik antara dokter gigi dan pasien, menghindari prosedur yang lama, dan pemberian pramedikasi. Tahap terakhir menghindari interaksi obat, dengan menghindari pemakaian analgesic non streroid karena dapat mengurangi efek anti hipertensi (Asmarida, 2003). CPP-ACP merupakan singkatan dari Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate atau yang lebih dikenal dengan kompleks fosfopeptida kasein dan kalsium fosfat amorf. Konsep dari CPP-ACP sebagai agen remineralisasi pertama kali diungkapkan pada tahun 1998. Beberapa studi telah membuktikan bahwa CPP-ACP merupakan suatu bahan yang dapat menghambat aktivitas

27

kariogenik setelah dilakukan penelitian di laboratorium, pada hewan maupun manusia dalam percobaan secara in situ. Selain pada kemampuan CPP-ACP dalam membantu proses remineralisasi pada email gigi serta kemampuannya dalam mereduksi perlekatan bakteri, dalam bidang kedokteran gigi CPP-ACP juga memiliki kegunaan lain, seperti CPP-ACP dalam bentuk sedian pasta dapat memperbaiki keseimbangan mineral didalam lingkungan mulut, memberi perlindugan extra terhadap gigi, membantu menetralisir asam dari bakteri asidogenik dalam plak dan sumber asam internal dan external lain, terdapat dalam kemasan berbagai rasa dan membuat permukaan gigi lebih halus dan bersih, pasca perawatan bleaching (perawatan pemutihan gigi), pasca scalling (pembersihan karang gigi) baik secara elektrik maupun secara manual, untuk pasien abrasi (kerusakan pada bagian servikal gigi), xerostomia ( mulut kering), untuk pasien dengan kondisi hipersensitif dentin, untuk pencegahan terhadap kerusakan gigi karena asam yang dihasilkan bakteri.

28

BAB VI PENUTUP 6.1 Kesimpulan Karies yang telah meluas dapat diberikan perawatan inlay, onlay, dan mahkota jembatan. Inlay apabila lebar kavitas kurang dari 1/3 jarak, onlay apabila lebar kavitas lebih dari 1/3 jarak antar tonjol gigi dan perlindungan tonjol diperlukan, dan mahkota jaket apabila cups gigi telah rapuh. Pada pasien yang meiliki riwayat hipertensi dapat dilakukan penundaan perawatan hingga tekanan darah normal. Menghindari

menimbulkan kecemasan atau stress pasien agar tekanan darah tidak naik tiba-tiba. Dokter gigi harus mempertimbangkan aksi, interaksi, dan efek samping dari obat diberikan. hipertensi yang diberikan dengan perawatan yang

6.2 Saran Diharapkan bagi dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi dalam melakukan pemeriksaan di bidang konservasi gigi dapat menegakkan diagnosa dan melakukan pencegahan serta perawatan yang tepat.

28

29

DAFTAR PUSTAKA

Afanty, A., 2009, Pengaruh Aplikasi Pasta Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate pada White Spot Gigi Desidui (Studi Kasus), Karya Tulis Ilmiah PPDGS-1, FKG-UGM, Yogyakarta Amerongen, A. N., 1999, Ludah dan Kelenjar Ludah Arti Bagi Kesehatan Gigi (terj), Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, h. 1, 3, 6-8, 21, 31 Andrini, M., 2012, Pengaruh Aplikasi Topikal Casein Phosphopeptide Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) terhadap kadar kalsium, fosfat dan pH dalam Saliva, Kajian pada white spot, Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Anonim. 2011. Theracal LC Pulp Capping Material and Liner. www. Gigisehatbadansehat.com. 27 Maret 2014. Asmarida, Rita. 2003. Penatalaksanaan Pasien Hipertensi di Praktek Dokter Gigi. Medan: Universitas Sumatera Utara. Attin R, Thon C, Schlagenhauf U, Werner C, Wiegand A, Hannig C, dan Attin T, 2005, Recolonization of S.mutans on teeth with orthodontic appliance after antimicrobial therapy, Eur J Orthod, 27:489-493 Bargenholtz, et.al. 2010. Textbook of Endodontology. UK: Wiley Blackwell Crielaard, W., Zaura, E., Schulier, A. A., Susan, H., Roy, C. M. dan Bartj, J. F. K., 2011, Exploring the oral microbiota of children at various developmental stages of their dentition in the relation to their oral health, BMC Medical Genomics, 4:22, pp 1-13 Grossman, Louis I, Seymour Oliet, dan Carlos E Del Rio. 2012. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Edisi 11. Jakarta: EGC Karitna. 2005. Clinical Radiography Evaluation Using ZOE, Ca (OH)2. Madras: Taminadu DR. M.G.K. Medical University Kennedy, D.B. 1993. Konservasi Gigi Anak. Jakarta. EGC.

30

Kidd, E, dan Bechal Sally- Joyston, 1992, Dasar-dasar karies penyakit dan penanggulangannya, EGC, Jakarta, h. 5,8,100 Little, J.W. 2002. Falace DA dan Miller. Dental Management of the Medielly Compromised Patient. Philadelphia: Elsevier Science Sidabutar, Wiguno. 1990. Ilmu Penyakit Dlama Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Sidabutar, Raharjo Puji, Markum, Ruslijanto Hartono, Darmawan Agus. 2002.Penatalaksanaan Pasien Hipertensi pada Oprator Pompa Bensin. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan-Departemen Kesehatan. Sherman, Robert dan Harigitai, Istvan. 2001. Dental Magement of The Hypertensive Patient. London: Academic Press Tarigan, Rasinta. 1993. Tanbalan Inlay. Jakarta: EGC Walton & Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsia. Jakarta: EGC