RSU.

BAITUL HIKMAH KENDAL LABEL PASIEN

Jt. Raya Soekarno Hatta Km. 12 Gemuh Kendal-Jawa Tengah
Name SYAIFUL AMAR
Telp. (0294) 3690 666 Fax. (0294) 3690 688
TTL : 01 January 1983 (36 Tahun 08W
Email : rsbaituthikmah@gmail.com No.CM: 0003421
Website : www.rsbaituthikma'n.com Alamat KANGKUNG 4i3 KANGKUNG

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT RM. 2

1. HAK PASIEN DAN • Saya mengerti dan memahami tentang HAK PASIEN DAN KELUARGA sesuai Undang -undang
KELUARGA Kesehatan No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
• Saya telah mengetahui informasi tentang "Hak dan Tanggung Jawab Pasien" di RSU Baitul Hikmah
Kendal melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
2. PELAYANAN • Saya memahami informasi tentang pelayanan kerohanian di Rumah Sakit sesuai
KEROHANIAN aganna/kepercayaan pasien, dan cara bimbingan kerohanian sesuai fasilitas Rumah Sakit yang
ada/keinginan pasien /keluarga.
3. KEBUTUHAN • Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit member) akses bag) keluarga
PRIVASI dan handai taulan serta prang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi jika
ada permitaan khusus) ---c
• Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan jika ada
privasi khusus — ..
4. KEAAAANAN • Saya menyetujui peraturan Rumah Sakit untuk melarang keluarga dan atau handai taulan
menjenguk di luar jam besuk.
• Keluarga yang berkunjung di War jam besuk WAJIB membawa kartu identitas pengunjung yang
telah ditetapkan Rumah Sakit demi keselamatan dan kesembuhan pasien.
5. PEMELIHARAAN • Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh pasien
FASILITAS RS. maka menjadi tanggung jawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilita/alat medis.
6. PERSETUJUAN • Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
PELAYANAN mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
KESEHATAN untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada
electrocardiograms, x-ray, tes darah terapi fisik, dan pemberian obat dan / atau tindakan medis
serta penyuntikan dan prosedur invasif lainnya, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat kesehatan (kecualu yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis)
• Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu past) dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun
yang ditakukan kepada saya
7. PELEPASAN • Memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
INFORMASI tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawtan medis, Rumah Sakit akan menjamin
kerahasiaannya.
• Member) wewenang Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya
bila diperlukan untuk memproses Maim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS,
asuransi kesehatan lainya, Jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya
• Memberikan/tidak memberikan (coret salah satu) wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang data informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya
yaitu : , ,
2. ei V tq / 3. krYlettrUirl
8. BARANG BERHARGA • Saya telah memahami bahwa RS tidak bert nggung jawab atas semua kehilangan barang - barang
MILIK PRIBADI milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang - barang berharga yang saya
miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone
atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang - barang
tersebut kepada rumah sakit.
• Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gig)
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthtic, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.
9. HASIL PELAYANAN • Saya menyadari bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada
jaminan atas hasil pengobatan atau tindakan yang akan diberikan. Saya akan mengikuti
pengobatan medis sesuai prognosis Dokter sesuai dengan standar kedokteran, dan saya berharap
semoga diberikan yang terbaik oleh Tuhan YME.
• Saya setuju untuk mengijinkan medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan/pelatihan, kecuali diminta sebaliknya, untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian dani pendidikan mereka
10. TANGGUNGJAWAB • Saya mengijinkan Rumah Sakit untuk menagih pembayaran saya (termasuk kepada Asuransi atau
PEMBAYARAN penjamin lain) untuk seluruh pelayanan medis, teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya mengijinkan
Rumah Sakit untuk memberikan informasi dart rekam medis yang diperlukan untuk kepentingan
pembayaran. Jika Asuransi atau penjamin tidak menanggung sebagian atau keseluruhan tagihan,
saya pribadi akan bertanggung jawab untuk biaya yang tidak ditanggung. Saya mengerti bahwa
setiap pertanggungan kesehatan terhadap saya harus sesuai dengan polls Asuransi atau benefit
yang saya miliki. Jika saya tidak diasuransikan maka saya setuju untuk bertangOng jawab secara
penuh atas pembiayaan yang timbul dani pelayanan kesehatan yang saya terima. /
Dengan in) menyatakan bahwa saya telah menerangkan hat-hal diatas secara benar dan jelas, , p iugas
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
T el )
TaTla Tangan Fr Nama Terang

Dengan in) menyatakan bahwa saya telah memahami dan mengerti hal-hat diatas secara benar Pasien el arga
dan jelas.
t
*) Jika pasien < 18 tahun yang bertanda tangan keluarga ( f.„, .....
Tanda Tangan Et Nama Terang