PENGISIAN ODONTOGRAM

No. Dokumen : SOP/UKP/BPG/NO.30

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 09 Oktober 2020
Halaman : 1 dari 4
Puskesmas Kecamatan Dr. Diah Anggraini, MM
TTD Kepala Puskesmas :
Kelapa Gading NIP. 198104012008042001

1. Pengertian Odontogram adalah suatu gambar peta mengenai keadaan gigi

dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
Rekam Medis Kedokteran Gigi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk membantu
dokter gigi dan perawat gigi dalam penulisan rekam medis pasien
gigi dan mengetahui jejak/riwayat pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Nomor 67 Tahun
2020 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Kelapa Gading
4. Referensi 1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No HK.02.02/MENKES/62.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Tahun 2015.
2. Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi. Kemenkes RI. Tahun
2015
5. Prosedur atau 1. Persiapan alat dan bahan
langkah-langkah a. Komputer
b. Form Odontogram
c. ATK
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah – langkah
a. Petugas melakukan pemeriksaan seluruh keadaan gigi dan
mulut pasien dan dicatat pada saat kunjungan pertama atau
kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran
keadaan gigi dan mulut secara keseluruhan
 b. Selama perawatan belum selesai tidak perlu dilakukan
perbaikan odontogram
c. Setelah perawatan selesai dilakukan koreksi pada gambar
odontogram yang ada dan diberikan paraf serta tanggal
perubahan
d. Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak dapat dibuat
odontogram baru, odontogram lama tetap dilampirkan
6. Diagram Alir
Pemeriksaan Perbaikan
keadaan gigi geligi odontogram jika gigi
& rongga mulut telah dilakukan
perawatan

Odontogram baru
jika banyak koreksi

7. Unit Terkait Loket

8. Dokumen Terkait Rekam Medis ENA Primer
9. Riwayat Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
Dokumen 1. Format SOP Perubahan 09 Oktober 2020
format
penghapusan
kata BLUD,
perubahan
kebijakan, tata
cara penulisan
referensi
2. Kebijakan Surat Keputusan 09 Oktober 2020
Kepala BLUD
Puskesmas
Kecamatan
Kelapa Gading
Nomor 25 Tahun
2018 mengenai
 Kebijakan
Pelayanan Klinis
BLUD
Puskesmas
Kecamatan
Kelapa Gading
diubah menjadi
SK Kepala
Puskesmas
Kecamatan
Kelapa Gading
Nomor 67 Tahun
2020 Tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
Pusat Kesehatan
Masyarakat
Kecamatan
Kelapa Gading
3. Diagram alir Penambahan 09 Oktober 2020
diagram alir
 DAFTAR TILIK
PENGISIAN ODONTOGRAM

N
O URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET
Apakah petugas melakukan pemeriksaan
seluruh keadaan gigi dan mulut pasien
1. kemudian dicatat pada saat kunjungan
pertama?

Apakah petugas melakukan koreksi pada

gambar odontogram yang ada dan memberikan
2. paraf serta tanggal perubahan setelah
perawatan selesai?

Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak apakah

3. petugas membuat odontogram baru dan tetap

melampirkan odontogram lama?

Diperiksa tanggal : Mengetahui

Auditor Auditee