Perihal :Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Alamat Praktik :
No. Hp :
Alamat Email :
Kode Pos :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP + NPWP 1 lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

....................,.............................
Pemohon,

materai

................................
Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM &PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Alamat Praktik :
No. Hp :
Alamat Email :
Kode Pos :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP + NPWP 1 lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

....................,.............................
Pemohon,

materai

................................
Perihal :Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang Tegal
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Alamat Praktik /Kerja :
No. Hp :
Alamat Email :
Kode Pos :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP + NPWP 1 lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai temapat praktek 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

....................,.............................
Pemohon,

materai

................................