Formulir Pengamatan Faktor Risiko Lingkungan

Provinsi :....................
Kab/Kota :....................
Kecamatan :....................
Puskesmas :....................
Desa :....................
Dusun/Kampung :....................
Waktu Pelaksanaan :....................

1. Periksalah tempat-tempat yang berpotensi sebagai temapat perindukan nyamuk!

Hasil Survei Larva/Jentik

Karakteristi Luas Anopheles
Tipe Tempat Titik
No k Tempat Tempat
Perindukan Koordinat ∑
Perindukan Perindukan ∑ Cidukan ∑ Larva
Kepadatan

           

           

           

           

Keterangan:
1. Tipe tempat perindukan : sawah, lagoon, parit dsb
2. Karakteristik tempat perindukan :
 Fisik : Pencahayaan, aliran air, kedalaman
 Kimia : Kadar garam (salinitas), PH
 Biologi : Adanya tanaman atau hewan