PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANASARI
Alamat : Jl. Raya Desa Danasari Kecamatan Bojong
Kabupaten Tegal Kode Pos 52465

KERANGKA ACUAN UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK (ASUPAN)

PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM

A. Pendahuluan
Puskesmas merupakan pusat kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta
masyarakat disamping pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Puskesmas mempunyai wewenang dan
tanggungjawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya.
Kegiatan – kegiatan dalam setiap program Puskesmas disusun oleh Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab UKM tidak hanya mengacu pedoman atau acuan yang
sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten tapi juga perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat
(sasaran program) serta asupan (umpan balik) dari masyarakat (sasaran program).
Umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) dapat di identifikasi
melalui kotak saran, langsung dari masyarakat maupun temu muka dengan kelompok
masyarakat . Umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) diperlukan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat (sasaran program).

B. Latar Belakang
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap pelaksanaan kegiatan UKM. Umpan
balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) diperlukan untuk memperoleh masukan
dari masyarakat (sasaran program) dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dalam pelaksanaan kegiatan – kegiatan program perlu mempertimbangkan asupan
(umpan balik) dari masyarakat untuk mengetahui jika ada perubahan atau ketidaksesuaian
kebutuhan dan harapan sasaran agar segera dilakukan perbaikan – perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan – kegiatan UKM Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas
dapat tercapai tepat sasaran.

C. Tujuan Umum dan Khusus

1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap
kegiatan UKM Puskesmas.
1/4
 2. Tujuan Khusus
a. Memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap UKM
Puskesmas
b. Mengidentifikasi umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap
UKM Puskesmas
c. Menganalisis hasil umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap
UKM Puskesmas
d. Melakukan pembahasan hasil analisis umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran
program) terhadap UKM Puskesmas
e. Menyusun rencana tindak lanjut hasil pembahasan umpan balik (asupan) dari
masyarakat (sasaran program) terhadap UKM Puskesmas
f. Menyusun tindak lanjut (bukti perbaikan) dari hasil pembahasan umpan balik
(asupan) dari masyarakat (sasaran program) terhadap UKM Puskesmas

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Umpan balik (asupan) dari masyarakat melalui temu muka dengan kelompok masyarakat
a. Penanggungjawab UKM membuat instrumen untuk memperoleh umpan balik
b. Admen mempersiapkan acara pertemuan dengan masyarakat
c. Petugas memberikan informasi tentang kegiatan – kegiatan UKM Puskesmas
d. Petugas membagikan instrumen untuk memperoleh umpan balik
e. Peserta memberikan umpan balik (asupan) melalui instrumen umpan balik
f. Petugas menginventarisir hasil umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran
program)
g. Petugas menganalisis umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran program)
h. Petugas membahas hasil analisis umpan balik (asupan) dari masyarakat (sasaran
program) di pertemuan UKM untuk menentukan rencana tindak lanjut perbaikan
i. Penanggungjawab UKM melaporkan rencana tindak lanjut kepada Kepala
Puskesmas
j. Petugas melaksanakan tindak lanjut perbaikan
k. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

2. Umpan balik (asupan) dari masyarakat melalui kotak saran

a. Penanggungjawab Admen membuka kotak saran setiap 1 bulan sekali
b. Penangggungjawab Admen merekap isi kotak saran dari masyarakat kedalam buku
identifikasi keluhan dan harapan pelanggan
c. Penanggungjawab Admen memilah – milah isi kotak saran sesua dengan kelompok
kerja
d. Penanggungjawab UKM menerima rekapan kotak saran dan dimasukkan kedalam
rekapan buku identifikasi keluhan dan harapan Program Puskesmas

2/4
 e. Penanggungjawab UKM menandatangani tanda teria penyerahan rekap hasil asupan
dari Penanggungjawab Admen
f. Penanggungjawab UKM dan anggota UKM melakukan pembahasan hasil rekapan
saran, keluhan (asupan) dari masyarakat
g. Penanggungjawab UKM dan anggota UKM menyusun rencana tindak lanjut hasil
pembahasan
h. Pelaksana program melaksanakan tindak lanjut sesuai dengan arahan
penanggungjawab UKM
i. Penanggungjawab UKM melaporkan hasil pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
j. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

3. Umpan balik (asupan) langsung dari masyarakat (sasaran program)

a. Penanggungjawab UKM dan anggota UKM menerima asupan dari masyarakat
(sasaran program) melalui sms, telpepon dan tatap muka
b. Pelaksana UKM mencatat asupan dari masyarakat (sasaran program) kedalam buku
identifikasi keluhan dan harapan Program Puskesmas
c. Pelaksana UKM menginformasikan asupan dari masyarakat kepada
Penanggungjawab UKM
d. Pelaksana program menandatangi serah terima informasi asupan dari masyarakat
e. Penanggungjawab program menyerahkan rekapan asupan dari masyarakat kepada
koordinator proggram
f. Koordinator program menandatangani serah terima rekapan asupan dari masyarakat
g. Penanggungjawab UKM dan seluruh anggota UKM membahas hasil rekapan asupan
masyarakat
h. Penanggungjawab UKM dan seluruh anggota UKM menyusun rencana tindak lanjut
perbaikan
i. Pelaksana program melaksanakan tindak lanjut perbaikan
j. Penanggungjawab UKM melaporkan hasil pembahasan dan rencana tindak lanjut
k. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Temu muka dengan kelompok masyarakat
2. Kotak saran
3. Secara langsung (sms, telepon dan tatap muka)

F. Sasaran ( Harus SMART = Spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, Relevan, target waktu)
Sasaran dari kegiatan ini adalah seluruh masyarakat wilayah Puskesmas Danasari
yang menjadi sasaran program

3/4
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal metode Pengumpulan data Pembahasan oleh Tindak lanjut

asupan (umpan Tim UKM
balik)
Temu muka dengan Setiap bulan Setiap bulan Setiap bulan
kelompok
masyarakat
Kotak saran Setiap bulan Setiap bulan Setiap bulan
Secara langsung Setiap bulan Setiap bulan Setiap bulan
(sms, telepon dan
tatap muka)

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dan pelaporan dilakukan setiap bulan apakah pelaksanan kegiatan
dilaksanakan sesuai jadwal

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan : asupan (umpan balik) dicatat dalam buku keluhan dan harapan
masyarakat UKM
2. Pelaporan : Dilakukan oleh tim UKM 1 bulan sekali kepada Kepala Puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan sebulan sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Danasari, Desember 2018

Kepala Puskesmas UPTD Danasari Penanggungjawab UKM

R. Siti Iva Rifda Ch, S.ST Edining Eko Puji K, ST.Keb

NIP. 19690320 198903 2 006 NIP. 19861201 201101 2 012

4/4